투명성 진단도 어려운 약가협상…내부 '좌충우돌'

• 내적 일관성 확보 필요…약가심의위는 2차적 대안

2012년 건강보험공단 국정감사에서 의약품 분야 이슈로 제기된 주제 중 하나는 약가협상 투명성 강화방안이었다.

당시 보건시민단체들이 먼저 제기했고 야당 측 국회의원들이 앞다퉈 내높은 주장은 가입자들이 참여하는 내부 위원회 설치 필요성이었는 데, 김종대 이사장은 검토해보겠다고 답했다.

그렇게해서 진행된 연구용역이 '약가협상 투명성 강화방안 연구'(책임연구자 김진현 교수)였다. 이 연구보고서는 지난해 8월 건보공단에 제출됐는 데 비공개로 묶여 외부로 나오지는 않았다. 데일리팜이 늦게라도 보고서 내용을 공개하는 이유다.

연구진은 이 보고서에서 "현행 약가협상제도의 틀을 유지하되 건보공단 내부지침을 개선하는 방안을 우선적으로 제안한다. 2차적 대안으로 위원회 설치방안도 검토할만하다"고 했다. 흥미로운 대목은 연구진이 밝힌 이 연구의 한계점이다.

우선 연구보고서 내용을 보자.

◆약가협상 현황과 인프라=2007년 8월부터 2012년까지 총 500건(697품목)이 접수됐다. 유형별로는 신규 신약 및 신약 35.8%, 사용량-약가연동 48%, 조정신청 16.2% 등으로 분포했다.

신규신약은 이미 동일성분이 등재돼 있어서 상대적으로 협상가격이 낮아진 반면, 신약은 상대적으로 인하폭이 적었다. 급평위 통과가격 대비 전체 협상합의가격은 86.7% 수준이었다.

연구진행 당시 약가협상을 검토하고 수행하는 건보공단 인적 인프라는 15명이었다. 실무검토자의 평균 근무경력은 17.3개월, 3급 약사의 경우 모두 제약사 근무경력이 있었고 건보공단에서는 평균 19.6개월 근무한 것으로 조사됐다.

연구진은 "실무자의 경우 약가협상 전문성과 일관성을 담보하기에는 경력이 짧은 것으로 평가된다"고 했다.

약가협상 절차에 대해서는 비교적 투명하고 구체적이라고 평가했다.

연구진은 "건보공단은 내적 일관성을 위해 최근 전략안검토위원회와 내부평가보고회를 운영하고 있다"면서 "두 기전이 내적 일관성에 긍정적 영향을 미치고 있는 것으로 보인다"고 했다. 다만 "평가가 이뤄져야 한다"고도 했다.

◆투명성 진단과 평가결과=연구진은 투명성 진단을 위해 설문과 면접조사를 시행했는 데 전반적인 평가결과는 양호하다는 응답이 많았다고 했다.

그러나 실제 현황과 비교하면 '적절하지 않다'는 응답이 많아 응답의 신뢰도는 다소 낮게 평가된다고 분석했다.

가령 건보공단 약가협상 경험자를 대상으로 실시한 설문조사에서 내적 일관성을 가장 저해하는 요인으로 담당자 간의 (질적) 차이가 1순위로 지적됐다.

또 약가협상 투명성 강화방안으로는 내적 일관성을 위한 세부기준을 마련하고, 가격설정의 근거와 객관적 평가체계가 필요하다고 제안되기도 했다.

연구진이 설문을 통한 투명성 진단에 한계가 있었다고 밝힌 이유도 여기에 있다.

구체적으로 ▲건보공단 직원의 근무기간이 평균적으로 짧아 협상제도에 대해 포괄적으로 이해하는 부분이 다소 떨어지는 점 ▲일반 행정직과 약무직 간 약가협상을 바라보는 시각차와 연결된 질문에 대한 일관된 응답 부족 ▲동일한 사안에 대한 직급 간 변이가 큰 점 등을 한계점으로 뽑았다.

제약사와 환자단체도 건보공단과 이해가 상충하는 측면이 많아 같은 현상에 대해 정반대로 응답하는 경향이 있었다며 해석에 주의가 필요하다고도 했다.

연구진은 이와 함께 별도 위원회 설치는 장점보다 단점이 많아 현실적으로 한계가 있는 것으로 판단된다면서 만약 위원회를 설치한다면 수가협상 시 재정운영위와 같이 사전에 협상가격범위를 평가해주는 기능이 필요하다고 했다.

그러면서 위원회 구성은 가입자대표로 구성하는 게 바람직하다고 덧붙였다.

◆개선방안=연구진은 7가지 과제를 제시했다. 먼저 가격설정을 위한 세부검토기준을 마련해야 한다고 했다. 이를 위해 협상참고가격 산출기준과 전략안 가격범위설정 기준을 제시하고, 최종가격범위 내에서 이뤄지는 가격결정에 대해 사후평가나 동료심사 및 환류체계를 거치도록 개선할 필요가 있다고 제안했다.

또 이해상충과 책임성 강화를 위해 지침을 구체적으로 개정해 공개하고, 협상이 잘못된 경우 반드시 수정할 수 있는 절차를 마련해야 한다는 제안도 내놨다.

이와 함께 내적 일관성을 추구하기 위해서는 담당자 간 관점 차이나 약제의 특성, 검토범위 및 내용의 차이 외에도 재신청과 같이 협상시점에 따라 내부 결정이 달라지는 점을 보완할 필요가 있다고 지적했다.

연구진은 또 가입자 입장을 반영하기 위해 가입자 참여가 요구되며, 결과의 투명성 강화를 위한 정보공개 확대, 사후평가체계 도입 등도 검토돼야 한다고 제안했다.

아울러 별도 위원회 신설에 대해서는 시범운영(2년)을 대안으로 내놨다.

위원회는 의사결정의 투명성과 일관성, 합리성, 외부평가 가능성을 높일 수 있지만, 다른 한편 책임소재 불분명, 충분한 약제내용 파악 불가, 로비 취약성 등의 문제점이 생길 수 있기 때문에 한시적으로 운영해 본 뒤 필요성을 검토해야 한다는 제안이었다.