"예상사용량 미달 반복되면 2년 차에 재산정 필요"

• 재정영향한계도 사전 설정...자료공개 범위 확대도

예상사용량은 사용량-약가연동제 운영에 핵심요소가 된다. 특히 제약사 입장에서는 약가인하를 회피하기 위해 과대 추계 유인이 생기기 마련이다.

실제 협상 뒤 1차년도 실적을 보면 실제사용량이 예상사용량에 미달되는 품목이 70%에 달하는 것으로 분석됐다. 예상사용량을 30% 이상 초과해야 약가인하 대상이 되니까 적어도 10개 중 7개 이상은 등재 후 1년 뒤에는 협상대상도 되지 않는다는 얘기다.

그만큼 보험자 입장에서는 사용량-약가연동제도의 실효성을 확보하기 위해서는 예상사용량을 적정하게 설정하는 게 중요하다.

건강보험공단은 지난해 이 문제를 해결하기 위해 연구용역을 진행했다. '약가결정에서의 예상사용량 예측도 제고방안'(연구책임자 이의경 교수)이 그것이다.

연구진은 이 보고서에서 예상사용량 예측도 제고를 위한 5가지 제도개선 방안을 제시했다. 이중에는 지난해 사용량-약가연동제도 개편과정에서 반영된 내용도 포함돼 있다.

◆성분별 예상사용량 설정=연구진은 예상사용량의 예측도를 높이기 위해서는 품목보다는 성분별로 산정하는 게 더 바람직하다고 제안했다. 그렇게 해야 함량별 사용량 분포예측 불확실성을 감소시킬 수 있다는 설명이었다.

가령 동일성분인 A약제의 4mg품목은 2년차에 예상사용량 대비 79% 증가해 약가인하대상이 됐지만, 2mg은 실제사용량이 예상사용량보다 더 적어서 가격이 조정되지 않았다.

연구진은 "만약 성분단위로 예상사용량을 적용했다면 4mg품목 뿐 아니라 2mg도 약가인하 대상이 될 수 있었을 것"이라며 "대부분은 주요 함량이 명확하지만 경우에 따라서는 예측과 실제 사용에 차이가 발생할 수도 있다"고 했다. 이 제안은 이른바 '동일제품군'이라는 용어로 지난해 12월 사용량-약가연동제 개편안에 반영됐다.

◆예상사용량 재설정=연구진은 협상 초기에 정한 예상사용량과 비교해 실제사용량이 지속적으로 미달된 품목은 예상사용량을 재설정할 필요가 있다고 제안했다.

실제 연구진이 분석한 결과 1차 년도에 예상사용량에 미달되는 품목은 약 70%에 달하고, 2년 차가 돼서야 미달품목 수가 50% 수준까지 내려간다.

특히 2년 차에 예상사용량 수준에 도달하지 못하는 약제는 그 이후에도 예상사용량을 밑돈다고 연구진은 설명했다.

제약사가 예상사용량 초과에 따른 사후약가 인하를 회피하기 위해 협상단계에서 과대추계 유인을 가지고 있기 때문이라는 진단도 내놨다.

연구진은 "분석결과를 바탕으로 협상 2년차에 예상사용량을 재산정해 사후관리 기전으로 활용하고, 나아가 다른 신약 협상 때도 참고자료로 이용할 필요가 있다"고 밝혔다.

◆제약사 연차보고서 제출=예상사용량의 예측도를 높이기 위해서는 시장에 대한 다양한 정보를 파악해야 하는 데 보험자는 정보가 부족한 게 사실이다.

연구진은 따라서 그동안의 협상경험을 약효군별, 제약회사 특성별로 세분화 해 데이터화 할 필요가 있다고 제안했다.

또 시장정보를 파악하기 위한 방안으로 협상신약에 대해 예상사용량과 실제사용량의 '갭'을 중심으로 제약사가 연차보고서를 제출하도록 하는 방안을 제시하기도 했다.

이 보고서에는 예상사용량에 비해 과도하게 사용된 이유나 훨씬 못 미친 이유를 포함하도록 할 필요가 있다는 설명도 덧붙였다.

◆재정영향한계 사전 설정=연구진은 보험자가 감당할 수 있는 재정부담 정도를 협상 초기 단계에서 논의해 품목별로 총액관리의 기본틀을 구체적으로 마련하는 게 바람직하다고 제안했다.

이에 앞서 예상사용량 산정에 검토됐던 약가, 신약 등의 시장점유율, 대체율, 시장확장 효과 등과 미충족 수요까지 고려할 필요가 있다고 덧붙였다. 단 재정한계 초과분이 불합리한 사용이 아닌 경우 소명할 수 있는 기회가 제공돼야 한다고도 했다.

연구진은 또 사용량 증가의 완충범위는 30% 이내로 정하는 게 타당하다고 밝혔다.

◆정보의 비대칭성 완화=연구진은 제약사가 제출한 예상사용량과 추후 협상을 통해 합의된 예상사용량 간에는 상당한 차이가 있는 데, 정보의 비대칭성에서 발생한 결과라고 했다.

따라서 보험자와 제약사 간 예상사용량 예측의 '갭'을 줄일 수 있도록 추가적인 근거창출 노력과 정보 공유 및 공개 인프라 구축이 필요하다고 제안했다.

구체적으로는 세부 약효군별 약품비, 사용량, 가중평균가 추이, WHO ATC 분류 2단계 및 3단계에 따른 약품비, 사용량, 사용량 추이 등에 대한 자료가 공개되면 예상사용량 예측에 많은 도움이 될 것이라고 연구진은 설명했다.