"의원은 외래환자, 병원은 입원환자" 누구나 알고 있는 단순한 명제에 의료전달체계의 해법이 있다.하지만 정부의 정책부재, 대형병원의 외래환자 유치전, 환자들의 대형병원 선호 등이 맞물리면서 의료전달체계가 제대로 작동하지 못하고 있다.대형병원 인근 문전약국분업 이후 바늘과 실의 관계가 돼 버린 병의원과 약국에도 의료전달체계 개선은 엄청난 영향을 줄 전망이다.즉 약국의 입장에서 의료전달체계 개선은 처방 분산을 의미하기 때문이다.◆의료전달체계 개선, 동네의원·약국 살리는 키워드먼저 문전약국으로 몰리던 외래 처방이 동네약국이나 로컬 주변 약국으로 퍼져 나간다는 예측이 가능하다.동네의원이 살면 동네약국도 덩달아 생존의 해법을 모색할 수 있다는 이야기다.연도별 의원급 의료기관 폐업현황(의료정책포럼 8호)우리나라의 총 의료기관은 2009년 기준으로 2만8602곳이다. 이중 0.15%에 불과한 44곳의 상급종합병원 외래진료비 비중은 무려 17.2%나 된다.2004년에서 2009년 상급종합병원의 연 평균 외래진료비 증가율은 16.7%나 됐다. 반면 의원급 외래진료비 증가율은 7.5% 수준이다.2009년 청구액 기준 상위 20위 약국 모두 대형병원 문전약국이 독식했다. 이들 약국 모두 월평균 청구액이 10억을 넘는 기업형약국이다.이에 일선 약사들은 분업 이후 가장 확실한 약국경영 전략은 병의원과 가장 가깝게 약국을 개업하는 것 아니냐며 층약국, 문전약국이 득세하는 이유도 여기에 있다고 입을 모았다.서울 강남의 K약사는 "대형병원이 잘되는 이유는 지명도, 의료서비스 등에서 월등하기 때문이지만 문전약국이 잘 되는 이유는 입지가 가장 큰 요인 아니냐"며 "의료전달체계 개선이 어떤 방식으로 이뤄질지는 모르나 강력한 대책이 나온다면 경증질환에 대한 처방 분산 효과는 분명히 있을 것"이라고 말했다.◆종별에 따른 약제비 차등화 가장 큰 변수청구액 상위 20위권 약구걔(2009년 기준)하지만 문전약국 약사들은 의료전달체계가 개선되면 경영악화 등의 타격이 예상되지만 정부안이 명확하게 도출되기 전에는 실익 분석이 힘들다고 입을 모았다.세브란스병원의 문전약국 약사는 "경증질환 본인부담 인상이나 의원 진료의뢰서에 대한 개선이 이뤄지지 않겠냐"며 "그러나 인위적으로 환자들의 대형병원 진료를 막는 정책은 쉽지 않을 것"이라고 내다봤다.서울대 병원의 문전약국 약사는 "일단 경증질환의 개념 정리가 필요하다. 경증질환에 대한 명확한 기준 없이 경영 전망을 하기는 어렵다"고 전했다.그러나 문전약국 약사들이 가장 걱정하는 부분은 종별에 따른 약제비 차등화다. 이미 의료계나 공단에서 종별 처방전에 따른 약제비 차등화를 주장한 바 있다.현행 제도에서는 대형병원이나 의원이나 모든 외래처방에 대한 약제비 본인부담률은 30%다.하지만 대형병원 외래처방전에 대한 약제비 본인부담률을 대형병원 외래 진료비 수준인 60%까지 올리면 문전약국 절반 이상은 경영난에 봉착한다는 것이다.아주대병원의 문전약국 약사는 "약제비 본인부담률까지 인상되면 상당한 타격을 주지 않겠냐"며 "보통 30~60일치 처방이 기본인데 본인부담률을 올리면 환자 저항도 상당할 것"이라고 주장했다.대형병원 진료비 청구실적(2009년 기준)◆약사회, 의료전달체계 개선 예의주시한편 대한약사회도 정부의 의료전달체계 개선을 예의주시하고 있다.의료전달체계 개선으로 처방분산이 이뤄지면 손 안대고 코푸는 식으로 약국 양극화가 해소될 수 있다는 것이다.약사회 관계자는 "분업 초기, 약사회원들은 처방분산 대책을 요구하는 목소리가 높았지만 지금은 현저히 낮아 졌다"며 "정책적인 대안으로는 처방분산이 어렵다는 점을 인지한 것으로 보인다"고 분석했다.이 관계자는 "정부가 대형병원 외래환자 유입에 진입장벽을 친다면 자연스럽게 처방 분산이 이뤄질 가능성이 높다"고 진단했다.

1989년 의료전달체계가 도입됐으나 의원, 병원, 종합병원 간 역할 중복으로 대형병원 환자 쏠림현상이 지속되자 의료전달체계 재정립의 필요성이 대두되고 있다.의료전달체계 붕괴의 심각성은 이미 범의료계 뿐 아니라 정부, 시민단체까지 모두 공감하고 있는 사안으로 해결책을 마련하기 위해 다각도로 논의중이다.하지만 1, 2, 3차 의료기관 간 이해 대립이 발생하고 있는 부분에 대한 합의점 도출이 필요한 상황이다.6.9 의정간담회를 진행한 전재희 장관과 경만호 의협회장이에 복지부는 지난달 30일부터 의·정협의체를 구성, 복지부 보건의료정책과, 보험급여과가 참석한 가운데 대한의사협회, 대한개원내과의사회, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건산업진흥원, 민주노총, 바른시사회시민회의 등과 함께 2차 회의까지 진행했다.의정협의체는 지난달 9일 경만호 의협회장과 전재희 복지부 장관은 의정간담회를 통해 논의됐던 1차 의료살리기 방안을 오는 9월까지 제출하겠다는 계획이다.이에 앞서 의협은 지난해 12월부터 의료전달체계확립 TF를 운영하고 있으며, 병협 또한 지난 7월 의료전달체계 재정립 TF를 구성, 운영하고 있다.◆개원가, '1차 의료 살리기 목표'의협은 지난 5월 전국의사대표자대회를 통해 총 15개 대정부 요구사항을 발표한바 있다.이에 개원가는 1차적으로 오는 9월까지 정부가 현실적인 1차 의료 살리기 방안을 제출하지 않을 시 의권쟁취투쟁위원회 부활을 선언하겠다고 공언한 상태이다.이미 전국 16개 시도의사회는 자체적으로 의쟁투 결성을 진행하고 있으며, 부산은 의쟁투위원장을 선발, 정부의 결과물을 기다리고 있는 실정이다.이와 관련 의·정협의체 개원의 대표로 참석하고 있는 이원표(대한개원내과의사회) 회장은 최근 데일리팜과 만난 자리에서 종합병원에 대한 환자 접근성을 낮춰야 한다는 주장했다.이 회장은 "종합병원내 가정의학과에서 진료의뢰서를 발급할 수 없도록 해야 한다"며 "가정의학과는 예외적인 상황에서 의뢰서를 발급하는 것이 원칙이었지만 원칙조차 지켜지지 않다"고 설명했다.또한 의원에서 발급되는 진료의뢰서의 경우 환자의 요구에 의해서가 아니라 의사의 전문적인 판단에 의해 발급될 수 있도록 규제해야 하며, 진료의뢰서에 대한 수가 책정도 필요하다고 강조했다.이 회장은 "진료의뢰서가 무료 발급이다 보니 환자들은 동네의원의 진단과 처방의 중요성을 제대로 인식하지 못할 뿐더러 의뢰서를 발급받아 놓고 병원을 가지 않는 경우도 발생하고 있다"고 밝혔다.진료회송시스템 도입의 필요성도 강조했다.국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제6조에 의하면 요양급여를 의뢰받은 요양기관에서는 환자의 상태가 호전됐을 경우 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료와 함께 당초 의뢰했던 의료기관으로 환자를 회송하도록 규정했다.하지만 강제적 규정이 아니기 때문에 환자 회송이 활성화되지 못하고 있는 상황이다.이 원장은 "제도적인 문제 해결이 필요하다"며 "강제규정으로 뒷받침 되지 않으면 진료의뢰서나 회송체계 등 의료전달체계를 바로잡을 수 있는 발판이 마련되지 않는다"고 밝혔다.의협이 의정협의체를 통해 요구한 수가신설항목대한의사협회 또한 1차 의료 활성화를 위해 의정협의체에서 ▲기초상담료 ▲생활관리지도료 ▲1차 진료 지원료 ▲의약품선택지도료 등 수가항목 신설을 요구하고 있다.하지만 일부 개원의사들은 회송체계시스템 완비, 수가항목 보다 국민의 선택권을 제한하고 종합병원의 외래 진료를 금지해야 한다는데 목소리를 싣고 있다.A가정의학과 김 모 원장은 "진료의뢰서가 없는 환자의 경우 예약 자체를 받을 수 없도록 해야 한다"며 "단순 질환자가 종합병원에 가는 경우 환자, 병원 모두 손해를 보도록 해야 한다"고 강조했다.특히 경증 환자가 종합병원 외래진료를 볼 경우 전액 본인부담 등 강압적인 정책을 통해 의료전달체계를 바로잡아야 한다고 강조했다.경만호 의협회장 또한 올해 초 진행된 각 시도의사회 및 서울시구의사회 정기총회에 참석해 "3차 의료기관이 외래 진료를 보지 못하도록 정부와 논의 중"이라며 "올해 내 좋은 결실이 나올 전망"이라고 언급한바 있어 의료계는 의정협의체 결과에 주목하고 있다.◆병협, 종별 의료기관 선택은 국민의 선택권하지만 대한병원협회는 1차 의료기관이 주장하는 외래환자 본인부담률 인상안을 강력하게 반대하는 입장이다.지난 1일 복지부가 종합병원 외래환자 본인부담율 인상을 검토하고 있다는 것이 알려지면서 병협이 강력히 반발했다.의료전달체계의 재확립의 시급성에는 공감하나 환자들의 선택권을 강압적으로 침해해서는 안된다는 주장.한원곤(강북삼성병원) 병협 의료재정립 TFT 위원장은 "현재 의원급 의료기관이 경영난으로 어려움을 겪고 있고 초진료가 터무니 없이 낮다는 것은 병원급에서도 인지하고 있다"며 "의협이 주장하는 상담료 신설 부분은 공감한다"고 밝혔다.하지만 병원급 의료기관을 방문하는 환자들의 선택권을 침해해서는 안된다는 입장이다.한 원장은 "단순 질환자가 3차 병원을 방문하는것데 대한 규제는 동의하나, 모든 환자가 진료의뢰서가 있어야만 3차 병원을 방문할 수 있도록 하는 부분은 문제가 있다"고 지적했다.특히 조기 암환자의 경우 다양한 검사를 통해 재빨리 암을 발견, 치료하는 것이 중요함에도 불구하고 1차 의료기관 치료만 받다가 암을 더 늦게 발견할 수 있는 위험이 따를 수 있다는 것.따라서 경증환자 때문에 장벽을 마련하고 중증환자의 조기 발견을 미루는 상황이 발생할 수 있다는 우려를 제기했다.한 원장은 "의료전달체계를 확립하기 위해 정부가 각종 규제 정책을 펼치게 될 경우 이미 혜택을 누리고 있는 국민들의 반발도 있을 것"이라며 "공급자가 아닌 수요자가 원하는 것이 무엇인지 파악해 의료전달체계를 확립할 필요가 있다"고 강조했다.◆의료전달체계 재정립 합리적 방향보건복지부 또한 보건의료 자원을 효율적으로 활용하고 국민의 건강을 증진할 수 있는 의료전달체계를 확립하기 위해 의료기관들의 기능을 재정립할 필요성이 있다는데 공감하고 있다.따라서 의정협의체를 통해 1, 2, 3차 개념 정립 이후 질환의 중증도, 진료의 난이도 등에 따른 진료의 목적과 특성을 기준으로 기능 재정립을 해야 한다는 입장이다.노홍인 복지부 보건의료정책과장은 의료정책연구포럼 8월호를 통해 1,2 차 의료 강화를 위한 정책안을 제시했다.일단 정부는 개인 또는 가족이 동네의원을 주치의로 정해 등록하는 주치의제도(단골의사제도)를 도입해 1차 의료기관이 게이트키퍼의 역할로 의료쇼핑 등 부작용을 막자고 제안했다.하지만 주치의제도 도입은 의료계 내에서도 이견이 대립하고 있기 때문에 합의점을 모색할 필요성이 있다.특히 의협의 경우 그동안 꾸준히 제기해온 진료의뢰서·회송시스템 강화 등이 선행되지 않은 채 주치의제도가 도입될 경우 의료전달체계 확립이 이뤄질 수 없다는 주장이다.하지만 가정의학회, 시민단체 등은 의료전달체계 확립 중장기정책 방안으로 주치의제도를 주장하고 있어 각 단체간 의견 조율에서 난항을 겪을 전망이다.또한 정부는 수도권 대형병원 집중현상을 개선하기 위해 광역진료권, 병상총량제 등을 검토하고 있으며, 진료의뢰와 회송제도 실효성 확보를 위한 대책 마련에도 집중하고 있다.결국 공급자, 수용자 사이에서도 공감하고 있는 의료전달체계는 1, 2, 3차 의료기관과 환자 모두 피해가 아닌 이득을 얻을 수 있는 정책으로 나아가기 위한 구체적인 방안 마련이 필요하다.그동안 범 의료계 및 정부, 시민단체 간 논의를 통해 어느정도 틀이 잡힌 '의원급 의료기관은 외래, 병원급 의료기관은 입원환자 중심'과 함께 주치의제도, 수가제도 개선 등은 오는 9월까지 구체적인 방안이 제시될 것으로 보인다.

#사례1=환자 황모(36.남)씨는 20일 오후 노원구 L내과 의원을 찾았다. 이미 근처 L대학병원을 예약한 황씨는 L원장에게 진료의뢰서를 요청했다.시시때때로 겪는 위장장애로 인해 대학병원에서 진료를 받아야겠다며 진료의뢰서를 요구하는 황씨에게 L원장은 진료의뢰서를 작성해줘야만 했다.#사례2=환자 김모(55.여)씨는 19일 오후 H대학병원을 방문했다. 점심 식사 이후 메스껍고 더부룩한 속 때문에 근처 대학병원을 자연스레 방문하게 됐다고.1, 2차 병원을 거치지 않아 진료의뢰서가 없는 그지만, 아무런 제약 없이 대학병원 가정의학과에서 진료를 받을 수 있었다.다짜고짜 진료의뢰서 발급해달라?"뻔뻔하기 짝이 없어요. 진료를 받지 않고 무작정 진료의뢰서를 요구하면서 근처 대학병원 모 교수 선택진료를 예약했는데 괜찮느냐고 묻질않나…."L내과의원 이 모 원장에 따르면 환자 10명 가운데 1명은 진료 보다 진료의뢰서를 발급받기 위해 L의원을 방문한다.이 가운데 대부분은 이미 3차 의료기관을 먼저 들러 진료 예약을 마친 상태다. 결국 1차 의료기관을 찾는 이유는 건강보험혜택을 받기 위해 필요한 진료의뢰서를 발급받기 위함이다.개원가에 따르면 1989년 전국민의료보험제도 시행과 함께 의료공급체계 효율화를 위해 의료전달체계가 도입됐지만, 이미 의료전달체계는 무너진지 오래다.1차 의료기관 초진 환자가 진료는 거절한 채 무작정 "몇 일전부터 속이 좋지 않다"며 진료의뢰서만을 요구해도 개원의사들은 쉽사리 거절할 수 없다.이 모 원장은 "대형병원 갈 필요 없다고 설득도 해봤지만 결국은 입씨름 밖에 안된다"며 "되레 환자가 이 병원에서 진료의뢰서를 발급해주지 않으면 다른 병원가서 받으면 된다고 큰 소리 친다"고 토로했다.또한 진료의뢰서는 1차 의료기관 뿐 아니라 3차 의료기관 내 가정의학과를 통해 발급받을 수 있기 때문에 아예 1차 의료기관을 찾지 않는 환자까지 발생하고 있는 상황이다.환자들이 3차 의료기관 외래접수센터에서 접수를 하고 있다.근처 P가정의학과 의원 또한 상황은 마찬가지.이 병원 장 모 원장은 "인심 사나워질까봐 진료의뢰서를 발급해준다"고 귀띔했다.장 원장에 따르면 진료의뢰서를 요구하는 환자들의 대부분은 동네의원을 '의뢰서 발급 창구'로 생각하고 있다.병원급 외래환자 지속 증가, 의원은 감소지난해 1월 30일 일부개정된 의료법 제3조(의료기관)에 따르면 의원급 의료기관은 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 병원급 의료기관은 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 해야한다.하지만 건강보험심사평가원의 통계에 따르면 상급종합병원(대학병원)의 2009년도 외래급여비는 2조 3,067억원으로서 전년도 대비 23.3% 증가했으며, 건강보험 총외래급여비의 14.1%를 점유하고 있다.종합병원은 2조913억원으로 점유율 12.8% (2008년 대비 10.2%증가), 병원은 1조1,973억원으로 점유율 7.3%(증가율 20.6%)이다.반면 외래환자를 진료하는 의원급은 2008년 대비 9.2% 증가에 그쳤으며, 건강보험 총외래급여비 중 47.9%로 2006년의 51.8%에 비해 3.8%포인트 감소한 것으로 나타났다.대한의사협회 의료정책연구소가 의협 등록회원 중 개원의를 대상으로 통계적인 추출과정을 거쳐 1,009명을 대상으로 실시한 '의원 경영실태 조사분석(2010년 3월 발간)'에 따르면 전체의원 하루 평균 외래환자 수는 71명이다.설문 응답자의 43%가 일 평균 50명 이하의 외래환자를 진료한다고 응답했으며, 25명 이하의 외래환자를 진료한다고 응답한 의원도 13.6%에 달한것으로 나타났다.결국 동네의원 대부분은 1차 의료기관에만 적용되는 차등수가제(일 평균 75명 기준)조차 필요 없을 정도다.환자가 없어 한산한 동네의원 접수실(왼쪽)과 환자로 가득찬 종합병원 로비(오른쪽)반면 전국360개 종합병원 가운데 소위 '빅5'라 불리는 1,000병상 이상인 서울아산병원(2,708병상), 세브란스병원(2,060병상), 삼성서울병원(1,951병상), 서울대병원(1,700병상), 서울성모병원(1,200병상)은 일일 외래환자가 최소 6천명에서 최대 1만명에 이른다.2007년 기준으로 빅5 병원 외래진료 실적에 따르며 서울아산병원이 1,248,130건으로 가장 많았으며, 삼성서울병원, 서울대병원, 서울성모병원이 뒤를 이었다.건보 총진료비, 10년새 의원 점유율 감소건강보험공단이 최근 '10년간 건강보험 환자의 의료이용 변화'를 통계 분석한 결과, 의원급 의료기관 점유율이 눈에 띄게 감소한 것을 알 수 있다.2001년부터 2009년까지 진료비 점유율을 살펴보면, 상급종합병원이 13.1%에서 15.9%로 병종합병원이 12.6%에서 14.3%로 병원이 7.6%에서 12.2%로 증가세를 기록했다.하지만 의원급 의료기관은 35.5%에서 22.8%로 오히려 감소했다.의료계에 따르면 의약분업에 따른 의료계 손실 보전 차원에서 일부 인상시켰던 원외처방료를 1년도 채 되지 않아 처방료를 인하해 진찰료와 통합하면서 10년동안 의료계가 희생을 강요받아 왔다.이에 의협은 복지부 및 14개 단체가 참여하는 의정협의체 1차 회의를 통해 "2005년부터 시작된 중증환자 위주의 보장성 강화 정책과 의료전달체계 왜곡현상에 따라 상급종합병원으로의 환자, 급여비용 쏠림현상이 발행하고 있다"고 지적했다.따라서 의원급 의료기관 도산율 증가 등 의료체계붕괴현상을 막기 위해 1차 의료활성화를 위한 인센티브 방안을 제시할 필요성이 있다고 강조했다.

의약품 유통 선진화와 투명화라는 목표를 갖고 시작된 #유통일원화 정책은 여전히 많은 과제를 안고 있다.최근 정부가 리베이트 쌍벌제와 시장형 실거래가제 등과 같은 새로운 제도를 도입, 의약품 유통 선진화 및 투명화를 재차 강조하고 있어 그 어느때보다 유통의 중요성이 높아지고 있기 때문이다.즉 유통일원화 필요성 논란도 관련 유관단체들의 이해관계를 떠나 이 같은 맥락에서 접근해야 한다는 것이다.제약, 유통일원화 일장일단…"입장 밝히기 어렵다"하지만 병원계와 도매업계 눈치를 봐야하는 제약사 입장에서는 복잡한 셈법을 내놓을 수밖에 없는 상황에 놓였다.도매 거래와 제약사 직거래 사이에서 자유로울 수 있기 때문에 유예 반대입장이 명확한 병원계와 업계 존폐가 달린 문제인 만큼, 유예에 사활을 걸 수밖에 없는 도매업체 입장과 다를 수밖에 없는 것이다.때문에 복수의 제약사 관계자들은 유통 문제도 자유시장경제원리에 맡겨야 한다는 입장이지만, 유통일원화 유예 여부를 놓고는 명확한 답을 내리지 못하고 있다.A 상위 제약사 관계자는 "직거래와 도매 거래 사이에서 철저하게 이해득실을 따져봐야 할 것"이라면서 "종병거래가 많은 제약사, 그렇지 않은 제약사, 그리고 제약사 규모별로 의견이 분분할 수밖에 없을 것"이라고 말했다.무엇보다 이 관계자는 도매 거래에 있어 마진에 대한 부분은 핵심이라며 합리적 조절이 필요하다고 강조했다. 도매협회는 도매 마진이 턱 없이 낮다고 주장하지만, 제약사 입장은 지금과 같은 마진 구조라면, 직거래가 훨씬 이득이라는 주장이다.B 중소 제약사 관계자는 "제약사 입장에서 유통일원화 폐지는 좋은 기회가 될 수도 있다"면서 "직거래 리스크가 낮다면, 당연히 직거래를 선택하지 않겠느냐"고 반문했다.다만 이 관계자는 "직거래 활성화 시 인거비 상승 등으로 판매관리비가 증가할 것"이라며 "이는 리베이트 의혹을 받을 수도 있기 때문에 부담스러운 부분"이라고 말했다.때문에 모두가 어려운 상황에서 상징성이 강한 제도 존폐를 놓고, 소모적인 논쟁을 펼치는 것보다 상호 발전을 모색해야 할 시기라고 강조했다. 양자 모두 생존을 위한 경쟁력 강화가 우선이라는 것."선진국 의약품 유통 체계에서 배워라"일본의약품 유통시장 현황이 같은 맥락에서 제약-도매 관계자 모두 유통이 선진화된 국가일수록 도매 거래 체제가 잘 구축, 투명한 거래가 이뤄지고 있다는 점은 우리에게 많은 시사점을 던져주고 있다고 강조한다.영세한 도매업체가 난립한 문제를 해결하고 선진 물류 시스템 구축을 통한 유통 효율화 및 신속화, 그리고 그 기본 조건으로 도매 대형화를 이뤄내야 한다는 것이다.LG경제연구원 고은지 연구원은 "의약품 유통의 투명성 제고를 위해서는 도매 업체의 대형화 및 기능 고도화가 필요하다"면서 "과거 직거래가 성행했던 것은 국내 도매 업계의 기반이 취약했기 때문이다. 도매업계 변화가 관건"이라고 강조했다.◆ 미국·일본, 도매 역할 '절대적'= 미국과 일본의 의약품 유통 시장을 보면, 제약사와 도매의 기능 분업이 철저하게 준수되고 있었다.다양한 유통 주체가 활동하고 있지만, 그 중에서도 대형도매 업체들의 영향력이 절대적이고, 강력한 협상력을 앞세워 할인된 가격으로 의약품을 공급하고 있는 것.특히 일본 도매업체가 지주회사 체제로 전환, 업체 간 시장 경쟁 과열을 막았고, 그 결과 불법 리베이트 제공 행위도 근절되는 효과를 거뒀다는 점은 영세 업체가 난립한 국내 도매에 메시지를 전달하고 있다.모 다국적제약사 관계자는 "미국과 일본 등 선진국들의 유통 상황을 보면, 상대적으로 단순한 구조다. 도매를 경우한 경우가 90%에 육박한다"며 "그 이유는 대형 도매업체가 강력한 협상력과 전역에 걸쳐 구축되어 있는 물류센터를 통해 전국적 유통망을 확보하고 있기 때문"이라고 말했다.도매 비중 65%시 연간 1조여원 절감의약품 도매 유통산업의 선진화 방안 연구 선진국 사례와 함께 유통일원화를 3년 연장해 2013년까지 유지해야 한다는 진흥원의 연구용역 결과도 유통일원화 유예에 힘을 실어 주고 있다.진흥원은 유통일원화 3년 연장을 통해 2013년에 선진국과 같이 관습화된 일원화를 완성함으로써 제약업계의 선진화를 유도할 수 있다고 주장하고 있다.진흥원이 제시하고 있는 유통 선진호 방안은 ▲1단계(2011년까지) 구조조정을 통한 전문화 및 선진 인프라 구축 ▲2단계(2013년까지) 유통투명화 확립 ▲3단계(2014년까지) 관습화된 일원화 거래관행 확립 등이다.진흥원은 이를 통해 연간 3000억원의 물류비 절감, 연간 4000억원의 보험약가 보상제도 개선 효과, 연간 4000억원의 음성적 거래 차단 효과가 있을 것으로 내다봤다.특히 진흥원은 도매거래비중을 2014년까지 65% 수준으로 높이면, 제약기업의 판관비율은 30.1% 수준으로 개선 될 것이라는 예측이다. 진흥원에 따르면, 2007년 120개 제약사의 판관비율은 39.1%(4조1739억원)에 달했다.브레이크 없는 페달 '쥴릭'이밖에 국내 진출 10년 만에 거대 공룡으로 거듭나고 있는 쥴릭 사례도 눈에 띤다.다국적사 관계자들은 쥴릭의 국내 시장 안착 성공요인으로 "협력사의 핵심 영역을 제외한 모든 업무를 대행하는 통합적 서비스 제공"이라며 "쥴릭은 국내 도매업계들의 최대 단점인 판촉 한계, 특히 신제품이나 지명도가 낮은 제품이 고전한다는 난제를 해결했다"고 주장했다.이는 일본 도매 지주회사들이 MR(Medical Representative), MS(Marketing Specialist) 사원을 양성, 이들을 통해 제품 영업까지 담당하게 함으로써 제약회사가 도매업체들을 거치지 않으면 유통이 용이하지 않도록 토대를 닦은 사례와 유사하다.유통일원화를 위한 국내 도매 업계 과제선진국 사례에서도 나타났듯 국내 도매업계의 현주소를 들여다보면, 여전히 후진성을 벗어나지 못하고 있다.특히 전문가들은 국내 의약품 유통 구조의 선진화를 가로막고 있는 가장 큰 원인으로 도매 업체의 영세성을 꼽고 있다.도매업계가 스스로 유통일원화 필요성 강조와 함께 내부 현실에 대한 고찰이 필요한 이유다.◆'신속성·접근성' 비해 '판촉' 능력 부족= 이 가운데 업계 관계자들과 전문가들은 도매를 통한 의약품 거래의 장점으로 배송의 신속성과 효율성, 그리고 전국적 접근성을 꼽은 반면, 신약 런칭 능력 부족 등 마케팅 취약, 불편한 리콜 등 서비스는 단점으로 지적했다.유통일원화 이후 지오영, 백제약품, 동원약품 등 국내 빅3 도매를 중심으로 전국적 유통망이 형성, 물류의 효율화 및 신속성이 높아진 반면, 품목도매와 같은 영세 도매업체가 난립, 과다경쟁에 따른 리베이트성 판촉 활동 기승은 문제점으로 지적되고 있는 것.영세 도매업체의 난립은 유통구조를 복잡하게 만드는 한편, 도매업체가 갖춰야 할 전문적 역량 확보에도 걸림돌로 작용하기 때문에 시급히 해결돼야 할 문제라는게 공통된 시각이다.이에 관계자들은 소품목 소량체제의 영세업체들이 다품목 소량체제로 뭉치는 등 업계 전체적으로 구조조정이 필요하다고 조언한다.한 도매업체 사장은 "품목도매의 경우 마음 맞는 업체끼리 뭉칠(M&A 혹은 제휴) 필요가 있다"면서 "한 두 품목 팔기 위해 수십%에 달하는 리베이트성 판촉비를 흘리는 것 보다 정상적인 영업활동을 통해 얻는 마진이 더욱 효과적 이기 때문"이라고 주장했다.또 다른 업체 관계자는 "쌍벌제가 시행되면 품목도매와 같은 영세 도매들이 설 땅은 없다"며 "이제는 품목도매들이 다품목 소량체제로 뭉쳐서 전문적으로 마케팅을 하는 회사로 발돋움 할 필요가 있다"고 강조했다.이 관계자는 대형 도매업체를 중심으로 지역 허물기(전국 유통망 형성)가 진행되고 있지만, 여전히 지역 특색에 따라 미진한 경우가 있다며, 더욱 활발한 구조조정이 필요하다고 덧붙였다.

의약품 #유통일원화 제도가 규제 일몰의 위기에 놓이자 도매협회는 유관단체인 병원협회와 제약협회에 규제 일몰 유예 연장 동의를 구하고 나섰다.복지부가 유관단체인 병원협회와 제약협회의 동의서를 받아오면 3년 유예를 고려해 보겠지만, 그렇지 않으면 불가능하다는 입장을 보이고 있기 때문이다.복지부 김충환 의약품정책과장은 "도매협회가 유통일원화 3년 유예 연장을 요청해 병원협회와 제약협회 동의서를 받아오라고 답변했다"며 "이는 관련 유관단체들의 의견을 듣기 위한 형식적인 과정으로 보면 된다"고 말했다.김 과장은 이어 "때문에 유관단체 동의서는 절대적 사안은 아니다"면서 "유통일원화가 유예되기 위해서는 관련 시행규칙이 개정돼야 한다. 현재까지는 구체적인 방침을 정해 놓지 않았다"고 덧붙였다.도매협회가 병협과 제약협회의 동의서를 받아오더라도 법적 효력이 발생하는 것이 아니기 때문에 유통일원화 유예에 절대적인 영향을 미치지는 않는다는 말이다.하지만 도매협회가 유통일원화 유예를 위한 한가닥 희망인 유관단체 동의를 받는 것 마저도 어려워 보인다.병협은 극심한 반대 입장을 견지하고 있고, 제약협회 또한 미온적 태도를 보이고 있기 때문이다.병원계, 유통일원화 폐지 '한목소리'최근 상임이사회를 열고 도매협회가 요청한 의약품 유통 일원화 폐지 3년 연장 요청을 거부하기로 결정했다.무엇보다 병협을 필두로 병원계 반대 목소리는 높은 상황이다.병원계는 유통일원화 법제화에 대한 부당성을 꾸준히 제기해 왔었다. 유통일원화는 내용상 약사법과 상충되며, 더불어 헌법상 평등원칙과 사적 거래자치의 원칙에도 위배된다는 논리를 펴고 있는 것이다.특히 병협은 종합병원이 제약사로부터 직접 의약품을 살 수 없도록 유통 단계를 추가함으로써 불필요한 비용이 수반됐고, 이는 결국 국민 의료비 증가를 초래했다는 입장이다.병협은 그 대표적 사례로 품목 도매업체의 도도매 거래가 약가 거품 발생의 주요인 이라고 꼬집었다.때문에 병협은 제약사로부터 직접 구매하든, 도매상을 경유하든, 종합병원 선택에 맡겨야 한다며 도매업계에 직격탄을 날렸다.병원 현장에서도 유통일원화 규제 일몰은 "기정사실 아니냐"고 입을 모은다.모 병원 약제관리팀 관계자는 "유통일원화 폐지는 병원계 숙원이었다. 하지만 막상 폐지가 된다해도 6개월 뒤의 일"이라며 "병원, 도매 모두 변수가 많을 것이라는 추측만 할 뿐 섣부른 전망은 어렵다"고 말했다.또 연간 소요약을 입찰에 붙이고 있는 모 병원 관계자는 "유통일원화 법제화는 상징성이 강했다"며 "그동안 법으로 지켜줬으면 됐다"고 강조했다.그는 이어 "다만 유통일원화가 폐지된다고 해서 곧바로 직거래가 성행하지는 않을 것"이라며 "병원 입장에서는 직거래가 아니더라도 품목별로 제약사간 경쟁을 붙이면 얼마든지 약가가 다운되는데 굳이 (이면계약)의혹을 받으면서까지 특정 제약사와 직거래를 할 이유가 없기 때문이다"고 덧붙였다.지금까지는 도매끼리 경쟁하는 제한경쟁체제였는데, 유통일원화가 폐지되면, 제약-도매간 경쟁도 가능, 병원 입장에서는 선택의 폭이 넓혀지는 유통일원화 폐지를 환영 할 수밖에 없다는 것.이해득실 따지는 '제약협회'…10대 상위 CEO에 위임제약협회도 병협과 도매협회 사이에서 유보적 입장을 취하는 등 도매협회 요청에 적극적인 모습을 보이지 않고 있다.그나마 최근 열린 이사회를 통해 유통일원화 유예를 수용하는 방향으로 잠정 결정했지만 여전히 동의서에 최종 도장을 찍지는 않았다.제약협회가 유통일원화 유예 문제를 10대 상위 제약사 CEO모임에 최종 결정을 위임하는 등 교통정리를 끝내지 못하고 있는 것.이 같은 제약협회의 미온적 태도는 다양한 회원사간 복잡하게 얽혀있는 이해관계 때문으로 풀이된다.대체적으로 유통일원화가 폐지되면, 상위제약사와 중·하위제약사의 입장이 상충될 가능성이 높기 때문이다.업계에서는 상위제약사는 유통일원화가 페지되더라도 직거래 가능성이 낮은 반면, 중·하위제약사는 직거래 선회 가능성이 상대적으로 높다는 전망을 내놓고 있다.실제 모 상위제약사 관계자는 "제품력이 떨어지는 중하위 제약사 입장에서는 직접 배송을 하면서 직거래를 하고 싶은 생각이 강할 것"이라며 "쌍벌제가 걸림돌이기는 하지만, 도매에게 주는 마진을 공격적 영업마케팅을 위한 비용으로 쓰는 것이 더욱 효과적이라고 생각한다"고 말했다.또 직거래에 긍정적 입장을 보이고 있는 중소제약사 관계자는 "종합병원 의약품 유통도 자유시장경제 원리에 맡겨야 한다"며 "도매업계는 유통일원화가 폐지되면, 의약품 물류 대란이 일 것으로 보고 있지만, 도매에 주는 마진보다 저렴한 비용으로 창고 이용부터 배송까지 얼마든지 가능하다"고 주장했다.이 관계자는 "회사차원에는 창구 관리 인력 정도만 보강하면 되는 전자상거래도 고려하고 있다"고 귀뜸했다.이한우 회장 "유통일원화 위해 모든 수단 동원 할 것"이 가운데 도매협회는 폐문투쟁과 같은 강력한 수단을 동원, 유통일원화 유예를 관철 시키겠다는 입장을 밝히면서 논란을 증폭시키고 있다.이한우 회장은 "유통일원화는 병원과 제약, 그리고 도매 모두가 이익을 공유하는 제도"라면서 "직거래가 활성화 된다는 것은 다시 과거의 악습을 답습하는 것이다. 사회 이슈화를 시켜서라도 반드시 유통일원화 유예를 관철 시킬 것"이라고 경고했다.특히 이 회장은 "만약 유통일원화 관철에 실패 한다면, 제약계는 근본적인 토대를 잃게되는 불상사가 생길 것"이라고 재차 경고했다.이 회장의 이 같은 입장은 단순한 협박성 엄포로 끝날 가능성은 낮다.3년전에도 병원계와 제약계가 유통일원화 폐지를 정부에 요청하고 나서자 도협은 회장 단식과 임원진 시위로 3년 유예를 얻어낸 바 있어 이번에도 일말의 기대를 갖고 최후의 선택을 할 가능성이 높기 때문이다.또 유통일원화 폐지에 따른 도매업계 피해도 폐문투쟁과 같은 최악의 상황 도래를 전망케 한다.도매업계는 유통일원화가 폐지되면 종합병원 시장의 60~70% 정도를 잃을 것으로 판단하고 있다. 건강보험심사평가원이 집계한 지난 2008년 종합병원 시장규모는 2조 7871억원에 이르는데 이중 1조 8000억원 규모가 사라질 수 있다는 것.이같은 수치는 도매 전체 매출 약 11조원의 19%에 해당하는 수치로 업계는 유통일원화 유예에 사활을 걸 수밖에 없는 입장이다.이한우 회장은 "도매업계 입장에서가 아니라 전체 제약업계 발전을 위해 유통일원화 3년 연장을 주장하는 것"이라며 유관 단체에 동의를 호소했다.

일명 #유통일원화는 의약품을 100병상 이상 종합병원에 공급할 때 반드시 도매업체를 경유하도록 강제하는 제도다.이 법은 지난 1994년 7월 의약품 유통투명화와 물류비용 절감 등 정책목표로 제정됐는데 유통일원화를 법률로 정하고 있는 나라는 전세계에서 한국이 유일하다.법 제정 당시 국내 의약품 유통 시장은 도매를 통한 유통이 20%대에 불과할 정도로 제약사 직거래가 성행했었다. 파생되는 문제도 많았다.음성적 #리베이트 남발 등 비정상적 가격 시장이 형성되면서 의약품 납품 부조리가 심화됐던 것이다.이에 정부는 도매 비중을 선진국 수준으로 높이는 한편, 제약업계는 연구·개발과 생산만 전담하고, 유통은 도매가 책임지는 환경을 조성하고자 유통일원화를 도입하기에 이른다.#유통선진화 목표 달성 미미…유통일원화 고난의 시대 맞아하지만 제도 도입 이후에도 제약사와 도매의 기능 분업은 미흡했고, 오히려 유통 시장은 비효율적·불건전한 유통환경이 조성되는 등 문제가 지속되고 있다.실제 국내 유통구조를 보면, 수많은 영세 도매업체가 난립해 있다. 난립한 영세 업체들은 생존을 위해 과도한 경쟁이 펼쳤고, 결국 제약사 보다 더한 뒷거래와 이면거래, 덤핑에 나서는 도매업체가 등장했다.더불어 입찰 시장에서도 '초저가 낙찰'이라는 비정상적 거래 구조가 만연하고 있다.이는 꾸준히 유통일원화 폐지를 주장해왔던 병원협회와 제약협회에 도매업계 역할 부재론 빌미를 제공하게 됐고, 유통일원화는 정권이 바뀔 때면 규제개혁 대상에 이름이 오르 내리는 고난을 겪게 된다.결국 2008년 1월 15일 종합병원 유통일원화 제도가 규제라는 이유로 3년간의 유예기간을 둔다는 내용으로 약사법시행규칙이 개정됐다.그리고 제도 도입 17년째를 맞이한 지금, 유통일원화는 올해를 마지막으로 규제 일몰에 따라 폐지 위기에 놓이게 됐다."도매, 대형화 등 유통선진화 시동"의약분업 이후 도매업계 매출 추이물론 유통일원화 이후 도매업계는 대형화 등 유통선진화 단계에 들어서는 등 국내 제약산업 발전에 기여했다는 평가도 받고 있다.때문에 도매협회 이한우 회장은 "도매업계는 발전 단계에 있기 때문에 유통일원화를 법으로 3년 더 보호해 준다면 선진국 수준의 물류 선진화를 이룰 수 있다"면서 "도매 난립 문제는 구조조정을 통해 해결될 것이고, 이는 다시 도매 기능의 고도화로 이어질 것"이라고 호소했다.또 국내에 유통일원화 제도를 도입한 당사자인 지오영 이희구 회장도 "유통일원화 도입 이후 도매업계는 대형화의 움직임 등 많은 변화가 있었다"며 "정부에서 3년 정도만 더 제도를 유예해 준다면, 국내 도매는 더욱 대형화 및 선진화 될 것"이라고 말했다.◆대형도매, 시장점유율 50% 육박= 실제 도매업계는 유통일원화 이후 시장 점유율 확대와 함께 대형화 단계에 들어서는 등 변화의 모습을 보이고 있다.올 3월 발표된 한국보건산업진흥원의 '의약품 도매 유통산업의 선진화 방안 연구' 결과에 따르면, 1994년 7월 제도가 시행된 이후 도매를 통한 의약품 유통 비중은 2001년 45.1%, 2007년 51.7%, 2009년(상반기) 53.5%로 꾸준히 증가하고 있다. 유통일원화가 시행되기 직전해인 1993년에는 25% 수준에 머물렀었다.높아진 도매 경유 비중은 자연스럽게 도매 대형화로 연결됐다.1994년 이전까지만 해도 전무했던 매출 1000억원 이상 대형업체가 2001년 6개, 2005년 17개, 2008년 29개로 급격히 증가한 것.이에 따라 1000억원 이상 대형도매들의 매출 점유율도 2008년 기준, 46.1%까지 확대됐다. 여기에 매출 500억원 이상 중형도매 점유율까지 더하면, 중대형도매업체들의 시장 점유율은 67.3%.◆ 전국 팜 네트워크 지향 등 M&A 활성화 대형도매를 중심으로 M&A가 활성화가 되고 있다는 점도 국내 도매업계의 큰 변화 중 하나다.최근 전국 팜 네트워크를 지향하고 있는 지오영은 최근 지역 유망업체인 대동약품 인수 절차를 마무리하고 전국단위 그룹으로 급부상했다.또 충주소재 경동약품은 대전지역 진출을 위해 부도 처리된 신일약품에 대한 인수절차에 한창이다.여기에 병원주력 업체와 약국주력 업체가 인수·합병, 업계 관계자들의 관심을 집중 시키기고 있다. 서울소재 병원주력 도매업체 데아체파르마가 약국주력 업체 호림약품을 인수·합병한 것.업계에서는 이를 두고 "새로운 방식의 M&A 형태를 보여준 특별한 사례"라며 "그동안 대형 업체들이 지역 거점 확보를 위해 추진해왔던 지역 업체 인수와 함께 도매업계 M&A를 이끌 신개념 형태"라고 높은 평가를 내렸다.◆도매 대형화, 물류 선진화로 이어져= 대형 도매 업체들이 등장하면서 물류시설도 노동집약적인 수작업 시설에서 자본집약적인 자동화 시설로 진화를 거듭하고 있다.최근 지오영은 80억원을 투자, 인천 물류센터를 증축했다. 이로써 지오영은 이번 증축으로 6000plt의 의약품 유통이 가능해져 3자 물류 능력이 강화됐다는 평가를 받고 있다.지오영 외에도 현재 유니온팜, 복산약품 등 대형도매들이 물류센터를 운영하면서 3자물류가 안착되고 있는 상황이다.이밖에 백제약품은 통합물류센터 구축을 위해 경기도 평택시에 9000여평 매입계약을 체결, 현재 시설 설비 설계 과정 중에 있다.모 도매업체 관계자는 "제약은 연구개발을 통한 신약 개발과 생산을 맡고 도매는 모든 의약품에 대한 유통을 책임지는 형태로 가는 것은 시대적 흐름이다"면서 "이를 위해서는 물류 선진화 및 대형화가 꼭 필요하다"고 말했다.이 같은 양상은 선진국 수준의 의약품 유통 체계를 구축하고 있는 과정으로 평가받고 있고, 도협의 유통일원화 3년 유예 정책에도 힘을 실어주고 있다.

통제 안되는 진료량, 수가인상률 훨씬 웃돈다건강보험공단의 ‘곳간’은 한정됐음에도 보장성 강화에 대한 요구와 의료비는 지속적으로 증가하고 있다.건보재정을 어렵게 만드는 이유에 대해서는 노인인구 증가와 예방적 치료·투약량·의료비 증가, 고가 의료장비·치료재료 등이 꼽히지만 가장 큰 이유는 이들을 통제할 절대적 기전이 부족하다는 것이 학자들의 주된 견해다.이평수 한의사협회 고문은 “의료 서비스를 이용하는 국민이나 이를 공급하는 의료인 및 의료기관 모두에 대한 통제기전이 없다고 해도 과언이 아니다”라며 “스스로의 조절능력이 사실상 없다”고 진단했다.실제로 정형선 연세대 교수가 분석한 급여비 증가에 대한 기여도를 살펴보면 2003년부터 2008년까지 건강보험 급여비는 6.8%에서 최고 16.4%까지 증가해왔다.급여비 증가는 수급권자 수 변화와 수가인상, 1인 진료량(내원일수+진료강도) 등에 영향을 받는다.최근 경향에서 진료량, 특히 진료강도의 증가가 급여비 지출에 미치는 영향은 수가 인상률을 압도하고 있는 것이다.특히 진료강도와 수가인상률 기여도 간 격차는 2004년 4.2 대 2.7에서 2005년 5.1 대 3, 2006년 7.7 대 3.5, 2007년 8.5 대 2.3까지 벌여졌으며, 2008년에 들어서는 2.9 대 1.9로 간극이 컸다."급여비 지출통제 없인 재정건정성 담보못해"정 교수는 재정에 대해 보험료 수준과 급여 수준의 관계적 문제로 규정하고 “보장성 강화를 위해 전체 의료비 증가를 적정 수준에 그치게 하는 것이 중요하다”며 “이를 위해 수가 수준과 지불방식 개편의 고민이 따라야 할 것”이라고 부연했다.김진현 서울대 교수도 “급여비 지출을 적절히 통제할 수 있는 안전장치가 수반되지 않고서는 재정 건전성을 담보할 수 없다”며 “총액계약제 등 지불제도 개편이 반드시 필요한 이유가 여기에 있다”고 강조했다.보장성을 높이기 위한 재정투입과 이에 따른 지불제도는 종이의 앞·뒷면처럼 붙어있다. 때문에 보장성과 보험료, 지불체계는 별도 논의될 경우 지속가능한 건강보험 유지가 불가하다는 것이 학계의 주된 견해다.건강보험심사평가원 고위관계자는 “지금의 딜레마는 이 삼자가 따로 결정되기 때문에 발생하는 것”이라고 분석하고 “수가와 보장성 결정 시 재정발생의 예측이 가능해야 균형을 얻을 수 있다”고 진단했다.즉 수가는 공간과 공급자 간 계약을 우선하며 계약 실패 시 건정심으로 넘어가게 되고, 건정심에서 보장성을 결정함에 따라 급여비 발생에 대한 예측이 불가하다는 것이다.김진현 교수도 “보장성 확대와 보험료 인상, 지불제도의 동시개혁은 사회적 합의가 가능한 부분”이라며 동시추진을 지지했다.지불제도 개편의 당위성이 절대적으로 부상하게 되면서 특히 총액계약제는 급증하는 급여비에 따른 재정악화를 막는 합리적 기전으로 올해 더욱 적극적으로 논의, 공론화되고 있다.송상호 사회보험노조 정책위원은 “지금과 같은 행위별수가제는 아무리 많은 보험재정을 쏟아부어도 비급여 항목 증가와 진료량 늘이기 등의 행태로 분모를 키우면 보장성이 높아질 수 없는 구조”라고 진단하고 “총액계약제 등 지불제도 개편이 반드시 이뤄져야 한다”고 강조했다.이는 보장성 확대로 이어져 보험료 인상에 대한 국민의 동의를 이끌어내는 선순환 구조를 만들어 결과적으로 재정 건전화 확립에 부메랑효과를 얻게된다는 것이다. 특히 장기요양 등 정형화 된 서비스에는 더욱 이 제도가 절실하다.공급자들 "보험료 인상-국고보조 확충 먼저"정 교수도 “총액계약제 방식은 시기적 완급을 차치하더라도 건보제도가 취해야 할 방향임에 틀림없다”고 역설했다.최병호 박사는 “총액을 산정하는 부분에서, 즉 안전·효과·환자만족 등을 반영하는 것이 바람직할 것”이라고 제안했다.그러나 이에 대한 공급자단체들의 반론도 만만찮다.이혁 대한의사협회 보험이사는 “총액계약이라는 제도를 개편해 재정악화를 개선하려는 것 외에 별 다른 효과가 없다”고 지적하고 “가장 큰 문제는 의료 서비스와 질 담보 부재, 신의료기술 발전 제약과 환자들의 주말 접근성 제약”이라고 강조했다.계약과정과 의료비 인상률에도 문제를 지적했다. 이 이사는 “대표적 총액계약제 국가인 대만조차 의사단체에서 총액을 계획하고 그것을 바탕으로 해마다 인상 및 삭감을 계약하는 방식이지만 우리나라 계약구조는 그렇지 못하다”고 밝혔다.장기적으로 총액계약제 등 지불제도 개편보다는 주요인인 노인·만성질환자나 합병증 등에 대한 각 공급자와 공단의 관리 협의, 생동성을 통한 제네릭 안전성 확보를 통한 약제비 관리 등 다각적 방편을 모색해야 한다는 것이다. 대한약사회 측 의견도 크게 다르지 않다. 박인춘 약사회 부회장은 최근 한 세미나에서 “건보재정 확충 해결방안에 있어 우선시 돼야 할 것은 보험료 인상과 국고보조 확충, 의료전달체계 확립 등”이라고 강조했다.프랑스 보건성의 CEPS(좌)과 CNAMTS(우).선진국들, 총액계약제-DRG로 관리철저진료비지불에 총액의 개념을 덧붙여 보험자가 의료비·약제비 등에 소요되는 재정을 관리, 운영하는 것은 세계적 흐름이다.독일의 경우 실질적으로 총액계약제 틀에서 포괄수가제(DRG)를 운영, 정교한 재정관리를 하고 있다.송상호 사회보험노조 정책위원에 따르면 독일은 당초 병원규모별 전년도 진료실적 기준으로 총액계약을 체결했지만 병원마다 차이가 드러남에 따라 2005년 포괄수가제를 총액 하에서 전체 관리하기 시작했다.아시아에서 대표적인 총액계약제 시행 국가인 대만은 보험자-공급자 간 총액계약을 통해 재정을 강력하게 통제하고 있다.대만은 각 공급자단체들의 반발로 치과외래 1998년, 한방 2000년, 의과외래 2001년, 병원 2002년 등 제도 개편을 순차적으로 진행해 성공을 자평하고 있다.프랑스는 변형된 방식인 선불상환방식에 의한 행위별수가제를 채택, 총액을 규제하고 있다. 의사조합과의 전국협약을 통해 총액 범위 내 외래진료비를 지급하는 방식이다.강제지정제 폐지 도움될까, 전문가들도 이견지속가능한 재정건전화를 위해 지불제도개편 외에도 요양기관과 스스로 이를 통제할 수 있는 제도적 장치 마련 모색과 강제지정제 폐지 등도 설득력 있게 제기되고 있다.특히 강제지정제는 대형병원들의 경쟁적 병상 수 증축 경향 등을 통제할 수 있는 기전으로서 학계에서 유력하게 논의되고 있는 ‘단골메뉴’ 중 하나다.이평수 고문은 “대형병원들의 무리한 병상 증축을 제어할 수 있는 방법”이라며 “독일의 지역당 의료기관 할당제를 참고하는 것도 좋다”고 밝혔다.또한 이 고문은 “독일의 항암제 관리의 경우 총액을 별도로 마련해 관리하고 있다”고 소개하고 “정해진 약 이외의 사용에 대해 정부와 협상을 할 수 있도록 자가통제 가이드라인이 마련돼 있다”고 덧붙였다.심평원 고위관계자 또한 “전국민 의무가입 제도 하에서 강제지정 할 이유는 궁색하다”며 “이 제도로 인해 오히려 퇴출 대상 의료기관이 보호를 받고 있다”고 지적했다.강제지정제 폐지로 양산될 비급여 의료시설은 중국처럼 고소득 환자들이 주로 이용하게 되고 서민·중산층의 의료접근성에는 거의 영향을 미치지 않을 것이란 예측도 폐지에 힘을 실어주고 있다.다만 공급자가 균등하게 인정되는 강제지정제 형태에 무게를 두는 신중론도 있다.정형선 교수는 “현행 제도 자체에 큰 문제가 있다고 보진 않는다”면서 “오히려 공급자들을 구별치 않고 인정해주는 형태가 되고 있는 점을 인식할 필요가 있다”고 밝혔다.강제지정제 폐지를 추진한다면 계약방식은 단체가 아닌 개별공급자와 이뤄져야 한다는 것이 정 교수의 주장이다.공단, 보험자 역할 재정립-책임 부여해야다양한 논의들고 함께 공단의 지불자로서의 역할 강화 목소리도 나오고 있다.이는 실질적 보험자인 정부가 건보재정의 최종 책임을 맡고 있는 상황에서 보험자 명분을 갖고 있는 공단은 단순 위탁 관리자의 역할을 부여받은 것에 지나지 않아 통제기전 발휘에 한계가 있다는 지적에서 비롯된다.송상호 정책위원은 “공단은 보험자로서 재정관리 기전 등 본연의 기능과 역할을 재정립해야 한다”고 밝혔다.공단에게 재정통제권을 부여해 징수·환수에 치중된 업무를 재정관리로 선진화시켜야 한다는 것이다.다만 공단의 재정통제기전을 고려하기 전, 심평원의 고유업무와 상충될 것에 대비한 조정도 연구돼야 할 것으로 보인다.정형선 교수는 “심평원이 공단-공급자 간 완충역할을 한다면 공단은 복지부-공급자 간에서 이 역할을 하고 있는데 약가결정의 경우 이들 모두 관계하고 있다”며 “업무상 불필요한 중복이 일어나지 않도록 전문성을 최대한 살릴 수 있는 방향으로 조정이 연구돼야 할 것”이라고 강조했다.

본인부담상한제, 본격적인 보장성 시대 막 열어전국민 의료형평성 확보라는 대명제를 갖고 출발한 건강보험 통합체제는 복지 선진화라는 시대적 흐름에 따라 보장성 확대의 과제를 안게 됐다.건강보험 통합과 동시에 보장성은 산전진찰 급여개시를 시작으로 눈에 띄게 확대됐다. 출산장려 정책의 일환으로 무통분만과 정·난관 복원술이 급여권으로 진입했으며 분만수가의 대폭 인상 등이 순차적으로 뒤를 이었다.2004년에 들어서는 본인부담 상한제가 실시됐으며 2005년부터 MRI 급여적용과 암 환자 등 고액 중증환자들의 본인부담이 경감됐다.2006년 PET 및 내시경수술치료재료 급여화가 이뤄졌다. 아동치료도 6세 미만은 2006년 입원 본인부담이 면제된 데 이어 이듬해 외래본인부담은 성인의 70% 선에서 해결할 수 있도록 했다.한정된 보험재정, 보장성 항목간 제로섬 게임 양상보장성 확대의 목소리는 높아지고 있는 반면 건보재정 상황은 녹록찮다. 실제로 2001년 한 해만 적자액이 2조원을 상회했으며 이후 담배부담금을 제외하면 재정적자 누적액은 5조1243억원에 달했다.담배부담금이 신설된 2002년 이후 재정 사정은 그나마 개선됐지만 규모가 커지는 상황을 감안할 때 여전히 바닥이 보이는 실정이다.이같은 상황에도 불구하고 보장성 확대에 대한 시민사회적 요구는 결국 자발적 보험료 인상운동으로까지 번지고 있다.시민단체들이 1만1000원으로 보장성 90%까지 확대할 수 있다는 주장을 내세워 ‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로’ 운동을 전개하는 등 보장성에 대한 요구를 구체적으로 진행하고 있는 상황은 이를 단적으로 보여주고 있다.한정된 보험료 수입과 국고지원, 담배부담금으로 구성된 취약한 보험재원 구조는 급격한 의료환경 변화 상황에서 강력한 제도 기전을 요구하고 있지만 이에 대한 부재는 준조세 형태인 건보재정의 악화를 가속화시켜 보장성 확대를 지연시키고 있다는 비판을 불러 일으켰다.통합 10년을 맞은 우리나라 건강보험이 안고 있는 양대 축인 보장성과 재정의 문제는 어느 한 가지도 양보할 수 없는 ‘양날의 칼’이자 대명제로 자리 잡게 된 것이다. 한정된 재정으로 보장 항목별 ‘제로섬’ 양상이 불거지는 이유도 같은 맥락이라 볼 수 있다.입원환자 진료비 부담 중 12.2%를 차지했던 식대는 보장성이 필요하다는 시민사회단체들의 요구로 2006년 6월 급여로 전환됐지만 “의료 외적 분야의 우선적용으로 시급한 부분에 급여가 지연돼 결과적으로 보장성이 일시 후퇴했다”는 주장과 대립해야 했던 대표적 사례다.비급여 식대 급여 전환, 보장성 우선순위 논란 파열구식대급여는 2006년 급여전환 당시 일반약 복합제 비급여 전환 문제와 맞부딪히면서 보장성 항목 간 ‘제로섬’ 대립을 극명하게 드러냈다.정기택 경희대 교수는 최근 한 심포지엄을 통해 “정부가 입원비 비중이 높은 식대 등을 보장하는 착오를 범해 재정 악화가 가중된 것”이라며 “정작 국민은 고액 의료비 위험에 그대로 노출됐다”고 비판했다.이에 대해 건강보험심사평가원은 “보장성 강화제도의 취지를 살려 진료상 필요한 의료적 측면의 중증, 고비용 부담을 줄일 수 있는 방향으로 패러다임 전환이 필요하다”고 평가했다.식대급여는 2006년 급여전환 당시 일반약 복합제 비급여 전환 문제와 맞부딪히면서 보장성 항목 간 ‘제로섬’ 대립을 극명하게 드러냈다. 사진은 서울시의사회의 일간지 광고.보장성과 재정 사이의 딜레마에서 보장성에 대한 절대적 과제에 대한 비판도 없지 않다. 정기택 교수는 “정부는 OECD 평균 보장성인 70%라는 수치적 목표에 집착하는 오류를 범했다”며 우리나라가 목표로 삼고 있는 보장성지표 기준을 비판했다.그러나 정형선 연세대 교수는 “보장성 수준을 높이는 저부담-저급여로 출발했던 우리의 건보체계가 당분간 취해야 하는 당위론적 전략일 수밖에 없다”고 해석했다.학자들은 그럼에도 불구하고 보험재정 악화가 통합의 문제와는 별개임을 분명히 하고 있다.조합운영 당시보다 관리운영의 효율성이 증대됐지만 고령화 사회로 접어들면서 늘어나는 의료 인력과 고가의 치료재료, 약제비증가 등을 준비치 못한 부분에 그 탓을 두고 있는 것이다.실제로 조합운영 당시 농어촌 지역조합의 경우 관리운영비가 재정의 30%에 육박하고 만성적 재정불안으로 존립이 위태로웠던 경험적 사례가 이를 반증한다."재정위기, 지출관리 효율화로 극복" 대두김진현 서울대 교수는 “현재 재정의 문제는 급여비 지출 증가로 인한 것이지 통합의 문제라는 증거는 어디에도 없다”며 “의약분업을 전후로 의료수가·약국조제료의 과도한 인상이 재정적자의 주원인”이라고 주장했다.이러한 재정문제가 시기적으로 겹쳐 통합의 영향인양 오해되는 것임을 견지해야 한다는 얘기다.이평수 한의사협회 고문은 제도의 효율적 운용 미숙을 주원인으로 꼽으며 “김영삼 정권 당시 규제완화정책으로 종합병원 허가권을 각 시도로 부여하고 의과대학만 9곳을 증원해 결과적으로 의료비 상승을 부추긴 것도 문제적 배경”이라고 언급했다.건보재정 안정화는 곧 재원조달에 대한 다각적 모색으로 이어지고 있다.신영전 한양대 교수는 최근 한 심포지엄에서 “본인부담금을 최대 100만원으로 제한시키는 보장성 강화를 위해 조세로 전환해야 한다”고 주장했다.이에 대해 심평원 고위관계자는 “재원부담의 형평성 개선과 기업의 보험료 부담이 줄어 경쟁력 제고에 도움이 될 것”이라며 “특히 지역보험료 부과체계의 불안한 지속가능성 문제도 해소될 것”이라고 장점을 언급했다.다만 “그럼에도 현실적으로는 재정당국과 의료계의 반대에 부딪힐 것”이라며 “국가예산으로 통제되는 건보재정을 의료계가 반길 리 없다”고 실행의 난제를 짚었다.정형선 교수도 “100% 조세전환은 현실성이 결여된 공론”이라며 “소비세 등에 의한 추가적 재원조달에 반대할 이유는 없지만 현재 방식에 대체·전환이 아닌 추가되는 보완적 방식이어야 할 것”이라고 밝혔다.즉 지금의 건강보험료도 학문적으로 보면 이미 용도가 분명한(ear-marked) 목적세에 가까운 임금세(payroll tax)에 해당하는 조세의 의미를 내포하고 있다는 것이다.이 같이 정부의 재정지원에는 한계가 지적됨에 따라 재원조달 다원화의 의견도 제시되고 있다. 김진현 교수는 “담배부담금 인상, 건강위해요인에 대한 부담금 신설, 종합소득에 대한 보험료 부과 등을 고려할 수 있다”고 제안했다.정부와 학계 및 관련 단체들은 필요충분조건을 이루고 있는 보장성 확대와 재정안정화 간 딜레마 속에서 반드시 수반돼야 할 부분은 재정지출 개선을 꼽고 있다.지출구조의 개선 없이는 유의미한 재정을 투입한다 하더라도 정부가 지향하는 보장성 확대와 유지는 반드시 한계에 봉착할 것이기 때문이다.공단은 올해 1조8000억원의 적자를 예상하는 등 바닥난 재정에 수혈을 요구하고 있다.실제로 상반기 5개월 간 재정수지 3981억원의 흑자를 기록했지만 1~4월 978억원 적자에서 5월 4959억원의 흑자발생에 따른 영향일 뿐, 실질적으로는 4156억원 적자를 낸 것이다.여기에 4.9%의 보험료율 인상과 징수율 개선 노력, 직장정산금 및 국고지원금 60% 선수납 사유까지 감안하면 지난해 동기대비 1205억원이 감소한 실정이다.재정은 바닥을 드러냈고 지출의 상당 부분이 수가와 의료행위량에 기인함에 따라 문제로 지적되는 의료기관의 행위개선을 유도하고 재정을 건전화시키기 위해 현재 지불제도 개편이 유력한 대책으로 부상하고 있다.

'능력에 따른 부담, 필요에 따른 이용'…새 시대 개막1977년 시작된 우리나라 의료보험은 1989년 전국민 확대를 거쳐 양적 팽창을 이뤄냈지만 보장성 측면에서 팽배해 있던 사회적 난제를 극복할 수 없었다.지역·소득별 격차는 도시·농촌 간 산재돼 있던 조합단위의 #의료보험을 통합하자는 주장에 당위성을 부여했다.사회보장으로서의 건강보험의 의의는 ‘능력에 따른 부담, 필요에 따른 이용’이듯 형평성과 보장성이 핵심근간을 이룬다.따라서 경쟁을 근간으로 출발했던 당시 의료보험 제도에 있어서 통합은 큰 변화와 개혁이었고 당시 조합주의자들과 논리적 대립이 팽팽히 맞설 수밖에 없었던 이유이기도 했다.이를 두고 학자들은 “형평의 당위성과 효율의 명분이 대립해 이뤄낸 세계적 사건”이라고 회고한다.#김진현 서울대 교수(경실련 보건의료정책위원)는 “당시 핵심 쟁점은 위험분산 및 소득재분배 효과, 조직운영과 재정안정, 지역조합의 적정규모 등이었다”며 “객관적 근거에 의한 주장보다는 이념과 명분에 입각한 주장이 많아 검증가능 했던 자료조차도 외면당한 경우가 적지 않았을 정도”라며 대립 상황을 설명했다.건강보험 조직의 변천사(신영전 교수, '건강보장운동 과거·현재·미래', 2010)."건강보험 보장률 64%대로 확대…효율성도 개선"형평과 효율의 명분에 있어서도 당시 양 측의 해석과 주장은 엇갈렸다. 통합주의의 주장 근거가 보험료 부담과 접근성의 형평, 통합으로 인한 관리체계(인력)의 효율성이었다면 조합주의는 소득노출 편차에 따른 징수 형평, 경쟁을 통한 관리운영비 효율이 그것이었다.건강보험 통합 10년이 지난 현재 학자들은 사회보험 측면에서 시대적 흐름과 의료복지 형평성 유지 및 확대에 있어 긍정적 평가를 내리고 있다.실제로 건강보험 보장률은 측정을 시작한 2004년 이후 해마다 증가하고 있으며 2007년 보장률은 64.6%로 2004년과 비교해 3.3% 증가했다.입원부분에서 3년만에 10% 이상 향상됐으며 효율성의 문제도 통합에 와서 조합 당시보다 개선됐다는 점은 주목할 만하다.다만 이명박 정부에 들어서는 기존 64%대로 끌어올렸던 보장률이 62%대로 후퇴하는 양상을 보이고 있다.#정형선 연세대 교수는 “건강보험 대상인구 확대기였던 1977년부터 1989년 사이에 조합주의 방식이 현실적 대안이었다면 전국민 보험이 실현되고 IT 등이 발전한 1990년대 이후에는 통합이 효율적이고 일관성 있는 관리에 더 유리하게 됐다”고 긍정적 평가를 내렸다.김진현 교수도 “조합 10년과 통합 10년을 돌이켜 볼 때 조합주의가 당시 제시했던 조합의 예상효과는 경험적으로 나타나지 않았다”며 “오히려 그 반대의 증거가 반복적으로 관찰되고 있다”고 설명했다.즉 조합주의가 우려했던 것과 달리 위험분산효과뿐만 아니라 소득재분배효과도 지역·계측 간 긍정적 효과로 드러나고 있으며 진료권 제한 폐지는 국민들의 의료이용 접근성을 용이하게 했다는 것이다.김 교수에 따르면 관리운영비 면에서 통합 이전 재정의 8% 수준에서 통합 이후 3% 수준으로 대폭 감소했으며 조합직원 수도 통합 이전 1만6000명 수준에서 현재 1만1000명대로 30% 가량 줄었다. 소규모 지역조합의 재정불안 해소 또한 같은 맥락에서 해석할 수 있다.반면 수치상이 아닌 역할 상에 있어서 통합을 통한 실질적 변화는 크지 않다는 지적이다.최병호 박사는 “조합이 지사로 전환됐고 정부가 여전히 실질적 관리책임과 보험자 역할을 하고 있다”며 “이는 조합방식 하에서도 다르지 않았다”고 설명했다.복수 보험자 논란, 통합-조합주의 갈등 재현정부의 실질 개입이 통합 10년이 지난 현재에도 여전함에 따라 공단의 역할 논란은 계속되고 있다. 과거 통합주의와 조합주의 간 쟁점이 현재에 이르러서는 단일보험자체제와 다보험자체제로 이어지고 있는 것이다.#신영전 한양대 교수(건강연대 정책위원장)는 최근 한 심포지엄에서 “2000년을 전후로 이뤄진 통합의 이중 관리 및 재정체계의 통합만을 이뤄냈을 뿐”이라며 '미완의 통합'을 강조한 것은 이를 부연하는 대목이다.이에 대해 #최병호 박사는 크게 통합의 목적을 형평과 효율, 보험재정 건전화로 나누고 ▲소득단일기준 부과체계 개발 미흡 ▲접근성 형평 해결 미흡 ▲관리책임 분산으로 야기된 도덕적 해이 ▲체납자 관리 부실 ▲구매 독점자로서의 협상력 발휘를 위한 제도적 장치 결여를 과제로 꼽았다.김진현 교수는 “아직까지도 단일 보험자로서의 장점을 충분히 활용치 못하고 있다”면서 “보험자로서의 재정 및 급여관리권이 독립되지 않은 것이 원인”이라고 지적했다.이와 관련 #송상호 사회보험노조 정책위원 또한 “하드웨어를 채울만한 소프트웨어의 미흡이 부족하다”면서 “징수는 급여를 위한 수단임에도 불구하고 수단과 목적이 전도돼 공단의 역할이 상당히 왜곡된 실정”이라고 말했다.이 같이 단일보험자인 공단의 역할 정립과 강화 주장과 대치되는 다보험체제를 주장하는 목소리도 여전하다. 보장·효율성과 관련해 경쟁을 근간으로 하는 시장원리를 사회보험제도에 적용해야 한다는 것이다."보장성 70% 수치에만 매몰"…민간보험 활용론 부상#정기택 경희대 교수는 최근 한 심포지엄을 통해 “보장성지표를 OECD 평균 보장성인 70%라는 수치적 목표에 집착하는 오류를 범했다”고 평가하고 “이를 시정해 민영보험을 활용하는 등 다양한 재원을 확보해 경쟁을 통한 효율화 모색을 해야 할 것”이라고 강조했다.#최창규 명지대 교수 또한 “하나의 조직(공단)은 성과가 드러나지 않으므로 효율성이 떨어지기 마련이기 때문에 다보험으로 경쟁체제를 만들어야 한다”면서 “더 나아가 민간보험사들과도 경쟁구도를 만들어야 할 것”이라고 주장했다. 소위 ‘제2공단’이라고 일컫는 다보험자 체제를 언급한 대목이다.이에 대해 #이평수 한의사협회 고문은 “민간보험의 생보사와 같은 경쟁체제는 보장성의 편차로 형평성에 위배돼 사회보험의 근간을 흔들 수 있다”면서 “뿐만 아니라 서비스 경쟁체제는 결과적으로 요양기관의 압박으로 귀결될 것”이라고 밝혔다.보험자 복수체제인 네덜란드의 경우 정부가 위탁한 복수 민간보험들 중 택일해 국민이 강제가입 해야 하는 방식을 유지하고 있다. 이때 국민은 가능한 저렴하고 보장성이 큰 보험사를 선택하게 되는데, 국내 상황에서 이에 따른 부작용 등 파장을 막을 수 없다는 우려가 지배적이다.이 고문은 “보험사가 기본 수익을 남기기 위해 선택할 수 있는 것은 결국 요양기관 압박”이라며 “이명박 정부가 인수위 시절 네덜란드 실사를 통해 검토한 바 있지만 현실성이 떨어져 결국 무산시킨 제도”라고 말했다.이 같은 현실은 급격히 증가하는 노인인구와 이에 비례하는 의료비 지출 증가, 의료전달체계 관리 부실, 고가 장비 및 신의료기술 등 현재 직면한 보건의료 상황과 맞물려 보장성 확대와 재정건전화의 압박을 심화시키고 있다.