"장기요양기관 대상 부당청구 교육 실시 등 재정누수 대처를 위한 사전예방 관리체계를 강화하겠다." 김태백 국민건강보험공단 장기요양상임이사는 11일 건보공단·심사평가원 출입기자협의회와 간담회를 갖고 지난 3년 간의 성과 및 향후 개선사항에 대해 설명했다. 김 상임이사는 지난 2014년 8월 18일 임명됐으며, 앞으로 한 달 정도의 공식 임기를 남겨놓고 있다. 이번 간담회에서 김 상임이사는 일부 장기요양기관의 급여비 부당청구 등 재정 누수 행위에 적극적으로 대처하겠다는 뜻을 밝히면서, 사전예방 관리체계 강화를 통해 재정 관리를 위해 노력하겠다고 했다. 최근 3년 간 노인장기요양보험의 부정수급액은 649억원에 달하고, 2014년 178억원, 2015년 235억원, 2016년 236억원 등 해마다 적발금액이 늘어나고 있다. 건보공단은 부정수급액 증가를 장기요양기관 공급 과잉에 따른 과다경쟁을 원인으로 보고 있다. 김 상임이사는 "2015년 적정청구지원시스템을 통해 실질적인 부당청구 사전차단 효과와 현지조사 부당적발 실적이 향상됐다"며 "공익신고 포상금 제도 활성화, 수사기관과 공동조사, 부당 적발률 제고 등을 통해 조사를 강화하면서 부당적발률이 2015년 75.3%에서 2017년 4월 81.6%로 늘었다"고 밝혔다. 또한 사전예방 관리체계 강화 방안으로 신규개설기관 등에 대해 다빈도 부당청구 사례 및 적정청구 컨설팅, 청구상담봉사자 500명을 활용한 장기요양기관 간 청구상담 멘토링제 운영 등을 제시했다. 문재인 정부에서 시행하기로 한 '치매 국가책임제'와 관련, 김 상임이사는 "경증치매 약 39만명의 어르신들이 장기요양혜택을 받을 것으로 예상된다"며 "인프라 확대와 더불어 치매교육 전담인력 등 관리인력을 사전에 확보해야 한다"고 말했다. 특히 방문조사 시 수급자 등으로부터 장기요양 인력들이 폭행, 성희롱 등을 당할 수 있어 2인 1조가 필요한 상황임에도 불구하고 인력 확보의 어려움으로 혼자 출장 업무를 수행하는 경우가 발생하고 있다. 김 상임이사는 "제도초기 수급자 21만명에서 53만명으로 시설수 또한 8444개에서 1만9288개소로 2배 이상 증가했으나 인력은 1.3배 수준"이라며 "관리 인력 확보가 시급하다"고 강조했다. 상임이사 임기 3년 동안의 성과로는 노인장기요양제도 양적 규모 및 인프라를 꼽았다. 김 상임이사는 "장기요양 인정듭급 어르신은 1.5배 늘고, 요양보호사 또한 142만명이 배출됐다"며 "치매가족휴가제와 맞춤형 케어를 위한 치매전담형 장기요양기관과 전문인력 양성, 가족지원 시범사업 등이 이뤄졌다"고 밝혔다. 이 같은 노력으로 외부리서치 기관 조사 결과 장기요양제도 만족도가 지난해 처음으로 90%를 돌파하는 등 '사회적 효'로서 자리매김 하고 있다는게 김 상임이사의 평가다. 한편 내년부터 2022년까지 진행되는 '제2차 장기요양 기본계획'에 대한 설명도 있었다. 제1차 기본 계획이 수급자 확대, 적정 장기요양 기관 확충 등 인프라 확대 측면을 초점으로 맞췄다면, 2차 기본 계획은 재가서비스 활성화, 등급판정 체계 개편, 케어매니지먼트 기능 정립 등 수요자 중심으로 수립이 필요한 상태다. 김 상임이사는 "급격히 증가하는 고령인구를 고려하여 장기요양보험제도의 지속가능성을 달성하기 위한 신규 과제들을 적극적으로 발굴해 장기요양 수급자(가족)가 지역사회에서 신체·기능 상태에 따라 필요한 서비스를 편안하게 받을 수 있는 제도 구현을 목표로 설정해야 한다"고 했다. 이를 위한 추진방향은 크게 수급권 보장 확대, 이용자 중심 급여 체계 구축, 미래지향 공급 체계 구축, 재정안정성 확보 및 수가 합리화로 나누어 추진되며, 대상 및 이용자 분과, 급여분과, 시설 및 인력체계 분과, 수가 및 재정분과 등에서 신규과제를 발굴·제시하고, 올해 11월 최종 기본계획을 수립할 예정이다. 김 상임이사는 "앞으로 국민의견 수렴, 대내외 이해관계자의 다양한 소통을 통해 수요자 중심의 제도개선을 지속 추진해야 한다"며 "장기요양제도가 급속한 고령화 시대의 대표적 사회 안전망으로 거듭나기를 바란다"고 밝혔다.

김승택 건강보험심사평가원장의 소통 행보가 또 통했다. 2500여명의 전체 심평원 직원을 대상으로 인사규정과 관련한 설문조사, 원주 본원과 서울사무소, 9개 지원 직원(서울지원에서 진행)을 대상으로 토론회를 진행, 이달 초 정기인사에서 공감능력 평가를 높이 산 김 원장이 이번엔 노조와 손을 잡았다. 김 원장은 10일 제14대 심사평가원 노동조합(위원장 장진희, 이하 노조) 집행부와 '노사 화합의 장'을 열고, '노사가 함께 가야 멀리 간다'는 인식을 함께 했다. 화합의 장은 김 원장이 취임 시부터 노사 소통을 강조한데 따른 것으로, 지난 6월 28일 새로운 노조 집행부가 선출되면서 마련됐다. 앞서 김 원장은 문재인 정부의 '성과연봉제 폐지' 정책에 따라, 지난 달 19일 노조 측과 성공연봉제 폐지를 합의했다. 특히 화합의 장에서는 이에 따른 후속 조치가 공개됐으며, 심사평가원 노사는 호봉제 기반으로의 보수규정 개정, 성과연봉제 확대 조기 도입으로 받은 인센티브 일괄 반납 등을 약속했다. 김 원장은 "노사 간 충분한 소통과 화합을 통해 기관의 생산성 및 구성원 근로의 질 향상을 위해 노력할 것이며, 향후 노사관계 발전을 위해 노동조합과 적극 협력하겠다"고 했다. 장진희 노조 위원장은 "김승택 원장 취임 이후 노사협력에 대한 진전이 이뤄지고 있다"고 평가하면서 "성과연봉제 무효소송 및 효력 정지 가처분 신청 등 법적 분쟁으로 얼룩졌던 노사 관계가 긍정적으로 변화할 것"이라고 기대했다.

지난해 여름, 현지조사반은 힘든 시간을 보냈다. 33개월에 걸쳐 환자로부터 비급여로 비용을 징수하고 급여로 이중 청구한 경기도 안산 A비뇨기과 원장이 현지조사 이후 2개월 가까이 지난 시점에서 자살하는 사건이 발생했기 때문이다. 2016년 말까지 요양기관 현지조사 지침 개정을 예고한 정부 입장에서는 당혹스런 상황이었다. 보건복지부, 건강보험심사평가원은 지난해 6월 10일 의료단체와 만남을 시작으로 현지조사 지침 개정 작업을 착수했고, 그 과정에서 7월 3일 A원장이 자살이라는 극단적 방법을 택했다. A원장의 자살 사건은 현지조사 지침 개정의 촉매제가 됐다. 자살 사건 경위와 대책을 논의하는 과정에서 의료계는 현지조사 계획 사전 통보, 조력권 보장, 현지조사 거부 권한 부여 등 현지조사 제도 전반에 대해 요구했다. 의료계의 요구는 대부분 수용됐다. 지난해 12월 29일 복지부가 요양기관 현지조사 지침 개정안을 발표했다. 당시 추무진 대한의사협회장은 "의료계와 의사회원들의 간절한 염원을 원동력으로, 이를 진지하게 경청한 정부 측의 의지가 있어서 가능했다"고 개정 지침을 긍정적으로 평가했다. 현지조사 이어 방문확인 이후 또 다른 원장 자살 사건 복지부의 요양기관 현지조사 지침 개정으로 올해 1월 1일부터 현지조사가 조금은 순탄할 줄 알았다. 하지만, 사건은 또 다른 곳에서 터졌다. 현지조사 지침 개정 소식과 함께 국민건강보험공단의 요양기관 방문확인 협조 요청을 받았던 강원도 강릉의 B비뇨기과 원장의 자살 소식이 알려진 것이다. B원장의 자살 소식은 의료계 뿐 아니라 정부 또한 충격적이었다. 특히 당시 B원장은 현지조사 이전 단계인 건보공단의 방문확인 대상자 였음에도 불구하고 '현지조사'와 '방문확인'을 혼동하는 요양기관 대표들로부터 비난의 화살은 현지조사반이 받아야 했다. "힘들었죠. 당시 현지조사를 나가면 요양기관 대표들이 '사전 통보를 왜 안하느냐, 이러니깐 원장들이 자살을 하지'라는 말을 많이 했어요. 현지조사는 무분별하게 대상을 선정하지 않거든요." 매달 복지부, 심평원, 건보공단을 통해 부당청구가 인지된 적정수의 요양기관을 대상으로 현지조사를 나가고 있는 현지조사반과 요양기관 관련자 신고 및 민원제보 등 부당청구 사실관계 확인을 위해 요양기관을 방문하는 공단의 방문확인을 혼동하는데서 오는 문제였다. 현지조사, 방문확인 차이점은? 올해 1월 1일부터 새롭게 개정된 보건복지부의 요양기관 현지조사 지침과 건보공단의 요양기관 방문확인 표준운영지침(Standard Operating Procedure, SOP)이 시행되고 있다. 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 급여 및 비용 청구의 적법타당성 판단을 위한 서면조사와 현장조사로 나뉜다. 지침 개정으로 올해부터 요양기관이 현장조사 실시를 사전에 확인할 수 있도록 매월 실시하는 정기조사에 대해선 조사기간, 대상기간 수, 조사방향 등을 공개하고 있다. 현지조사 선정심의위원회와 행정처분심의위원회가 신설된 점도 가장 크게 바뀐 지침 중 하나다. 선정심의위원회에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 현지조사 '최소 3일전' 사전통지를 진행하도록 했다. 만약 목요일 현지조사가 예정된 경우, 최소 월요일까지는 현지조사 실시 계획을 통지하는 것이다. 하지만 수시 개·폐업 기관 및 편법 개설 기관, 거짓청구가 확인되거나 의심되는 기관, 2회 이상 자료제출 거부 기관 등은 사전통지 대상기관에서 제외된다. "허위·거짓청구 기관으로 의심되는데 사전통보를 진행하면 증거 인멸 우려가 있잖아요. 그럼에도 불구하고 지침 개정 이후 사전통보를 하지 않는다고 화를 내는 대표들이 있어요. 이런 부분은 답답하죠." 현지조사 정기조사 대상은 대외기관에서 조사의뢰·민원제도·지표연동자율개선제 미개선·부당청구감지시스템 분석에 의해 선정·본인부담금 과다징수 다발생·공단 조사의뢰·심평원 조사의뢰·보장기관 조사의뢰 등의 기관이다. 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제를 일으키거나 건보 재정 손실이 우려되는 분야에 대해선 기획조사가 이뤄지고, 거짓·부당청구 개연성이 높아 증거 인멸 또는 폐업 우려가 있는 기관 등은 긴급조사를, 편법적으로 업무정지처분기간 중 다른 처분을 회피하는 기관 등은 이행실태조사를 진행하게 된다. 건보공단 조사의뢰 기관 및 심평원 조사의뢰 기관의 경우, 현지조사 이전에 해당 요양기관에 나가 사전 확인하는 절차를 각각 방문확인, 방문심사라고 한다. 대부분 두 기관의 현장조사는 '현지확인'으로 통틀어 불리기도 한다. 건보공단은 지역본부(또는 지사) 등을 통해, 심평원은 본원 및 지원에서 부당여부 사실관계를 확인하게 된다. 여기서 건보공단은 서면으로 자료제출을 요구하고 사실관계 확인을 위해 요양기관의 협조를 받아 방문확인을 진행하게 된다. 이 과정에서 요양기관의 월평균 부당건수가 5건 이상이거나 2회 이상 자료제출 거부, 방문확인 2회 거부, 현지조사 요구 등이 있을 경우 현지조사를 의뢰하게 된다. 그동안 건보공단의 방문확인이 논란이 된 이유는 2014년부터 내부적으로 운영하던 SOP 때문이었다. SOP가 존재한다는 이유 만으로도 의료계는 '무분별한 방문확인'으로 요양기관에 압박을 준다고 주장해 왔다. 이에 건보공단 또한 SOP를 개정하고 올해부터 보험자와 공급자간 불필요한 갈등을 방지하고 불신을 해소하기 위한 노력을 기울이고 있다. 현지조사 지침 개정 현장 분위기는 '제각각'…업무는 '가중' 올해 1월 1일부터 개정된 현지조사 지침에 따라 현장조사를 나가고 있는 현지조사반. 이들이 느낀 지침 개정 6개월은 어땠을까. 조사반 팀장들 모두 입을 모아 "아직 크게 변한게 없다"고 했다. 사전통지 후 현지조사를 나간 기관에서는 지침 개정 이전보다 환영하는 분위기이나 사전통지 대상이 아닌 대부분의 기관에서는 오히려 현장 분위기가 더 싸늘해졌다고 한다. "사전통지를 한다고 들었는데 왜 사전통지를 안하고 왔느냐"는 요양기관 대표들과 "지침 개정보다, 의사들의 자살 사건이 더 이슈 되면서 '얼마나 강압적으로 조사하면 자살까지 하겠느냐', '왜 자살하는지 알겠다'는 반응을 보이는 분들도 늘었어요. 어느 부분이 강압적인지 억울하죠." 이 같은 상황에서 요양기관 대표들이 현지조사를 거부하거나 기피하는 경우는 더욱 힘들어진다. 요양기관 대표가 조사거부 의사를 밝히거나 방해, 위력 등의 협박, 서류 지연제출의 경우 현지조사반은 확인서를 작성해 복지부에 제출하면 된다. 이 같은 기관은 1년간 업무정지처분 및 고발조치가 이뤄진다. 전○○ 팀장은 "현지조사를 거부, 기피, 방해하면 업무정지 1년까지 처분 받을 수 있다"며 "최대한 요양기관이 피해를 보지 않도록, 2번, 3번에 걸쳐 요양기관을 방문해 성심껏 안내하고 확인을 하게 되는데 그 때 대표들로부터 '압박하는 것'이냐는 이야기를 듣게 된다"고 토로했다. 현장조사에 있어 또 다른 고통은 1~2주 이내의 짧은 시간동안의 조사가 이뤄진 이후, 고소·고발 등 형사소송으로 이어질 때다. 현지조사는 수사권이 없는 만큼 요양기관에서 제공한 청구데이터를 중심으로 조사가 이뤄지는데, 검·경 수사가 진행되면 오히려 현지조사반에 현지조사 방식 등의 문제점을 제기한다는 것이다. "예를 들어 100명의 허위, 부당청구를 확인했는데, 그 중 1~2명이 진술을 번복하면 나머지 98~99명의 데이터 조차 신뢰성이 떨어져요. 고발이나 소송으로 이어지면 요양기관 대표들이 환자들을 회유하거나 설득하는 일도 생기죠. 결국 현지조사 과정에서 거짓, 부당청구 데이터 중 100% 확실한 드는 명단에 대해서만 작성하게 되죠." 지난 몇 십년간 현지조사 현장의 분위기는 변함 없다는게 현지조사반 팀장들의 이야기다. 그렇다면, 올해 가장 큰 변화를 겪으며 지침 개정에 포함된 선정심의위원회와 행정처분심의위원회를 참석하는 직원에겐 변화가 있었을까. 선정 업무를 담당하는 심사평가원 급여조사실 A직원은 "선정심의위원회로 업무가 가중됐다"고 했다. 위원장, 공공위원(3명), 의약단체위원(5명), 시민단체위원(1명) 법조계 등 전문가(3명) 등 총 12명 이내고 구성된 선정심위위원회는 2개월 마다 정기회의를 갖고 있다. 그는 "기존 현지조사 대상 선정은 공단, 심평원 등의 조사의뢰 건 등을 두고 복지부가 결정을 내리기 때문에 의료계에서는 자의적 판단에 의한 조사대상기관 선정이 아닌가 하는 의구심을 가질 수 있었다"고 했다. 하지만 현재 위원회는 2개월 마다 5개 의약단체가 모두 참여해 구체적인 부당유형들을 확인하는 정기회의 형태로 열려, 조사대상 선정의 투명성은 해소됐으나 행정업무는 상당 부분 늘어난 상태다. 회의 진행 과정에서 의협, 병협, 치협, 한의협, 약사회 등을 대표한 의약단체위원들이 각 단체 입장에서 선정 대상이 된 기관의 사례를 살펴보며 사전계도를 주장하는 경우가 많다는게 심사평가원의 입장. 조사운영부 관계자는 "거짓, 부당청구는 각 단체에서도 현지조사 대상이라는 점을 인정하고 있지만, 급여 기준 위반 건건히 지적하면서 현지조사 대상이 아닌 계도사항이라고 주장한다"며 "기준 위반의 경우 대부분의 기준이 공개돼 있고 상당기간 계도기간을 거쳐서 적용하고 있는 만큼 의약단체에서도 회원들의 급여기준 교육 등에 조금 더 힘써서 부당청구 사전예방에 함께 힘써줬으면 좋겠다"고 했다. 한편, 현지조사 지침 개정 6개월을 맞은 상황에서 보건복지부 또한 의료현장 뿐 아니라 현지조사반의 애로사항을 해결하기 위한 움직임을 보이고 있다. 심사평가원에 따르면 복지부는 최근 현지조사반 팀장들과 만나 현장 분위기를 청취, 이들의 처우개선을 위한 방안 마련을 검토 중이다.

현지조사 때 자주 적발되는 약국 위반 사례는 무엇일까. 건강보험심사평가원이 올해 4월과 6월 공개한 약국 산정기준 위반청구 사례를 살펴보면, 복약지도료 산정기준 위반과 야간가산료 산정기준 위반이 포함돼 있다. 또 올해 1월부터 매달 공개하고 있는 정기 현지조사 계획에서는 의약품 대체청구, 처방·조제료 야간가산 불일치 등이 주요 타깃이 돼 왔다. 실제 현장에서 현지조사를 진행하고 있는 심사평가원 관계자들의 말을 빌리면 이중 의약품 대체청구가 가장 많은 유형으로 꼽혔다. 한 현지조사 담당자는 "고령의 약사가 젊은 의사의 처방전을 무시하고, 아무 약이나 마음대로 임의 조제해서 주는 경우가 있었다. 한 소아청소년과의원 근처 약국의 경우 대체청구가 되지 않는 시럽제제를 더 비싼 고용량의 시럽로 바꿔서 청구하면서 실제로는 저용량의 제품에 물을 타서 주는 경우도 있었다"고 했다. 만성질환자가 많은 약국의 경우, '선조제 후처방' 사례도 있었다. 다른 현지조사 담당자는 "환자가 약국을 방문해 약을 조제 받으면, 약국이 조제 내역을 역으로 의원에 전달해주는 사례를 적발한 적이 있다"고 했다. 의원과 약국이 담합한 쪽지처방도 적발 유형 중 하나다. 가령 가정의학과에서 내과, 정신과 약물을 처방하는 경우 처방 당일 처방전에 내과 관련 약물 처방 내역만 발급한 뒤, 쪽지로 정신과 약물을 처방하고 다음 날 진찰료를 청구하는 유형이다. 전주지원 한 관계자는 "환자를 진료했다고 허위 기록하고 처방전을 약국에 보낸 사례를 적발했다"며 "지방 소도시에서는 의원과 약국 담합으로 인한 허위청구가 종종 발생한다"고 했다.

민간의료보험이 가입자의 건강 향상에 일정부분 기여하고 있는데도 불구하고 반사이익 등 다양한 사회적 비판을 받고 있는 건 국민건강보험과 합리적 역할 설정이 미비하기 때문이라는 주장이 나왔다. 특히 실손의료보험의 경우 국민건강보험과 연계성을 강화하는 방향으로 정비될 필요가 있다고 지적됐다. 건강보험공단 정책연구원 최기춘 선임연구위원과 이현복 부연구위원은 보건사회연구원의 '보건복지포럼 6월호'에 게재한 '국민건강보험과 민간의료보험의 역할 정립을 위한 쟁점'을 통해 이 같이 밝혔다. 이들은 "다양한 비판을 받고 있는 민간의료보험에 국민 72% 이상이 가입하고 있다. 이렇게 높은 가입률은 국민건강보험의 낮은 보장성에 기인한다"고 했다. 이어 "선별 가입 정책으로 인해 민간의료보험은 모든 국민의 의료비 부담을 경감할 수 없다. 따라서 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정에서 가장 기본이 되는 건 국민건강보험의 보장성을 높이는 일"이라고 했다. 이들은 또 OECD 한국경제보고서(2010)를 인용해 "우리나라는 의료비용의 민간 지출이 이미 높은 상황으로, 증가하는 의료지출을 충당하기 위해 민간의료보험에 주로 의존하는 건 적절하지 않다고 한다. 가입자만 의료비 부담이 감소되는 민간의료보험 활성화보다는 전체 국민의 의료비 부담을 줄일 수 있는 국민건강보험의 보장성 확대가 필요하다고 할 수 있다"고 했다. 그러면서 "현재 국민건강보험의 저부담, 저급여 정책을 적정 부담, 적정 급여로 전환해 OECD 평균 수준의 보장성 확대가 이뤄져야 한다. 이것이 국민건강보험과 민간의료보험 간 합리적 역할 설정의 첫걸음"이라고 했다. 이들은 이와 함께 "국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정을 위한 관련 제도와 법의 정비가 필요하다. 우선 민간의료보험이 국민건강보험의 보충형으로서 전체 보건의료체계에서 국민의료비 일부를 담당하기 위해서는 민간의료보험 상품을 금융상품 관점에서뿐만 아니라 보건의료 관점에서 관리해야 한다"고 지적했다. 해외의 많은 나라에서도 개인의 선호에 따르는 부가적 서비스 영역이 아닌 필수적 의료서비스 비용 중 일부를 담당하는 민간의료보험이 공적 규제를 강하게 받고 있다는 것이다. 이들은 "과거 우리나라에서 민간의료보험은 소득 손실보상을 주목적으로 하는 정액형 상품 위주로 발전해 왔고, 이 경우 국민건강보험이 보장하는 영역과 중복되지 않아 의료적 성격보다는 금융상품의 성격이 강했었다. 하지만 실손의료보험이 활성화되면서 실제로 발생하는 의료비를 공적 보험과 민영 보험이 나눠 지출하게 되면서 민간의료보험에 대한 보건의료 관점의 관리 필요성이 커지고 있다"고 진단했다. 특히 "실손의료보험은 국민건강보험의 급여 범위와 연계된 보장 범위를 가지고 있어서 국민건강보험과 연계성을 더욱 강화하는 방향으로 제도와 법 정비가 필요해 보인다. 실손의료보험 보장 범위에서 법정 본인부담금을 제외하는 등 가입자의 과다 의료이용을 억제할 수 있는 방안이 필요하다"고 강조했다. 이들은 또 "국민건강보험의 보장성 확대로 인한 민간보험사의 보험금 지출 금액 감소를 민간의료보험 가입자의 보험료 인하에 활용하거나 사회에 환원할 수 있는 방안이 마련돼야 한다. 실손의료보험이 국민건강보험의 보충형으로서 역할을 하기 위해서는 고위험군을 위한 상품 개발 또는 가입 개방 등이 고려돼야 한다"고 제안했다.

○○소아청소년과의원 앞. 현지조사반 A팀장(건강보험심사평가원 급여조사실 조사부)은 크게 숨을 한번 내쉰다. 함께 있던 후임 조사원들은 숨을 죽인다. "부디, 자료 협조만이라도 잘 해주는 요양기관 대표를 만날 수 있길…". 매달 실시하는 현지조사지만, 매번 '오늘 하루도 무사히'를 기도하게 된다는 게 현지조사반을 이끄는 팀장들의 말이다. 매달 말일에 현지조사 대상 요양기관이 선정되면, 심평원 소속 팀장 1명과 팀원 2명, 공단 직원 1명, 총 4명으로 구성된 현지조사반은 의원·약국(1주 이내), 병원(2주 이내), 종합병원급 이상(4주 이내)로 현장조사를 나간다. 현지조사반의 경우, 반장은 복지부 조사담당자가 되지만 직접 현장조사를 이끄는 사람들은 팀장을 맡은 심평원 선임자다. 대법원(2009두1693), 서울고등법원(2006누28385) 판례에 따르면 심평원 직원은 복지부장관으로부터 현지조사 업무지원을 적법하게 요청받은 현지조사반 일원이다. 현지조사의 주축이 되는 심평원 급여조사실은 현장에서 발로 뛰는 조사 1부(29명), 2부(30명), 3부(31명)부와 조사운영부(32명), 조사관리부(29명) 등 총 150명 이상의 구성원을 지니고 있다. 심사평가원 본원 안에서 인원으로 치면 가장 큰 부서다. 그런데 이들이 안에서도, 밖에서도 소외 받는 음지 속 사람들이 되고 있다. 90여명의 조사부 직원들은 한 달의 반은 현지조사로 출장을 떠난다. 원주 본원으로 돌아오면 꼬박 일주일은 보고서를 작성해야 한다. 남은 일주일은 다음 달 현지조사를 준비해야 한다. "심평원 직원들 사이에서 급여조사실 조사 1, 2, 3부가 기피부서라 불릴 정도에요. 본연의 업무가 아닌 복지부 업무를 지원한다고 여기죠. 하지만, 우리에겐 의약계와 소통하고 누구보다 현장을 제대로 파악할 수 있는 부서라는 자긍심이 있어요. 심평원 직원들 먼저, 조사부를 인정하는 자세가 필요해요." 현실을 돌이켜 보면 어려울 수 밖에 없는 상황 속에서 꿋꿋히 소신으로 버텨낸다는 현지조사반 구성원들을 이끄는 조사 1, 2, 3부 팀장 6명을 데일리팜이 만났다. 오늘은 어떤 요양기관 대표를 만날까? 현지조사반 팀장들과 인터뷰는 거제도 이야기부터 시작됐다. 전국 어느 곳에 위치하더라도, 의원급 의료기관 현지조사 기간은 기본 3일. 대략 현지조사 첫 날, 조사관들이 요양기관을 방문하는 시간은 오전 10시 쯤이다. 요양기관 대표를 만나 현지조사 절차와 과정을 설명하고, 점심 시간을 이용해 청구데이터를 받아야 하기 때문이다. 네이버지도로 심평원 본원에서 거제도를 찍으면 '대중교통 길찾기 결과가 없다'는 내용이 뜬다. 자동차를 이용하면 최소 4시 간 30분 이상이 소요된다. 조사관들은 원주에서 서울로 이동, 부산까지 KTX를 타고 다시 버스를 타고 거제도로 이동하게 된다. 결국 새벽 3시 정도 출발해야 겨우 요양기관에 도착할 수 있다. "심평원장님께 업무보고를 하면서, 지도 한 장만 주면 전국 방방곡곡을 갈 수 있다고 했어요." 17년 째 현지조사를 나가고 있는 채○○ 팀장의 말이다. 먼 거리의 요양기관 현지조사가 부담스러운 것은 사실이지만, 그보다 더 힘든 일이 있다면 여자 팀장으로서 비협조, 조사거부, 기피, 방해 등을 하는 요양기관 대표를 만나는 것이라고 한다. 처음부터 조사거부를 하면 차라리 낫다. 조사관들을 세워두고 2~3시간 동안 신원확인을 하는 요양기관 대표들도 있단다. 전○○ 팀장은 사실확인서 수정을 요구하던 원장이 현지조사반에게 병원 주차 및 편의 공간, 직원 도움 제공 등을 받았다는 '역 확인서' 작성을 요구한 경험도 있다고 털어놨다. 현지조사관 경력 5년의 전 팀장은 이후부터 사실확인서를 받으면 사진부터 찍는 습관이 생겼다. 그리고, 현지조사반은 A4용지 한 장이라도 현지조사 대상 요양기관으로부터 받지 않는다는 법칙이 생겼다. 3일 내 조사가 끝나길... 한 달에 통상적으로 꾸려지는 현지조사반은 21개팀 정도. 조사 1,2,3부에서 각각 7개팀을 꾸린다. 각 팀 구성원은 매달 바뀌면서 의원, 한의원, 치과의원 및 약국, 병원, 종합병원 등을 현지조사 하게 된다. 2주 이내 현지조사를 하게 되는 병원급 의료기관은 일주일 동안 조사를 진행하게 되지만, 가장 힘든 기관은 의원 및 약국 등이다. 1주 이내라는 조사기간이 정해져 있지만 의원 및 약국의 경우 1개 팀에서 2곳을 담당하기 때문에 '월, 화, 수'와 '목, 금, 토' 등 요일을 나눠 6일 내내 현지조사를 해야 하기 때문이다. "조사 과정 중에서 거짓·부당청구가 확인되면 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 36개월까지 데이터를 봐야한다. 6배의 데이터를 분석하려면, 조사 기간이 늘어나고 다음 현지조사 일정까지 연기되는 악순환을 겪게 된다"고 했다. 현장에서 거짓·부당청구가 확인되는 요양기관을 만나게 되면 3일의 조사기간이 5일까지 늘어나게 된다. 문제는 '목, 금, 토' 현지조사가 진행되는 요양기관에서 거짓·부당청구가 발견될 때다. 토요일에는 복지부와 심평원 지원 부서의 도움을 받기 어렵기 때문에 목요일에 밤을 꼬박 새고 금요일 오전까지 조사기간 연장 확인서 등의 서류 결재를 올리기 바쁘다. "24시간 일꾼이라는 생각 밖에 안들어요. 심평원이 원주로 이사오면서 사택에서 거주하는 직원들은 회사 밖을 떠날 시간도 없이 일을 하게 되죠." 애로사항, 말로 다 표현 못하죠. 데일리팜이 현지조사반 팀장들을 직접 만난 이유는 현장의 애로사항을 청취하기 위해서다. 현지조사라는 일종의 '압박'을 받는 요양기관 대표들의 이야기는 전해진 적이 많지만, 조사를 임하는 조사관들의 이야기는 직접적으로 나간 적이 없기 때문이다. 애로사항을 묻자, 팀장들은 너도 나도 이야기를 쏟아냈다. "허리, 목 디스크는 예사죠. 저희 짐 보셨어요? 노트북, 프린터기, A4용지, 캐리어, 가방까지. 다 들고 KTX나 버스에 몸을 싣죠. 비 오는 날은 상상도 하기 싫어요." 현지조사 과정에서 요양기관으로부터 청구 데이터를 받아 프린트를 해야 하는 만큼 현지조사반은 모든 장비를 챙겨갈 수 밖에 없다. A4용지를 구입하기 어려운 지역도 간간히 나타나면서, A4용지까지 챙긴다. 비가 오면, 한 손엔 우산까지 들어야 한다며 혀를 내두른다. 박○○ 팀장은 "남자도 힘든데 여자는 어떻겠느냐"며 "3일 내내 현지조사를 하고, 요양기관 대표로부터 확인서에 서명을 받고 나면 모든 긴장이 풀린다. 그 상태로 운전을 할 수 없기 때문에 조사관들은 대중교통을 이용할 수 밖에 없다"고 했다. 박 팀장은 과거 3일 간 현지조사를 마치고 올라 오는 길에 휴게소에 들러 잠깐의 잠을 청했는데, 4시간이 훌쩍 지나 있었다고 회상했다. 도시로 현지조사를 나가는 날은 오히려 다행이다. 시골 현지조사의 경우, 요양기관에 앉을 자리가 없으면 싱크대에 노트북을 두고 조사를 하거나 근처 커피숍에서 업무를 봐야 한다. "프랜차이즈 커피숍이라도 있으면 다행이죠. 동네 다방은 눈치가 보여서 커피를 몇 잔이나 시켜 먹는지 몰라요." 숙소 사정은 그나마 나아졌단다. 과거 3만5000~4만원 수준의 숙박비가 수도권, 광역시, 그외 지역으로 5~7만원까지 늘어났다. 십시일반 돈을 모아 2~3명씩 자다가, 이제서야 1명이서 겨우 자신만의 쉴 공간을 마련하게 된 것이다. 하지만 아직까지 여성에겐 낯선 지역에서의 숙박은 쉬운 일이 아니다. "사회 초년생 팀원이 현지조사를 나갔다가 울면서 전화한 적도 있어요. 조직폭력배 같은 사람들이 한 층에 있어서 경찰을 부르기도 했었죠. 시골 여관에서는 불이 나서 모두 뛰어나온 적도 있어요." 항상 침낭을 들고 다니는 직원이 있는가 하면, 숙소를 고를 때 잔업 때문에 조명 색이 밝은 곳을 찾는 팀장이 있기도 했다. 전○○ 팀장은 "여성 조사관으로 애로사항은 말할 것도 없이 많다"고 하면서 "갑자기 아기가 아파서 팀원 교체를 하고 병원으로 뛰어간 조사관도 있었고, 정신적인 고통을 호소하는 사람들도 있다"고 언급했다. 교통비의 경우, 대중교통 이용시 터미널-터미널, 공항-공항 등의 비용만 제공될 뿐 그 외 렌트비나 택시비가 제공되지 않아 오히려 현지조사관의 자비 비용 부담이 많을 때도 있다. 팀장들의 경우 팀원들의 사기진작을 위해 사비로 커피나 식사를 결제하는 경우도 많은 상황이다. 하지만 팀장들은 말한다. 현장에서 어려움은 모두 참아낼 수 있지만, 심평원 내부에서 조차 조사부 위상이 떨어지는 부분은 견디기 힘들다고. "다 참을 수 있어요. 그런데 3년을 동고동락한 후임들이 모두 전보신청을 하고, 조사부를 빠져나갈 때마다 힘든건 어쩔 수 없네요." 심평원 본원에서 인원 수로 치면 가장 큰 규모인 급여조사실. 특히 현장 모든 애로사항을 견뎌내며 요양기관 대표들을 직접 만나 현장을 점검하는 조사부의 처우 개선이 시급해 보였다.

정부가 2012년 4월 특허만료 의약품의 동일성분 동일상한가 정책인 '약가 일괄인하'를 단행한 이후 당뇨병용제 제네릭의 가격탄력성이 작아져 저가 약제 사용 유인동력이 떨어졌다는 연구 논문이 나왔다. 오리지널과 제네릭 간 가격 격차가 줄어들었다는 것은, 다시 말해 가격인하 동인이 없으므로 더 이 상 약가인하로 장기적인 약품비 절감 효과는 기대하기 어렵다는 것을 의미한다. 한국보건사회연구원(원장 김상호)은 한국연구재단 등재 학술지 '보건사회연구' 제37권 제2호를 발간하고 '특허만료 당뇨병용제의 가격탄력성 분석 : 일괄 약가인하 전후 비교(성대약대 권순홍·이재현·이진형)' 연구논문을 게재했다. 연구팀은 약가 일괄인하 전 후 약가와 사용량, 가격탄력성 변화양상을 보기 위해 특허만료된 당뇨병용제 오리지널과 제네릭의 가격탄력성을 추정해 정책으로 변화가 있었는 지 확인했다. 건강보험공단의 2011년부터 2013년까지 표본코호트 자료를 바탕으로 패널데이터를 구축, 분석했다. 그 결과 연구진은 첫번째로 약가 일괄인하 이후 오리지널 의약품의 가격탄력성은 크게 변하지 않았지만 제네릭의 가격탄력성은 감소했다는 결과를 얻었다. 제네릭 의약품이 가격 변화에 따른 사용량의 변화가 감소한 것인데, 이를 통해 정책 시행 후에는 제네릭이 가격 인하를 하더라도 제네릭 사용을 장려하는 정도가 작아졌다고 해석할 수 있는 대목이다. 즉 동일한 정도로 가격인하를 하더라도, 오리지널 의약품과 차이가 줄어든 정책 시행 후에는 사용량 증가가 줄어든 것이다. 연구진은 이를 바탕으로 당뇨병 용제에서는 오리지널 의약품과 제네릭 의약품의 가격차이가 날 때 가격을 통한 제네릭 장려정책이 더 효과적으로 작용 할 것임을 유추할 수 있다고 해석했다. 반대로 가격 차가 줄어든 현 상태에서는 가격을 인하할 동인이 없으므로 약가 인하로 인한 장기적인 약품비 절감 효과는 기대하기 어렵다. 다만 연구진은 "이 연구 결과는 당뇨병 용제를 대상으로 하기 때문에, 다른 효능군의 의약품에 대한 일반적인 가격탄력성으로 일반화하기는 어렵다"고 제한점을 뒀다. 이 밖에 연구진은 의료급여 환자의 경우 가격탄력성이 약 0.4로 다른 대상들에 비해 상대적 으로 비탄력적이었고, 병원에서의 정책 시행 전 오리지널 의약품과 제네릭 의약품의 가격탄력성은 차이가 크지 않았다는 사실도 확인했다. 병원의 경우 의료급여 환자에 대해서도 유사한 경향이었는데, 이는 정책 시행 전 의약품을 선택 요인 중 오리지널, 제네릭 의약품 여부가 크게 중요하지 않다고 해석이 가능한 결과다. 연구진은 "이번 연구에서는 특허가 만료된 당뇨병 용제를 대상으로 했으며, 특허가 만료되지 않은 오리지널 당뇨병용제의 경우 본 연구에서 산출된 오리지널 의약품의 가격탄력성은 본 연구의 결과와 다른 특성을 보일 수 있다"고 제한점을 전제했다.