내년 진료비 과다징수·이중청구 의심기관 기획조사

• 복지부, 대상항목 사전예고...의료급여는 장기입원·혈액투석

정부가 내년도 상·하반기 기획현지조사 대상항목을 사전예고했다. 이번엔 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관과 진료비 이중청구 의심기관이다.

의료급여는 장기입원 청구기관과 혈액투석 다빈도 청구기관이 타깃이 됐다.

보건복지부(장관 정진엽)는 이 같은 내용의 '2016년 건강보험·의료급여 기획현지조사' 항목을 28일 공개했다.

기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시된다. 조사의 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계 등 민간전문가가 참여한 '기획조사항목 선정협의회'의 심의를 거쳐 최종 선정됐다.

항목별 조사 대상기관과 시기를 보면, 먼저 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관의 경우 내년 상반기 중 종합병원과 병원급 20여 개소를 대상으로 실시한다. 또 진료비 이중청구 의심기관에 대해서는 병·의원급 20여 개소를 대상으로 내년 하반기 중 조사에 나선다.

의료급여는 장기입원 청구기관의 경우 병·의원급 20여 개소를 대상으로 내년 상반기, 혈액투석 다빈도 청구기관은 병·의원급 30여 개소를 대상으로 하반기에 각각 현지조사를 실시한다.

복지부는 기획현지조사 항목 선정배경도 설명했다.

우선 본인부담금 과다징수 의심기관의 경우 2010년과 2012년 상급종합병원, 2013년과 2014년 종합병원·병원·의원을 대상으로 기획현지조사를 실시했지만 여전히 과다징수 관행이 상존하고 있다고 판단했다.

비급여 진료비에 대한 국민의 관심 및 인식이 높아지면서 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있다는 것이다.

복지부는 국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 의심기관에 대한 기획현지조사를 통해 본인부담금의 올바른 청구를 유도하고, 국민의 수급권 보호 등을 위해 지속적인 개선유도가 필요하다고 밝혔다.

진료비 이중청구 의심기관의 경우 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로 비급여 수술과 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있는 상황을 감안했다고 했다.

특히 일부 기관은 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재해 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도되고 있다고도 했다.

복지부는 올해 10월 진료비 이중청구 의심기관에 대해 기획현지조사를 실시한 결과, 조사대상 요양기관 중 75.8%의 기관에서 부당 적발이 발생하는 등 지속적인 조사 필요성이 대두되고 있다면서 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정하게 됐다고 밝혔다.

의료급여 장기입원 청구기관의 경우 매년 장기입원 청구가 증가해 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고, 현지조사 결과 부당청구가 확인돼 불필요한 입원을 사전 예방하기 위해 선정했다고 복지부는 설명했다.

또 혈액투석 다빈도 청구기관의 경우 혈액투석 관련 신장질환이 의료급여 상병 당 많은 비중의 진료비를 차지하며, 현지조사 때 부당청구 사례가 발생하고 있어서 재정누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정하게 됐다고 했다.

한편 복지부는 사전 예고된 건강보험분야 2개 항목과 의료급여분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이라고 밝혔다.

그러면서 "기획현지조사 항목 사전예고는 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써 수용성을 높이고, 올바른 청구문화가 정착될 수 있도록 하는 등 조사의 파급효과와 부당청구 사전예방 효과를 제고할 것으로 기대한다"고 했다.

요양기관 현지조사 개요

◆현지조사= 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사를 말한다.

◆현지조사 목적= 복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도·감독함으로써 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도시키는 것이 주 목적이다.

복지부는 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호하고 불필요한 건강보험재정 누수 방지에도 효과가 있다고 보고 있다.

◆현지조사 유형= 정기조사와 기획조사, 긴급조사, 이행실태조사가 있다.

정기조사는 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적·통상적인 현지조사다.

조사는 지표점검기관과 외부의뢰기관이 있는데, 지표점검기관의 경우 부당청구감지 시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관을 대상으로 한다.

외부의뢰기관의 경우 공단·심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지돼 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관을 대상으로 한다.

기획조사는 건강보험 제도개선과 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사다.

긴급조사는 거짓·부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸·폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사다.

이행실태 조사는 건강보험·의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사다.

◆요양기관이 받는 제재= 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건보공단이, 의료급여는보장기관(시장·군수·구청장)이 부당이득으로 환수하고, 월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과한다.

그 밖에 의료법과 약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과한다.

현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상이 된다.

◆건강보험 '진료비 이중청구 의심기관 기획현지조사= 최근 일부 병& 8228;의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있다.

심평원에서 그간 현지조사 의뢰 유형을 분석한 결과 진료비 이중청구 유형으로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지와 건전한 청구질서 확립을 위해 선정됐다.