이재란 보험평가과 과장정부가 심사평가원의 심사와 평가 체계 개편을 인정하면서도, 4차 산업혁명에 맞춰 인공지능(AI)을 도입하자는 의견엔 반대 목소리를 냈다.이재란 보건복지부 보험평가과 과장은 더불어민주당 양승조·전혜숙 의원 공동주최, 건강보험심사평가원 주관으로 25일 열린 '국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'에 대한 정책토론회에서 심평원의 역할에 대해서 정부, 의료계가 함께 고민해야 한다는 입장을 밝혔다.이 과장은 "지난해 5만3000건의 이의신청 행정심판이 접수됐는데, 공단 건수는 200건 밖에 안된다"며 "건강보험과 관련한 이의신청 행정심판이 5만건 이상"이라고 밝혔다. 신설된 분쟁조정위원회 사무국과 중앙행정심판위원회에서 진행할 수 있는 정도의 수준을 넘어섰다는 얘기다.그는 "심평원의 심사 기능이 하루속히 개선될 필요성이 있다는 점을 공감한다"며 "하지만 4차 산업혁명과 함께 제시된 AI 도입은 반대"라고 말했다.AI를 도입할 경우 이의신청 심판청구가 더 많이 늘어날 것이라는게 이 과장의 생각이다.이 과장은 "복지부 대표 입장이 아니라 개인적인 의견"이라고 언급하면서, 심사를 EMR 시스템과 연동하는 부분에 대해서도 반대했다.그는 "정부나 공공기관 등에서 전국민 진료정보와 기록을 보유하는 부분을 두고 논란이 있는 만큼 EMR 시스템 연계는 사회적 합의가 전제돼야 한다"며 "평가 부분 역시 질환중심, 구조와 과정 중심의 평가에 대한 문제점은 의평조 위원들도 지적하는 부분"이라고 설명했다.이 과장은 "심평원의 심사, 평가 체계 개편은 의료계, 시민단체, 국회, 정부 등 많은 사람들이 고민해서 결정해야 한다"며 "심평원의 역할에 대해 정부, 의료계가 서로 의견을 나누고 공감대를 형성했으면 한다"고 말했다.

심사평가원이 '심평의학'이라는 불명료한 기준 하에 심사를 진행하고 있다는 지적이 나오자, 이소영 심평원 연구조정실장은 "구시대적 심평의학의 지적에 반성한다"고 말했다.이 실장은 더불어민주당 양승조·전혜숙 의원 공동주최, 건강보험심사평가원 주관으로 25일 열린 '국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'에 대한 정책토론회에서 '4차 산업혁명, 국민 의료 질 향상 전략방향'에 대한 두 번째 주제발표를 맡았다.앞서 김윤 서울의대 교수가 심평원의 심사 및 평가 체계에 대해 비판하자, 이 실장은 4차 산업혁명을 준비하는 과정에서 심평원의 패러다임 전환과 지능정보기술을 통한 의료 질 향상을 약속했다.높은 질·안전한 의료제공 및 보건의료체계 거시적 차원의 효율성을 향상시키기 위한 구체적인 방안으로는 ▲자율적 책임의료 환경 조성 ▲가치기반의 비용과 질관리 ▲데이터 기술혁신 등을 제시했다.이소영 연구조정실장자율적 책임의료 환경 조성을 위해서는 능동적 관리체계 운영으로 선순환 체계 구축(기준, 예방, 심사, 사후관리), 기준 제·개정 절차에 의료계 참여 확대 및 정례화, 임상 현실을 고려한 기준 개발, 사전점검서비스 기능 강화, 정보환류 및 의사결정시스템 지원 등이 제시됐다.이 실장은 "구시대적인 심평의학의 지적도 있었던 만큼 임상 현실을 고려한 기준 개발이 급선무"라는 점을 밝혔다.가치기반의 통합관리를 위해서는 비용과 질 통합관리 AI 시스템 구축을 통한 심사효율화, 4차 산업혁명에 맞는 지능정보기술을 활용한 효율화·고도화, 의료질 평가결과의 정책환류 체계 마련, 평가 2020에 기반한 적정성 평가 발전방안 추진, 성과연동 지불체계 연구 등을 언급했다.데이터와 기술혁신 시대로 바뀌고 있는 만큼, 심평원 또한 자료제출수집활용의 행정낭비요소를 제거하고 지능정보기술 적용 구조로 전환하겠다고 강조하기도 했다.이 실장은 "4차 산업혁명은 수평, 개방, 자율, 협력이라는 시대정신을 가지고 있다"며 "보건의료, 창출되는 편익과 가치에 대한 비전 공유를 통해 공공성, 형평성, 참여, 의료의질,공정성, 효율성, 전문성 등 업무패러다임 전화의 기반이 되는 심평원 가치를 실현할 것"이라고 다짐했다.

"심사기준이 불명료하기 때문에 심사직원에 따라 심사 결과가 다르다. 같은 건에 대해서 올해와 내년의 결과가 달라진다." 김윤 서울의대 교수가 더불어민주당 양승조·전혜숙 의원 공동주최, 건강보험심사평가원 주관으로 25일 열린 '국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'에 대한 정책토론회에서 심사평가 체계에 쓴소리를 냈다.김윤 서울의대 교수김 교수는 "심평원 직원들이 듣기에 불편한 이야기가 있겠지만, 유체이탈 화법으로 하는 이야기가 아니다"라며 "심평원에서 근무했던 사람으로서 자기반성, 심평원에 대한 애정의 표현이라고 생각해달라"고 운을 뗐다.그는 심평원의 기능인 심사와 평가는 의료 시스템의 질과 효율성을 증가시키기 위한 수단이지만, 현재 심평원에서 진행하고 있는 심사와 평가는 어떤 모습인지 고민할 필요성이 있다고 지적했다.정책토론회 자리에는 150여명의 심평원 직원이 모였는데, 김 교수는 그들을 향해 "현재 심평원이 의료시스템 문제점을 해결하고 질을 올리기 위한 적정한 심사와 평가를 하고 있다고 자신있게 말할 수 있는 사람은 많지 않을 것"이라고 밝혔다.심사 평가 인력 간호사에서 의사 중심으로 바꿔야김 교수는 심평원의 기능 중 심사체계의 문제점으로 ▲미시적 심사와 평가 ▲심평의학 등 두 가지를 짚었다.미시적 심사의 예로 '관절경 수술'을 언급하면서, 2008년 관절경에 대한 논문에 따르면 골관절염을 앓고 있는 환자에게 관절경은 도움이 되지 않는다.김 교수는 영국, 호주, 미국 등을 비롯한 나라에서 관절경 수술 건수를 조사해 국내 또한 의미없는 관절경 수술이 연간 19만건 이뤄지고 있다는 점을 찾아냈다.그는 "심평원에서 관절경 적정성과 관련한 심사와 평가를 진행한 적이 있느냐"며 "연간 19만건의 의미없는 관절경 수술이 이뤄질 수 있는 상황"이라고 지적했다.심평의학이라는 용어가 생길 정도로 심평원의 심사기준은 불명료하다는 비판도 나왔다. 불명료, 일관되지 않은 심사, 투명하지 않은 심사과정을 지적한 이유로, 이의신청 인정률이 52%에 달한다는 점을 강조했다.김 교수는 "의료기관은 의사, 간호사, 보험심사팀에서 굉장히 많은 노력을 기울여 이의신청서를 제출하고 있다"며 "심평원이 갖고 있는 불명확, 불충분한 자료를 가지고 심사와 평가를 하고 있고 이후 벌어지는 책임은 의료기관에 전가하고 있다"고 비난했다.심평의학이라고 불릴 정도의 불명료한 심사기준으로 인해 심사직원에 따라 심사와 평가 결과가 달라지는 행태는 삭감 당하는 의료인 입장에서 이해할 수 없는 부분이라는 지적이다.이에 김 교수는 앞으로 심사체계를 간호사 중심에서 의사 중심으로 바꾸고, 청구명세서를 기반으로 했던 심사를 의무기록을 기반으로 변화 시켜야 한다고 제안했다. 청구건 단위 심사 역시 진료분야 단위로 변경할 것을 요구하면서 전제조건으로 심사기준이 개편돼야 한다고 강조했다.이들의 전제조건으로 심사기준 개편을 강조하면서 '심사기준개선위원회(가칭)' 구성을 제안했다. 학회 추천(5명), 심평원 진료심사평가위원회(5명)으로 구성, 법령개정 및 심사기준 상시 개선 플랫폼 등 상시적 심사기준을 개선해야 한다는 주장이다.자율심사와 투명한 심사를 위해서 모든 심사기준 공개, 유형(1)과 유형(3) 기준의 전산화, DUR을 활용한 실시간 의사결정지원서비스 확대와 심사실명제 도입, 전자의무기록 기반 심사 등을 함께 제시했다.대형병원 중심의 평가도 문제심사기준 개선의 필요성을 강조한 김 교수는 대형병원 중심, 변별력 부족, 예측가능성 부족, 지원금 규모 확대, 불신 등 평가체계의 문제점을 지적했다.평가항목 또한 항목중심, 평가영역간 불균형, 구조와 과정 중심, 외국 평가항목 등은 우리나라 체계와 맞지 않는다는 점 또한 강조했다.김 교수는 " 목표중심, 결과중심, 우리나라에 고유한 질평가 항목 개발이 필요하다"며 "전문가 중심의 평가지표를 개발하고, 의료 질에 대한 국가 거버넌스 구축이 필요하다"고 덧붙였다.의료질 국가 거버너스 구축을 위해서는 복지부 산하 의료 질향상 심의위원회(가칭)을 설치하고 5년 마다 의료질과 환자안전에 대한 국가 계획을 수립해야 한다는 의견이다.이와 함께 의료평가조정위원회 중심 평가체계 운영을 제안하면서, 기존에 평가실(계획수립), 의평조(계획심의), 평가실(평가수행 및 결과분석), 의평조(평가결과심의) 절차로 진행됐다면 앞으로 의평조(기본계획 수립), 평가실(실행계획 수립), 의평조(실행계획 심의), 평가실(평가수행 및 결과분석), 의평조(평가결과 심의)로 개편돼야 한다고 강조했다.한편 더불어민주당 양승조·전혜숙 의원 공동주최, 건강보험심사평가원 주관으로 '국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'에 대한 정책토론회가 25일 국회의원회관 제2소회의실에서 개최됐다.이날 주제발표는 김윤 서울의대 교수와 이소영 심평원 연구조정실장이 맡았다. 김 교수는 '가치 기반 심사평가체계로의 패러다음 전환 전략'을, 이 실장은 '4차 산업혁명, 국민 의료 질 향상 전략방향'에 대해 발표했다.

옛 제이알피제약이 보유하고 있었던 기등재의약품 42개 품목이 약가인하에 직면했다.25일 관련업계에 따르면 복지부는 뉴바틴캡슐 등 42개 품목에 대한 보험 상한금액을 평균 13.5% 인하하기로 했다. 유통질서 문란, 즉 리베이트를 제공했다가 적발된 품목이다.인하율은 품목에 따라 최저 3% 수준에서 최대 20%까지 다양하다. 복지부는 곧 약제급여목록표를 개정 고시해 내달 1일부터 해당 품목들의 약가를 인하할 계획으로 알려졌다.앞서 복지부는 이달 1일부로 같은 회사 제품 6개 품목의 약가를 인하하는 처분을 내렸지만, 회사 측의 집행정지 신청이 법원에 의해 받아들여져 일단 처분발효는 정지된 상태다.

본인일부부담금 산정특례대상이 된 희귀질환 등에 대한 급여 특정기호 코드가 새로 마련된다. 중증보통건선, 장기이식 환자 등이 대상이다.보건복지부는 이 같은 내용의 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령' 일부개정안을 24일 행정예고하고, 내달 13일까지 의견을 듣기로 했다.이 코드는 6월1일 진료분부터 적용된다.개정을 보면, 먼저 장기이식 환자의 경우 간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V013, 췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V014, 심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V015, 신 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V005, 폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V277, 소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V278 등 6가지 특정기호가 신설된다.중증 약물난치성 뇌전증 기호는 V279다. 난치성 뇌전증을 동반한 국소발병의 발작을 동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군(G40.01), 난치성 뇌전증을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증증후군(G40.21), 난치성 뇌전증을 동반한 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군(G40.31) 등을 포괄한다.또 중증보통건선(L40.00)은 V280, 가족샘종폴립증(D12.6, 신생물 형태분류 M8220/0)은 V281로 각각 특례기호가 신설된다.

서울신경정신과 서천석(49, 서울의대) 원장이 내일 개소하는 '광화문1번가' 열린광장 1일 정책경청단(소통위원)으로 참여한다.정부는 국정기획자문위원회의 국민참여기구로 국민과 소통창구 역할을 하는 국민인수위원회를 24일 공식 출범한데, 이어 25일 오후 2시 온-오프라인 정책참여공간인 '광화문1번가'를 오픈한다고 밝혔다.'광화문1번가' 개소식에는 김진표 국정기획자문위원장, 하승창 청와대 사회혁신수석이 참여하고, 국민인수위 소통위원으로 서천석 마음연구소 소장과 홍서윤 장애인문화연구소 소장이 1일 정책경청단으로 나서 직접 현장에서 정책 접수를 받는다.정부는 "서천석 소장은 정신의학과 전문의로 지난해 갈등과 상처를 겪었던 우리 사회를 대화를 통해 치유하는 과정으로 삼겠다는 의도가 반영됐다"고 설명했다.서천석 소통위원은 서울의대를 졸업하고 같은 대학교 대학원에서 박사학위를 취득했다. 현 대한소아청소년정신의학회 홍보이사 및 학술위원, 서울신경정신과원장 등으로 일하고 있다. 또 페이스북 '서천석의 마음연구소'를 운영 중이다.'광화문1번가' 온라인 정책접수는 홍보페이지를 통해 26일부터 받는다.