대세는 대세인가보다. 얀센이 월 1회 투여하는 ' 인베가 서스티나(팔리페리돈)'를 선보인지 불과 5년만에 장기지속형 조현병 주사제가 2종류나 새롭게 진입했다. 이달부터 3개월에 한 번 투여하는 ' 인베가 트린자(팔리페리돈)'와 ' 아빌리파이 메인테나(아리피프라졸)'가 급여 출시되면서 조현병 환자가 선택할 수 있는 주사제 옵션만 3가지에 이른다. 이제 먹는 약과 주사제 대신, '한 달에 한 번'과 '세 달에 한 번'이라는 투약주기 사이에서 고민하는 시대가 도래한 것이다. 복약 순응도 향상과 재발방지, 2가지 측면을 고려할 때 장기지속형 치료제가 갖는 장점은 분명해졌다. 얀센과 오츠카가 정면승부를 펼칠 이 시장의 관전 포인트는 '1년에 4번만 맞는 편리한 약'과 '한 달에 한 번 맞는 안전한 약'의 대결로 가닥이 잡힐 듯 하다. ◆'서스티나·트린자' 2개 옵션 장착한 얀센= 우선 출시시기나 물량으로만 따지자면 얀센이 조금 더 유리해 보인다. 2011년 '한 달에 한 번 투여하는 주사제' 컨셉으로 인베가 서스티나를 국내에 선보인 것도 얀센이 처음이었고, 최근에는 '3개월에 한 번' 투여하는 인베가 트린자까지 파이프라인을 넓혔다. 즉 장기지속형 주사제를 처음 시도하는 조현병 환자라면 1개월 주기의 인베가 서스티나를, 인베가 서스티나로 4개월 이상 적응된 환자라면 3개월 주기의 인베가 트린자까지도 도전해 볼 수 있는 셈이다. 팔리페리돈 성분의 두 주사제는 몸에 투여된 약물을 서서히 방출시키는 '나노크리스탈(NanoCrystal)' 기술 덕분에 뇌의 도파민 수용체를 차단하고, 조현병 증상을 조절할 수 있다는 게 회사 측의 설명. 성분이 동일한 만큼 인베가 트린자는 기존 인베가 서스티나와 비교해 효과나 부작용 면에서 차이를 보이지 않고 있다. 두 약제를 비교한 3상 임상연구에 따르면 인베가 트린자군의 증상 재발률은 8.1%로 인베가 서스티나군(9.2%)과 유사한 결과를 보였으며, 두 치료군 모두 재발한 환자수가 적어 증상 재발까지의 소요기간을 측정할 수 없었다. 안전성 및 내약성도 인베가 서스티나와 유사한 것으로 나타났다(Int J Neuropsychopharmacol 2016 Jul 5;19). 단 팔리페리돈 성분의 안전성 이슈는 남아있어, 향후 인베가 서스티나와 인베가 트린자가 풀어가야 할 숙제로 남을 듯하다. 비록 약과의 인과관계는 불명확하지만 일본에서 '제플리온(Xeplion)'이란 상품명으로 판매되고 있는 인베가 서스티나 투여 후 사망사례가 잇따라 보고되며 논란이 되고 있고, 체중증가 외에 신경계 부작용 우려도 일부 제기된다. 국내에서 장기지속형 주사제 시장을 개척한 얀센이 '편의성'과 '삶의 질'을 더욱 강조할 수 밖에 없는 이유기도 하다. 신약 출시시기에 맞춰 방한했던 인베가 트린자 개발자는 "약물요법을 비롯한 조현병의 통합적인 관리를 고려할 때 3개월이 최적의 투여주기"임을 강조했다. ◆'아빌리파이'의 전성기 부활을 꿈꾸는 오츠카= 이미 1개월, 3개월 주기의 주사제가 출시된 시장에 후발주자로 나선 오츠카가 전하는 핵심 메시지는 '안전성'이다. 경구용 조현병 치료제 '아빌리파이'로 재미를 봤던 오츠카제약은 룬드벡과 함께 서방현탁주사제 '아빌리파이 메인테나(아리피프라졸)'를 개발했다. '아빌리파이'의 주사제 버전으로 1회 투여 시 4주간 약효가 지속된다. 도파민 D2와 세로토닌 5-HT1A 수용체에 대한 부분효현작용과 세로토닌 5-HT2A 수용체에 대한 길항작용을 매개하는 동일한 기전으로, 효과와 안전성 역시 유사하다. 52주에 걸친 ASPIRE-US 연구를 통해 위약 대비 재발 위험을 5분의 1 수준으로 감소시켰고, 양성 및 음성 증상에 대한 개선효과도 입증 받았다(J Clin Psychiatry 2012;73:617-24). 특히 경쟁사의 '인베가 서스티나(팔리페리돈)'와 직접 비교임상을 진행한 점은 오츠카가 자랑하는 강력한 무기다. QUALIFY 임상연구에 따르면, 아빌리파이 메인테나는 8주차부터 건강관련 삶의 질을 유의하게 개선시켜 임상적 기능개선으로 이어졌고, 치료 중단율(29.7% vs. 36.7%) 역시 낮게 나타났다(Schizophr Res 2015;168:498-504). 또다른 경쟁상대인 인베가 트린자에 대해서는 '3개월'이라는 투여주기의 실효성에 의문을 던지고 있다. 3개월 간격으로 내원할 만큼 안정된 조현병 환자 비율이 높지 않다는 것이다. 오츠카의 아빌리파이 메인테나 출시간담회에 참석한 가톨릭의대 정신건강의학과 배치운 교수는 "직접비교 연구가 없어 조심스럽긴 하지만 대개 조현병 환자들은 초기에는 2주간격, 길게 잡아야 한 달~한 달 반 간격으로 외래진료를 받는다"며, "3개월 간격으로 내원하려면 매우 안정된 상태여야 한다"고 말했다. 갑자기 증상이 악화되는 경우가 많은 데다 약물 부작용 모니터링 차원에서도 최소 월 1회 는 내원해야 한다는 설명이다. 병원방문을 위한 외출은 자체로도 치료적 성격을 갖기 때문에 약물 이외 부가적인 효과도 기대해 볼 수 있다고 덧붙였다. 종합해 본다면 경구제에서 주사제로 전환하려는 환자에게는 인베가 서스티나와 아빌리파이 메인테나가, 오랜 기간 주사제 치료에 익숙해진 안정형 환자에게는 인베가 트린자가 강점을 나타낼 수 있다는 것. 두 회사의 마케팅 전략이 더해져 향후 시장판도는 어떻게 변해갈지 재미있는 싸움이 될 듯 하다.