건보 국고지원 논란 A to Z…신영석 박사의 해법은?

• "당분간 전전년도 보험료수입의 20%로 비율 변경해야"

[건강보험 국고지원 방식에 대한 검토]

"일반회계 증가율과 연동-간접세 신설이 최선"

건강보험 국고 법정 지원액은 보험료 예상수입의 20%로 돼 있지만 실지원액은 2007년 이후 연평균 16%에 불과하다. 과소지원 논란이 불거진 배경인데, 정부가 덜 낸 돈으로 볼 수 있는 법정 지원액과 실지원액 간 격차는 10조5000억원이 넘는다.

결국 정부가 의무를 다하지 않은 걸까? 이면을 들여다보면 그렇지는 않다. 중요한 건 건강보험제도의 지속 가능성과 국고지원을 계속 유지하기 위해 시급히 현 법령을 개선해야 한다는 점이다.

한국보건사회연구원 사회보험연구실 신영석 선임연구위원은 '건강보험 국고지원 방식에 대한 검토(이슈&포커스)'에서 명쾌한 해법을 내놨다. 그는 이번 연구에서 국고지원의 연혁, 국고지원 현황과 문제점, 건강보험 재정현황과 전망, 외국사례 등을 두루 짚어본 다음, 국고지원 방식 개편방안을 제시했다.

◆국고지원은 언제부터 시작됐나=지역가입자 의료보험 도입단계인 1981~1988년 7년간 전체 재정의 36% 수준에서 처음 이뤄졌다. 부담능력이 없는 농어촌 및 도시지역 자영업자를 대상으로 관리운영비와 보험급여 지출을 지원하기 위한 것이었다.

국고지원 논란은 2000년 7월 국가예산범위 내에서 지역가입자에 대한 보험료의 일부와 공단 사업운영비를 부담할 수 있도록 건강보험법에 규정되면서 촉발됐다. 국고지원 규모와 지원방식이 제시되지 않았기 때문이다.

2002년 건강보험재정건전화특별법에서는 일반예산 지원 외에 건강증진기금으로 국고지원이 확대됐다. 국고지원 규모는 지역보험 재정의 50%(일반회계 35%, 건강증진기금 15%)였다.

이어 2006년 특별법이 만료되면서 건강보험법과 건강증진법이 개정됐는데, 현 기준인 '정부 예산범위 내 보험료 예상수입의 20%(국고 14%, 기금 6%)'는 이 때 만들어졌다.

정부지원 규모가 축소된 것이며, 과소지원 논란을 촉발시킨 계기가 됐다. 정부는 이 기준을 토대로 2007~2014년 7년간 예상보험료의 20%인 39조7185억원을 지원했는데, 실제 보험료의 20%는 50조2526억원으로 차액이 10조5341억원이나 발생했다. 실보험료 수입 대비 정부지원금 비율이 평균 16% 수준에 불과했던 것이다.

◆문제점은 무엇인가=신 선임연구위원은 크게 4가지로 조명했다. 먼저 명료하지 못한 법조문이 논란을 키웠다. 열거하면 이렇다. '예산의 범위에서'란 문구는 전혀 지원하지 않아도 법적 하차가 없음을 의미한다. '해당년도 보험료 예상수입액의 100분의 14' 기준은 예상을 자의적으로 추정할 수 있는 여지를 남긴다.

'건강증진기금에서 지원받을 수 있다'는 조항은 지원하지 않을 수도 있다는 의미도 내포한다. 건강증진법 부칙의 '지원금액은 당해년도 부담금 예상수입의 100분의 65를 초과할 수 없다'는 조항은 '예상'과 '초과'라는 용어가 지원액 규모를 불분명하게 한다.

사용처가 애매한 것도 문제다. 법률상 국고지원은 보험급여비, 관리운영비, 보험료 경감지원 등으로 명시돼 있다. 건강증진기금의 경우 건강검진, 흡연과 관련된 보험급여, 65세 이상 노인에 대한 보험급여 등에 써야 한다. 하지만 실질적으로는 포괄지원 방식이다.

건강증진기금의 한계도 명확하다. 기금은 국고지원액의 6%를 담당하는 데 이 금액이 전체 기금의 65%를 넘지 않도록 돼 있다. 지난해 담뱃값 인상으로 현재는 가능하지만, 보험재정 규모가 커지면 법정지원액을 맞추는 건 현실적으로 불가능하다. 흡연자가 부담한 기금을 절반이상 건강보험에 투입하는 데 대한 논란이 끊이지 않는다. 신 선임연구위원은 "담배에 부과되는 세금, 부담금 등에 대한 전체적인 검토가 필요하다"고 했다.

현실적으로 국고지원 규모가 지속적으로 건강보험 지출 증가 속도에 맞춰 늘어나는데도 한계가 있다.

◆건강보험 재정전망은 밝은가=2011년 이후 지속적으로 당기수지 흑자를 기록해 2015년까지 누적수지 약 16조원의 흑자가 예상된다. 그러나 건강보험 지출을 증가시킬 위험요인들(저출산고령화, 보장성 확대 등)이 즐비해 재정안정에 대한 경각심이 필요하다고 신 선임연구위원은 지적했다. 실제 2018년까지 보장성 강화 로드맵에만 24조원 이상이 소요될 전망이다.

특히 건강보험 재정은 증가속도가 급격히 빨라질 것으로 예상된다. 건강보험공단의 장기재정전망에 의하면 지출규모는 2020년 98조원, 2030년 246조원, 2050년 693조원에 이를 것으로 추정됐다.

◆과연 국고지원은 타당한가=신 선임연구위원은 국민의 건강과 직결된 건강보험 재정에 대한 정부 지원은 헌법적 사항이라고 했다. 여기다 헌법상 명시된 정부의 사회보장 의무는 제도마련 뿐 아니라 원활한 운영을 통한 목표실현을 포함한다고 지적했다. 또 공보험체계에서 제도운영의 최종 책임자는 정부이므로 일반적인 치료는 국민이 직접부담하는 보험료로 충당하더라도 국가 책임영역은 세금으로 재원을 부담해야 한다고 주장했다.

사회보험을 실시하는 대부분의 국가가 보험료 수입만으로 급여비를 충당하지 못해 정부가 국고지원하는 것도 시사점이다. 신 선임연구위원은 특히 세금 대비 보험료 부담 수준을 보면 중산층이 고소득층보다 상대적으로 더 높다며, 형평성 제고차원에서 보험료 인상보다는 세금을 통한 국고지원 증액이 바람직하다고 주장했다.

또 보험료 대신 세금을 늘리는 방안은 기업과 근로자의 가중되는 부담을 덜어주고, 직장근로자와 지역근로자간 형평성 문제를 완화하는 데도 도움이 된다고 했다. 자영업자 1인당 보험료는 2000년 직장근로자의 72%에서 2014년에는 45% 수준까지 하락했다.

◆국고지원 방식 어떻게 개선할까=신 선임연구위원은 3가지 대안을 제시했다.

구체적으로 ▲예상보험료 수입의 20%에서 전전년도 보험료 수입의 20%로 기준을 변경하고 한시지원 규정 삭제 ▲차상위 급여비 및 보험료, 건강검진비, 노인 등 취약계층 급여비, 저소득 및 취약계층 보험료 경감, 관리운영비 등 국가 책임사업 지원 ▲국고지원 규모 증가율을 3년 치 일반회계 증가율과 연동하면서 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도 확충 등이 그것이다

신 선임연구원은 이중 세번째 대안이 가장 현실적인 접근방법이라고 했다. 그러나 당장 간접세 신설이 어려운 점을 감안해 보장성 정도가 약 70%에 도달하고 보험료율이 약 8%에 근접할 것으로 예측되는 시점까지는 첫번째 대안을 채택해 불확실성을 제거하고, 그 이후에는 세번째 대안을 채택해 지속가능성을 담보할 필요가 있다고 제안했다.

또 저소득층 보험료 지원 등으로 국고지원 용도를 한정하면 중장기적으로 지출과 연동돼 지속 가능하지 않기 때문에 포괄지원 방식은 현행대로 유지할 필요가 있다고 했다.