"수가협상 구체 지침 미비…선심의·의결후 계약 필요"

• 신현웅 박사, 목표관리제·유형 세분화 등 활용 제언

[건보공단 2016년도 유형별 환산지수 연구 결과]

유형별 환산지수 가격 협상을 벌일 때 보험자-공급자 양 자간 구체적 행위 지침이나 법령이 제대로 갖춰지지 않아 협상에 논란이 해마다 불거지고 있다는 진단이 나왔다.

이럴 바에 차라리 선심의·의결을 거쳐 계약을 하는 개선이 필요하다는 제언이다.

또 행위량을 통제하지 못하는 상황에서 보험자와 공급자 모두 재정상황을 공통적으로 인지할 수 있도로 목표관리제와 인센티브가 전제된 부대합의를 활용할 필요가 있다는 제언도 있었다.

건보공단은 이 같은 내용의 '2016년도 유형별 환산지수 연구(책임연구자 신현웅)' 결과를 최근 공개했다.

◆유형별 환산지수 산출결과= 이 연구는 지난 5월 유형별 수가협상 당시 환산지수 도출부문만 별도로 공단에 중간보고돼 협상 순위를 결정하는 데 참고됐다. 따라서 병원급 유형을 별도로 한 나머지 순위는 연구 결과와 실제 환산지수 계약이 일치했다.

5월 당시 공단과 의약단체는 내년도 수가 인상률을 조산원 3.2%, 약국 3%, 의원 2.9%, 보건기관 2.5%, 한방 2.2%, 치과 1.9%, 병원 1.4%에 각각 계약했다. 치과와 병원은 협상 결렬로 인해 건강보험정책심의위원회에서 의결 형식으로 정해졌었다.

공단의 유형별 환산지수 산출에는 크게 원가분석 모형과 경영수지 분석 모형, 지수모형, SGR 모형, 중장기 개선 모형 등이 종합적으로 판단된다.

통상 수가협상 중반까지 가장 강력하게 거론되는 수치상 근거는 지수모형과 SRG 모형이다. 대개 전전년도와 전년도 건강보험·의료급여 총진료비 실적을 토대로 계상된다.

이번 연구 결과 지수모형의 경우 2013년 행위료 비율(69.5%)에 비해 2014년이 전반적으로 약간 상승한 것으로 나타났다.

전체 의료기관의 총진료비 증가율은 6.8%로, 작년 5.75%보다 증가율이 더 높았고, 유형별로는 치과가 24.6%로 가장 높았고, 한방은 7.5%로 그 뒤를 이어 이 두 유형이 전체 진료비 증가에 크게 기여한 것으로 나타났다. 지난 5월 협상 당시 치과 유형이 고전을 거듭했던 결정적 이유이기도 하다. 반면 약국은 5.2%, 의원은 6%로 수익증가율이 다른 의료기관에 비해 낮았다. 그만큼 협상에서 다른 유형에 비해 수월하게 보험자를 설득할 수 있었던 셈이다.

전체 행위료 수익증가율은 6.3%이었다. 이 중 치과가 12.2%, 병원급이 6.8%로 이 두 유형의 증가율이 높게 나타난 반면, 약국과 의원급이 각각 4.6%와 4.9%를 기록해 가장 낮은 증가율을 보였다. 행위료 수입 증가율 기준으로는 전체 의료기관에 대해 & 8211;4.77~-3.67%의 범위로 분석됐다.

SGR모형 산출결과 전년대비 GDP 증가율을 반영한 경우 인건비 종류에 따라 전체 유형에 대한 환산 지수 조정률이 & 8211;0.66~0.5% 수준으로 나타났다. 요양기관 유형별로는 약국, 의원, 한방, 치과, 병원 순으로 나타났다.

◆급여비 계약제 평가 및 개선방안 = 연구진은 가입자와 공급자, 외부 시각을 종합해 현 수가계약에 대한 문제점을 진단했다.

먼저 일관된 환산지수 산정방식이 필요하고 진료비 통제기전으로서의 역할이 미비하고, 계약 당사자가 모호하다는 점이 문제점으로 꼽했다.

이 중 계약 당사자는 보험자 대표인 건보공단 이사장과 의료계 대표인데, 양 자 모두 계약 '당사자'로서의 실질적 역량을 발휘할수 없는 구조적 한계를 지닌다는 점이 한계다.

이어 거버넌스 구조상 수가가 결정되더라도 책임소재가 불분명하고, 사후 모니터링 시스템이 부재하다는 점도 문제점으로 지적됐다. 그 외에도 건정심 구성상 가입자-의약계 대표의 협의 구조가 취약해 갈등과 논란이 상존할 수 밖에 없다는 점도 꼽혔다.

연구팀은 이를 근거로 공급자-보험자 양 측이 합의하고 신뢰할 수 있는 객관적·과학적·체계적인 자료에 근거한 수가 수준 결정이 필요하고 환산지수 산출과 구체적 협상방식의 사전합의를 통해 수가협상 수용성 제고하는 방안을 제안했다.

이 중 환산지수 산출의 경우 구체적·명시적 산정방식과 협상지침이 필요한데, 협상·재협상 방법이나 절차, 범위 등 세부사항을 사전적으로 마련해 계약주체 간 수가협상 수용성을 높이는 게 목적이다.

현재 환산지수 산출과 구체적 협상방식에 대한 구체적이고 명확한 법령·지침이 부재하다는 점도 항상 협상 후 논란을 부채질 한다.

연구진은 이와 관련해 건보공단이 약사협상에서 적용하는 지침이나 기획재정부의 공공요금 산정규정 등을 참고할 수 있을 것이라고 밝혔다.

실제로 약가협상지침만 보더라도 협상 대상과 절차, 협상의 대리인 등, 협상 내용 등 협상 시 고려사항과 협상 참고가격, 요양급여비용 예상 청구금액, 부속 합의, 의견 수렴등에 관한 세부내용이 규정돼 있지만 수가협상은 그렇지 못하다.

이와 함께 연구진은 합리적 보상을 위해 계약 대상 요양기관의 유형 세분화 방안 검토가 필요한 시점이라고 제언했다. 특히 병원급의 경우 진료비 수입과 비용구조 차이가 심하다는 점에서 고려할 필요가 있다는 제언이다.

아울러 실질적 계약 절차상 '선심의·의결 후, 계약체결'을 지키기 위한 실질적 방안을 모색해야 한다는 것이 연구진의 생각이다.

그 방안으로는 계약 기한(5월 31일) 전 특정 시점까지 의약계 대표자들이 사전적으로 계약 조건에 합의하도록 해 협상 만료 이전까지 재정위원회 심의·의결 절차를 마치는 방안과 재정운영위원회 소위원회의 의결만으로 전체 재정위 의결과 동일한 법적 효력이 발생하도록 하는 방안, 재정위 전원이 계약 마감일 전날 대기 후 재정위 전체 위원 전체회의로 계약 체결을 의결하는 방안을 들었다.

연구진은 이 외에도 최근까지 수가협상 주요 쟁점으로 거론돼 온 거시적 측면의 목표관리제 기전 도입과 협상기반 확대(부대합의)를 위한 계약 당사자별 인센티브 기전 활용도 제안했다.