심평원, 4분기 요양급여비용 심사 15사례 공개

• 내·외과·소아과 분야 5개 유형 등

건강보험심사평가원은 심사 투명성과 예측가능성 제고를 위해 공개하고 있는 심사사례를 30일 공개했다.

이번 심사사례는 4분기분으로, 내·외과와 소아과 분야 5개 유형 15사례가 포함됐다.

심사사례는 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로 환자 특성과 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사 사례다.

주요 공개 대상은 기준 적용 착오와 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이, 의·약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정-불인정 사례를 동시에 공개한다.

이번 심사사례 공개는 ▲내과분야(산도스타틴라르주 등) 3사례 ▲외과분야(갑상선검사, 경피적척추성형술, 국소피판술 등) 10사례 ▲소아과분야(약제다품목처방) 2사례 등 총 5개 유형 15사례다.

특히 이번에 공개되는 유형 중 '약제다품목처방'과 '갑상선검사(Screening 목적으로 다종 검사시행을 통한 일부 과다진단)', '경피적척추성형술'은 사회적 이슈와 심사상 문제가 되어 올해에 이어 내년에도 선별집중심사 항목으로 선정된 경우다.

그간 심사사례는 지난해 4월부터 분기별 공개를 시작으로 총 20개 유형 60사례 공개에 이어 올해는 내·외과와 이비인후과, 비뇨기과, 산부인과, 소아과분야 등 총 21개 유형 66사례로 공개를 확대했다는 것이 심평원 측 설명이다. 박명숙 심사1실장은 "새해에는 치과·한방분야까지 공개 범위 확대를 통해 심사에 대한 예측가능성과 투명성 제고는 물론, 다양한 심사사례 공개로 균형 있는 진료행태 개선을 유도하고 국민건강 증진을 위해 더욱 노력하겠다"고 밝혔다.

공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://bizhira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.