"급평위 약가심의 부적절…공단 관련부서 신설해야"

• 약제 업무 심평원 치중…'재정+사회적 가치' 반영 개편 제안

고가의 신약을 적절하게 보험급여권에 진입시키고 사후관리를 강화하기 위해 건보공단에 의약품보험급여실을 신설하고 의약품재정위원회를 만들어 약제 급여결정에 보험자가 더 큰 영향력을 발휘해야 한다는 연구 결과가 나왔다.

약제급여평가위원회 등 약제 보험급여와 관련한 역할들이 건보재정에 일차적 책임이 없는 심평원에 부적절하게 치중돼 있다는 진단도 함께 제기됐다.

이는 우리나라 약가 사전-사후관리를 둘러싼 약가제도를 진단하기 위해 건보공단이 외부 의뢰한 '약가협상 및 약품비 관리제도 발전방향(책임연구자 최상은)' 연구에서 나타난 결과다.

10일 보고서에 따르면 우리나라 약가와 약품비제도 상 건보공단과 심평원에 이원화 돼 흩어져 제대로 관리기전이 발휘되지 못하고 있다.

먼저 연구진은 약가관리 부문의 경우 심평원이 급여적정성평가 시 급여기준을 허가 사용범위보다 임의로 확대 또는 축소시켜 적정성 없는 약제를 인정하는 문제를 제기했다.

사용범위 확대의 경우도 약가인하 절차를 명확히 하지 않아 가격이 인하되지 못하는 경우가 목격되고 있다는 지적이다.

약가인사 시행을 부당하게 유예시키거나 고가 약제를 기준에 따라 저가로 분류, 각종 약가인하에서 제외시키는 경우도 문제로 짚었다.

건보공단도 신약 협상에서 문제가 발견됐다.

감사원에 따르면 공단이 약가협상 지침을 무시하고 제약사에 유리한 요소만 고려해 참고가를 올려 협상해 높은 약가를 인정하기도 한다는 것이다.

약 사용관리의 부문에서는 약국 불법 대체청구 관리 미흡과 제한·금기 약제 처방·조제행위가 삭감이 되지 않아 오남용이 방치되는 사례 등도 문제로 꼽혔다.

의약품 유통과 관련해서는 리베이트 단속에만 열중해 행정처분 기관에 그 결과를 통보하지 않아 대다수 제재조치가 누락돼 불법 근절효과가 미미하다는 지적도 이어졌다. 행정처분 대상을 임의로 축소하는 사례도 문제시 됐다.

연구진은 의약품 급여관리제도에서도 문제점을 발견했다.

현행 약가협상제도는 건보공단이 보험약가를 결정한다기 보다 제약사와의 협상에 있어 건보공단이 지불 가능한 가격을 협상하는 절차라 볼 수 있는데, 급평위에서 공단의 의사가 제대로 반영되지 못하는 등 가격설정에 영향력을 발휘하지 못하고 있는 부분이 맹점으로 지적됐다.

사전적 단계에서의 보험급여 결정, 공단의 약가협상과 관련한 핵심 업무와 약가재평가, 실거래가조사 등의 업무를 보험재정에 일차적 책임이 없는 심평원이 수행하고 있어 법 규정대로 각 기관에 배분, 즉 이관돼야 한다는 것이다.

신약 등 의약품 보험급여 등재를 심의하는 급평위 수행 임무도 부적절하다는 지적이다.

약가관리 수행에 뚜렷한 근거 없이 심평원이 공단과 업무를 나누고 있는데, 특히 급평위의 경우 기본적인 역할이나 구성원 성격으로 보아 약가결정 심의 단위로는 부적절하다는 평가다. 게다가 급평위에서 공단의 영향력도 미미해 이를 강화시킬 필요가 있다는 지적이다.

연구진은 약가협상에 있어서도 공단이 주력하는 재정에 치우치지 말고 새로운 시각과 틀로 개선해야 한다고 제언했다.

보험자는 가입자인 전국민의 대리인 지위에 있기 때문에 단순한 사인으로 협상을 진행할 것이 아니라, 더욱 공적인 요소와 객관적인 고려가 필요하다.

단순 '공격자'가 아닌 '판단자' 위치에서도 협상하는 전문성이 필요하다는 것이다.

연구진은 총체적인 약가제도와 관리를 강화하기 위해 공단 산하에 '의약품보험급여실'을 신설하고 '의약품 재정위원회'를 별도로 둬 실무지원을 하는 보다 적극적인 제도 수행이 필요하다고 제언했다.

아울러 공단이 적극적인 사회마케팅을 통해 시장분석과 협상, 약품비 관리를 위한 정보·분석을 지원해 보험자 본연의 역할을 다해야 한다고 강조했다.