약 8여년을 논의했던 SGLT-2 억제제 병용요법이 급여권에 들어섰다. 오리지널 특허만료와 맞물리며 올해 SGLT-2 억제제 시장은 격변을 맞을 것으로 점쳐진다. 이번 급여 확대로 당뇨병 치료에서 환자에 따라 최적의 치료전략을 세운다는 목표에 한 발짝 다가갈 수 있게 됐다. SGLT-2 억제제 병용급여라는 큰 산을 넘기까지 정부와 학계는 '재정'이라는 한정된 자원 아래 수없이 많은 논의와 고민을 거쳐야 했다. '주사제'라는 풀지 못한 숙제도 남았다. 진정한 맞춤형 치료를 실현하기 위해 이룬 성과와 남은 과제를 살펴본다. [편집자주] ③ 4.1 급여기준 개정 한계와 남은 숙제 [데일리팜=이탁순·정새임 기자] 정부와 학계가 오랜 논의를 거친 끝에 SGLT-2 억제제 전면 급여 확대를 이뤘지만, 다양한 예외 상황을 남겨 임상 현장에서 혼란이 가중되고 있다. 이번 급여확대는 계열별 병용을 인정하는 모양새이지만 근거가 뒷받침되어야 하는 조건부 방식을 택하며 급여에서 배제된 조합들이 있다. 대표적으로 SU+SGLT-2 억제제 2제요법에서 근거가 없는 대웅제약 '엔블로(에나보글리플로진)'는 급여 대상에서 제외된다. 엔블로가 SU계열과 병용 임상을 통해 효과를 입증하지 않았다는 이유다. 마찬가지로 메트포르민+치아졸리딘디온(TZD)+SGLT-2 억제제 3제요법에서 임상근거가 없는 MSD의 '스테글라트로(에르투글리플로진)' 역시 급여가 적용되지 않는다. 2% 부족한 정부 보험 급여기준 무엇보다 가장 큰 혼란이 나타난 부분은 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 2제요법이다. 메트포르민과 3제요법으로 쓸 땐 제한 없이 쓸 수 있지만, 2제요법을 쓸 경우 급여도 안 될 뿐더러 전액본인부담으로 쓸 수 있는 조합도 제한돼 있다. 예를들어 메트포르민+SGLT-2+DPP-4 3제요법에선 SGLT-2 억제제 4종, DPP-4 억제제 9종 중 어떤 조합을 써도 문제가 없다. 그런데 메트포르민을 빼고 2제요법을 쓰려면 가능한 조합이 ▲시타글립틴(제품명 자누비아)+다파글리플로진(포시가) ▲시타글립틴+에르투글리플로진(스테글라트로) 2개 뿐이다. 허가사항에 명시된 성분만 1개 전액본인부담으로 사용할 수 있기 때문이다. 일부 환자들은 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제를 포함한 3제를 쓰다 혈당조절이 잘 돼 2제로 약을 줄이기도 한다. 이 경우 SGLT-2+DPP-4 요법을 전액본인부담으로 쓰느니 메트포르민+SGLT-2+DPP-4를 급여로 받는 게 경제적으로 더 이득이다. 실제 현장에선 메트포르민 3제를 급여 처방한 뒤 메트포르민을 복용하지 말도록 하면 된다는 말이 나온다. 정부 입장에선 굳이 쓰지 않아도 될 메트포르민 비용을 허공에 쓰는 셈이다. TZD와 SGLT-2 억제제 2제 병용요법에서도 같은 상황이 발생했다. 메트포르민과 3제요법을 쓸 땐 스테글라트로와 엔블로가 급여에서 제외되고, 2제로 쓰려면 ▲TZD '피오글리타존'+다파글리플로진 ▲피오글리타존+이프라글리플로진(슈글렛) 2개 조합만 1개 전액본인부담으로 인정된다. SGLT-2 억제제 3제요법이 두 가지 경우로 못 박혀 있다보니 나타나는 예외사항도 있다. 메트포르민에 부작용이 있거나 신기능 장애로 처방이 힘든 환자들이 메트포르민 대신 SU를 쓰고 싶다면 추가 1개 약제를 100% 본인부담 해야 한다. 즉, 급여가 되는 'SU+DPP-4 억제제' 또는 'SU+SGLT-2 억제제' 2종을 제외한 나머지 1종은 급여 적용이 불가하다. 4제요법도 이번 급여 확대엔 포함되지 않았다. 어떤 요법은 급여가 되고, 어떤 요법은 안 되다 보니 현장의 불만이 여전하다. '고혈압은 아무 문제 없이 다 되는데, 당뇨병은 왜 이렇게 제한이 많냐'는 볼멘소리가 터져 나온다. 실제 이번 급여확대 고시가 나온 후 급여 적용 문의가 쏟아지자 정부는 이례적으로 문의가 많은 질의에 대한 답변을 별도로 발표한 바 있다. 주요 문의는 ▲DPP4+SGLT2 2제 병용은 전액본인부담인지 ▲메트포르민을 처방할 수 없을 때 'SU+DPP4+SGLT2' 조합이 급여 인정되는지 ▲4제 처방 시 추가된 1종을 전액본인부담 해야 하는지 등으로 현재 급여조건에 포함되지 않은 요법에 대한 질문이 쏟아졌다. 학계에서 이 같은 급여기준의 제한점에 의견을 냈지만 정부는 '이 부분은 재정 평가가 되지 않았다'며 결정을 보류했다. 갈길 먼 당뇨병 주사제…특정약제에만 급여 적용 당뇨병 주사제는 급여 기준이 더 막막하다. GLP-1 유사체가 날로 발전하면서 GLP-1 유사체는 SGLT-2 억제제와 함께 치료 전면에 배치되고 있다. 국내·외 당뇨병 진료지침은 심혈관 이익을 입증한 GLP-1 유사체를 죽상경화 심혈관질환을 동반한 환자에서 SGLT-2 억제제와 우선적으로 고려할 것을 권하고 있다. GLP-1 유사체의 높은 체중감소 효과로 비만 환자에서도 우선 고려된다. 반면 심평원은 이전 치료제로 메트포르민과 SU 병용요법을 썼던 경우에만 GLP-1 유사체 급여를 적용해준다. 2제 요법의 선택지가 크게 넓어졌음에도 단 하나의 요법만 인정하고 있는 것이다. 주사제 내에서는 인슐린을 쓴 뒤에야 GLP-1 유사체를 추가할 수 있다. 그러다보니 GLP-1 유사체와 병용할 수 있는 약제도 메트포르민, SU, 인슐린으로 한정된다. 어떤 2제요법을 썼더라도 목표 혈당수치에 도달하지 못하면 GLP-1 유사체를 쓸 수 있도록 해달라는 것이 학계의 요청이다. 병용요법도 동일 계열인 DPP-4 억제제를 제외한 다른 약제들을 쓸 수 있도록 나아가야 한다는 주장이다. 김종화 부천세종병원 내분비내과 진료과장(대한당뇨병학회 보험·대관이사)은 "GLP-1 유사체가 체중감소와 심혈관질환에서 좋은 효과가 입증됐음에도 불구하고 현재 급여기준은 굉장히 제한적이다. 결국 우리나라 환자들은 GLP-1 유사체의 효과를 제대로 누리지 못하고 있다. 이 부분을 해결할 필요가 있다"고 지적했다. 대한당뇨병학회 역시 당뇨병 진료지침에서 "GLP-1 유사체는 급여 인정 기준이 매우 제한적이며, 인상 현장과 동떨어져 있는 부분도 있다"며 "최근 실제 임상에서는 메트포르민과 병용하는 약물로 SU 선택이 현저히 감소하고 있음에도 두 가지 약물을 병용한 후 목표혈당에 도달하지 못할 경우에 GLP-1 유사체를 추가해야 급여 인정이 되고 있어 의료비용 면에서 그 사용이 더욱 제한적"이라고 꼬집고 있다. 국내 당뇨병 환자들의 비만도가 높아지며 GLP-1 유사체의 필요성은 점점 높아지는 추세다. 김 진료과장은 "국내 당뇨병 환자 중 절반 이상이 BMI 수치가 25 이상이다. 비만도가 높아지고 있는데 주사제 혜택을 보지 못해 학회에서 급여 개선 의견서를 낸 바 있다"고 말했다. 주사제 급여가 꽉 막힌 건 재정적 이유가 크다. 경구제에 비해 훨씬 높은 가격으로 일각에서는 비용 대비 효과가 떨어진다는 지적도 있다. 국내에서 가장 많이 쓰이는 트루리시티 표준용량(0.75mg) 약가는 1만9226원으로, 주 1회 투약을 감안할 때 하루 한정 복용하는 메트포르민서방정(최고가 119원) 대비 23배 수준이다. 이 때문에 학회와 정부는 비교적 재정부담이 덜한 경구제 급여를 먼저 확대하기로 합의한 것으로 파악된다. 하지만 새로운 GLP-1 약제가 속속 나오고 있고, 임상 현장에서 사용 필요성이 더 높아지는 만큼 급여기준을 손질해야 한다는 목소리가 커지는 실정이다. 재정소요 큰 급여확대, 제약사와 적절한 분담안 마련해야 관건은 급여 확대 따른 추가 재정을 제약사와 적절히 분담하는 일이다. 학계는 물론 현장에서도 당뇨병치료제 급여확대가 더 필요하다는 입장이지만, 획기적 분담안이 나오지 않으면 추가 확대는 어렵다는 반응도 나온다. 이번 4월 1일자 SGLT-2 억제제 병용 급여기준 확대와 관련해서는 제약사들이 자진 약가인하를 통해 재정 부담을 나눴다. 당뇨병치료제 29개 품목이 자진인하 했는데, 인하율은 최저 0.6%에서 최대 7%로 다양했다. 작년 원외처방액(유비스트)을 통해 추정해 본 가격인하에 따른 연간 손실액은 총 110억원으로 나타났다. 이번 급여확대를 위해 필요한 추가재정 추산액은 약 300억원으로 알려졌다. 업계에서는 제네릭과 신규 복합제 등이 시장에 더 출시되면 재정소요액은 이보다 더 클 수 있다고 진단한다. 한 제약업계 관계자는 "추가 재정소요액이 300억원이라는 추산은 정부가 급여확대를 하기 위해 최소한으로 잡은 예산이 아닌가 싶다"고 지적하기도 했다. 따라서 연간 110억원 손실을 보는 이번 자진인하안이 재정분담을 하기엔 크게 모자란 것 아니었냐는 이야기도 나온다. 정부는 제약사들의 자진인하와 함께 4월 특허만료된 포시가와 8월 특허만료 예정인 자누비아의 직권조정에 따른 약가인하로 급여확대 재정소요분 충당을 기대했던 것으로 보인다. 특허만료로 제네릭이 나오면 오리지널은 기존 금액에서 1년차는 70%, 2년차부터는 53.55%로 깎이기 때문이다. 두 약은 각각 SGLT-2, DPP-4 계열에서 매출 1위를 차지하고 있을 뿐 아니라 전체 당뇨약 시장에서도 차지하는 비중이 높아 재정절감 기대가 높았다. 하지만 아스트라제네카가 포시가 직권조정에 불복해 집행정지 신청에 나서는 등 상황이 정부 기대와는 다르게 흘러가고 있다. 일각에서는 추가 재정소요분이 예상을 뛰어넘고, 제약사들의 재정분담이 기대에 미치지 못한다면 더 이상 급여확대를 추진하기 어려울 것이라는 분위기다. 제약업계 다른 관계자는 "이번 SGLT-2 억제제 병용 급여확대도 재정 소요를 최소화하기 위해 우선순위가 높은 부분만 진행한 것으로 보인다"며 "현장의 급여확대 수요를 맞추기 위해서는 정부가 조기에 산업계와 함께 추가 재정부담을 줄이는 방안을 강구해 나가야 한다"고 강조했다.