일동제약의 폐섬유증치료제 피레스파정이 위험분담제를 적용받은 약제 중 처음으로 계약이 종료돼 상한금액이 인하된다. 인하폭은 38% 수준이다.이와 달리 국산신약인 일동제약의 만성B형간염치료제 베시보정 등 신약 9개 품목은 급여목록에 신규 등재된다.23일 복지부와 관련업계에 따르면 먼저 2015년 10월 위험분담 환급계약으로 등재된 피레스파정은 제네릭 진입으로 위험분담계약이 조기 종료돼 내달 1일부터 상한금액이 5514원에서 3406원으로 38.2% 인하된다. 이 약제는 지난해 163억원어치가 건강보험으로 청구됐고, 올해 상반기에는 100억원으로 실적을 더 늘렸다. 하지만 이번 약가인하로 매출 타격이 불가피해졌다.한편 건강보험공단과 제약사 간 약가협상이 체결된 신약 3개 품목은 내달 1일부터 신규 등재된다. 성인 만성B형 간염치료에 쓰이는 베시보정의 상한금액은 정당 3403원이다. 또 노바티스의 흑색종치료제인 매큐셀정0.5mg과 2mg은 정당 각각 4만1670원, 16만6681원에 급여목록에 오른다. 이 신약은 경제성평가생략약제로 평가받아 총액제한형으로 계약이 체결됐다.건보공단과 제약사 간 약가협상을 생략하고 신규 등재되는 품목들도 있다. 제약사가 대체약제 가중평균금액의 90~100% 가격을 수용해 신속 등재가 가능했다.상한금액은 명인제약의 간질발작치료제 큐팜주사500mg 5994원, 길리어드의 만성B형간염치료제 베믈리디정 3754원, 젠자임의 고셔병치료제 세레델가캡슐84mg 46만9000원 등이다.또 노바티스의 말단비대증치료제 시그니포라르주사는 함량에 따라 3개 품목이 116만5657원에서 224만3889원에 등재된다. 큐팜주사와 베믈리디정 등은 대체약제 가중평균금액의 90%, 희귀질환치료제인 시그니포라르주사와 세레델가캡슐은 100% 금액 이하를 수용했다.

건강보험공단이 문재인 정부 국정과제(보건복지분야) 추진계획 일환으로 수행 중인 연구용역 검토항목에 '전자보험증관리'를 포함시킨 것으로 확인됐다.구체적으로는 '문재인케어' 지출효율화 방안 연구용역이다.건강보험공단은 최근 자유한국당 김승희 의원실에 제출한 '문재인 정부 국정과제 추진계획 및 재원조달 방안' 자료에서 이 같이 언급했다.23일 관련 자료를 보면, 문재인케어 재원조달 방안으로 현재 '지출효율화 방안 마련을 위한 연구용역'을 진행 중이다. 연구기간은 올해 8월6일부터 내년 7월6일까지 10개월 간이다.주요 연구내용에는 보험재정 지출효율화 방향 및 중점분야 설정, 재정지출 동향 분석, 지출효율화를 위한 과제 발굴 등이 제시됐다.이중 보험재정 지출효율화 방향 및 중점분야 설정 세부항목에 약제 및 치료재료, 예방증진사업, 본인부담상한제 개선 등과 함께 전자보험증관리가 포함돼 있다.앞서 건보공단은 연구용역과 정책건의 등을 통해 수년 전부터 전자건강보험증 도입을 추진해왔지만 매번 공감을 얻는데는 실패했다. 특히 국정감사에서는 여당 뿐 아니라 당시 야당이었던 현 더불어민주당 국회의원들도 반대 목소리를 냈었다.가령 문재인정부 인수위격인 국정기획자문위원회 전문위원단장을 맡았던 김성주 전 국회의원은 2015년 국정감사에서 건보공단 연구용역 결과를 인용해 4800억원이나 되는 막대한 비용이 소요되는 점 등을 거론하며 우려를 표명했었다.

올해 요양급여 적정성 평가로 2485개 기관에 총 18억6000여만원이 추가 지급됐다. 감산 기관은 191개 기관으로, 1억7000여만원이 차감 지급됐다.최근 3년간 적정성 평가결과23일 건강보험심사평가원이 최근 국회에 제출한 '최근 3년간 적정성 평가결과에 따른 진료비 가감지급 추진 실적'에 따르면 2015년부터 2017년까지 가산기관 수는 매년 1423개소, 2475개소, 2485개소, 감산기관 수는 97개소, 107개소, 191개소로 증가 추세를 보였다.가감지급사업은 급성기 뇌졸중(종합병원급 이상), 수술의 예방적 항생제 사용(병원급 이상), 약제급여 3항목(항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수: 의원급), 혈액투석(의원급 이상)을 대상으로 하고 있다.최근 3년 간 적정성 평가 결과를 살펴보면 매년 가산 및 감산 기관과 금액이 증가하는 추세를 보였다.2015년 총 1423기관에 10억930만원이 가산지급 됐는데, 급성기 뇌졸중에 2억1118만원, 수술의 예방적 항생제 사용에 5억7442만원, 약제급여 3항목에 2억2378만원이 지급됐다. 감산은 순서대로 19만원, 2167만원, 1762만원이었다.지난해 시행된 가감지급 6차년도 사업에서 급성기 뇌졸중은 2015년도 진료분 평가결과를 반영해 지급되며, 수술의 예방적 항생제 사용과 혈액투석은 2015년 진료분 평가결과를 반영해 2017년에 가감할 예정이다.따라서 심평원은 지난해 가감지급 사업의 경우 약제급여 3항목만 공개했는데, 2475개 기관에 4억4538만원이 가산됐고, 107개 기관에서 3757만원이 감산됐다.올해 상반기까지 진행된 진료비 가감지급의 경우, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여, 혈액투석 분야에서 총 18억6458만원이 2485개 기관에 감산 지급됐다. 삭감은 12억7005만원 수준이다.

'흡연'과 '음주'로 인해 매년 건강보험 재정이 크게 지출되고 있는 것으로 나타났다. 지난해 관련 질환에 지출된 건강보험 재정이 4조원을 넘어선다는 지적도 나왔다.23일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 2011년부터 2016년까지 흡연과 음주로 인해 지출된 것으로 추정되는 건강보험 총진료비는 약 25조 3533억원 규모였다. 이중 건강보험이 부담한 비용은 약 20조 6610억원으로 추계됐다.특히 2016년 한해동안 흡연과 음주로 인해 지출된 것으로 추정되는 건강보험 총진료비는 약 5조 632억원, 이중 건강보험이 지출한 급여액은 약 4조 1359억원으로 2016년 건강보험 총급여액(50조4254억원)의 8.2%나 되는 것으로 파악됐다.문제는 흡연과 음주 건강보험 재정지출이 매년 늘어나고 있다는 데 있다. 실제 2011년 3조 611억원에서 2016년 4조1360억원으로 35.1% 증가한 것으로 추계됐다. 추정 증가폭은 같은 기간 흡연 35.6%, 음주 34.6%로 각각 파악됐다.건강보험 진료인원을 연령대별로 살펴본 결과, 50대~60대 사이의 진료환자가 가장 많은 것으로 추계됐다. 흡연의 경우 50대는 2011년 416만9000명에서 2016년 498만3000명으로 19.5%, 60대는 436만7000명에서 533만8000명으로 22.2% 각각 증가한 것으로 추정됐다. 또 이 기간동안 흡연으로 인해 50대는 2조 1885억원, 60대는 2조 5574억원의 건강보험 급여비를 쓴 것으로 추계됐다.음주로 인한 진료 환자도 50대는 2011년 659만3000명에서 2016년 707만3000명으로 7.3%, 60대는 562만4000명에서 663만8000명으로 18.0% 각각 증가했다. 50대는 같은 기간 2조 6714억원, 60대는 2조 5574억원의 건강보험 급여비를 쓴 것으로 파악됐다.정 의원은 흡연과 음주로 인한 건강보험 재정지출은 매년 증가하고 있지만, 건강보험 재정에 대한 지원은 여전히 미흡하다고 지적했다.국민건강증진법과 국민건강보험법에 따라 담배에 부담되는 건강증진부담금액의 65%를 초과하지 않는 범위 내에서 건강보험 재정에 지원하고 있지만, 매년 지원액보다 더 많은 건강보험 재정이 흡연으로 인해 지출됐고, 술의 경우는 건강증진부담금 조차 적용되지 않고 있다는 것이다.정 의원은 "흡연과 음주로 인해 건강보험 연간 총급여액의 8%가 넘는 연간 4조원이 지출되고 있지만, 담배부담금에 지원되는 재정지원액으로는 턱없이 부족하고 주류에는 부담금조차 부과되고 있지 않다. 결국 흡연과 음주가 건강보험재정에 악영향을 미쳐 전체적인 건강보험료 인상으로 이어질 수밖에 없다"면서 "건강보험재정에 악영향을 미치지 않은 비흡연가/비음주자에게는 과도한 부담이 될 수 있다"고 지적했다.이어 "보건복지부와 국민건강보험공단은 건강보험 재정에 위험요인을 찾아 그에 맞는 위험요인관리 방안 뿐 아니라 재원확보방안을 시급히 강구해야 한다"고 주문했다.

심평원은 직무소홀로, 건보공단은 개인정보 유출로 징계를 받은 직원들이 많은 것으로 파악됐다. 징계 건에는 뇌물수수 등도 포함되면서 내부직원 청렴도 향상을 위한 대책 마련이 필요한 것으로 나타났다.건강보험심사평가원과 국민건강보험공단은 각각 최근 3년간, 최근 4년간 임직원 징계 현황을 국회에 제출했다.심평원은 2015년부터 2017년까지 총 14명의 임직원이 징계를 받았다. 징계사유는 직무소홀 6건, 직원품위손상 3건, 향응수수 2건, 지휘감독소홀 및 청렴의무위반, 직장이탈은 각각 1건으로 집계됐다.징계수위를 보면 직장이탈을 한 김 모씨는 해임됐고, 청렴의무를 위반한 이모 씨는 강등됐다. 이 밖에 견책, 정직, 감봉 등의 징계처분이 있었다.내부 감사로 주의 및 경고 처분을 받은 사례의 경우 언어폭력, 부당 업무 지시 및 조직문화 저해, 근무태만 등이 있었다.지난해 뇌물수수 등으로 인천지방경찰청, 전남지방경찰청, 부산지방검찰청으로부터 수사를 받은 심평원 직원 장 모씨, 이모 씨, 김모 씨는 경찰 및 검찰 등으로 부터 조사가 진행 중이다.공단은 2014년부터 2017년 7월까지 74명의 임직원이 징계를 받았다. 징계내역은 개인정보 무단열람 등 개인정보를 부적절하게 처리한 경우가 15건으로 전체의 20.3%에 달했고, 업무를 부적절하게 처리한 경우가 11건으로 14.9%, 품위유지의무 위반 및 불성실한 근무태도가 8건으로 각각 10.8%, 뇌물수수 및 공금횡령이 7건으로 9.5% 순이었다.박 모씨와 전 모, 허 모씨는 무려 3년 동안 개인정보를 자기 정보처럼 무단 열람하다가 적발됐다.이 중 허 씨는 파면 처분을 받았다.가장 많은 파면 처분을 받은 사례는 뇌물수수 및 공금횡령으로 2012년부터 2014년까지 뇌물수수를 한 목 모씨를 포함해 4명이 파면됐다. 향응 및 편의를 제공 받은 최 모씨는 해임됐다.올해 초 여직원의 팔 다리를 만져 정직 3개월 처분을 받은 공단 직원을 비롯해 반복적인 무단 결근, 성희롱 및 성희롱으로 오인할 수 있는 직원격려행동 등이 징계처분 대상이 됐다.

간호사, 영양사가 국가시험을 치르면서 응시원가 대비 120% 이상의 수수료를 부과하는 것으로 나타났다. 이에 반해 치과, 한의사는 원가의 40%에도 못미치는 수준의 수수료를 내고 있었다.바른정당 박인숙 의원은 23일 열린 한국보건의료인국가시험원 국정감사에서 모든 보건의료인 국가시험 응시자에게 출제원가대비 적정 수준의 수수료를 부과해야 한다고 지적했다.국시 수수료 비교에 따르면 의사는 96만1371원 시험원가에 90만7000원을 부담하고 있는데 반해 한의사는 50만5418원 시험원가에 19만5000원을 부담하고 있었다. 간호사 시험의 경우, 2016년 간호사 시험의 응시자는 1만8655명으로, 국시원은 1인당 1만8904원 등 총 3억5265만원의 차액을 남겼다.시험원가대비 응시수수료를 비교하면 간호사와 영양사의 경우 응시 수수료가 시험원가의 120%가 넘으며, 위생사의 경우 응시수수료가 원가의 148%에 이르고 있다. 한약사의 경우 원가대비 28%의 매우 낮은 부담률을 보이고 있다.박 의원은 "소수의 응시자로 인해 1인당 응시원가가 수 백 만원 수준인 일부 예비 시험의 경우 개인이 부담할 수 있는 비용의 한계가 있다는 점은 인정하지만 그 외의 시험에 있어서 일부 과목은 고부담, 일부 과목은 시험원가의 저부담이 지속되고 있는 것은 불합리 하다"고 했다.따라서 모든 시험과목의 응시수수료에 있어 응시자의 부담을 고려한 금액의 최고 상한선을 정하고, 그 범위 내에서 시험원가의 100%에 근접하도록 수수료를 부담하는 등의 정책 마련을 요구했다.

건강보험료 체납 후 보험급여 혜택을 받은 이들과 의료기관 운영이 불가능한 사무장병원 등으로 발생한 부당 건강보험금 중 무려 1조8748억7300만원을 돌려받지 못하고 있어 대책을 강구해야 한다는 지적이 국회에서 제기됐다.국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김명연 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 '가입자 및 요양기관 부당이득금 미징수 현황' 자료에 따르면, 지난 8월 말 기준 건보료를 내지 않고도 보험급여 혜택을 받는 환자들로 인해 생긴 부당 건강보험금(부당이득금) 중 1417억1100만원을 돌려받지 못했다.또한 의료기관을 설립할 수 없는 일반인이 의사를 고용해 운영하는 사무장병원 등으로부터 받아야 할 미징수액은 무려 1조7331억6200만원 이상인 것으로 드러났다. 이는 건보재정에 심각한 누수를 발생시키고 있는 것이다. 또한 건보 가입자 부당이득금 고지와 징수현황에 따르면, 개인이 받은 부당보험금을 그 해에 반납하지 않는 경우가 지속되고 있다.연도별로 보면 ▲2013년 998억4200만원 ▲2014년 1123억1800만원 ▲2015년 1281억7500만원 ▲2016년 1282억3600만원 ▲2017년 9월 기준 1038억9900만원 등 그 해에 발생한 부당 건강보험금을 그 해에 돌려받지 못하는 규모가 매해 1000억 가량이다.2016년 기준, 체납금액이 500만원 이상이고 체납기간이 6개월 이상인 체납자 중 연소득이 3000만원 이상이거나 재산이 5억원 이상인 체납자가 취한 부당 건강보험금은 93억5400만원이었는데, 미징수액은 86억6800만원에 달해 미징수율이 92.7%이었다.병·의원 등 요양기관 부당이득금 고지 및 징수현황을 보면, 그 해에 요양병원에 흘러 들어간 부당보험료의 약 20%만 그 해에 징수되는 것으로 나타났다.연도별로 보면 ▲2013년 2042억8800만원 ▲2014년 3185억9600만원 ▲2015년 3728억8300만원 ▲2016년 5200억2300만원 ▲2017년 8월 기준 4426억5500만원 등 요양기관으로부터 돌려받지 못하는 부당 건강보험금(부당이득금)가 매해 발생하고 있다. 특히 지난 8월말 기준, 요양기관으로부터 미징수된 1조7331억6200만원 중 사무장 병원으로부터 환수 받아야 할 부당보험금이 1조 6875억8000만원으로 요양기관 부당보험금의 97.4%를 차지했다.이에 김명연 의원은 "개인으로부터 미징수한 부당 건강보험금은 고액체납자와 고소득·고재산가를 중심으로 환수해야 한다"고 주장했으며 "건보재정을 갉아먹는 주원인인 사무장 병원에 대한 징수작업에 총력을 기울여야 한다"고 지적했다.

정부의 '8.9 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)' 지원을 위해 심사평가원과 건강보험공단이 발 벗고 나섰다. 심평원은 3800여개 행위·치료재료에 대한 급여화와 415항목의 약제 급여화에 중점을, 건보공단은 가계부담 경감 및 예방적 건강관리를 중심으로 업무 추진을 진행한다.건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 최근 국회에 제출한 '문재인 정부 국정과제 사업 및 추진현황'을 보면, 문재인케어 정책 지원을 위한 계획을 세웠다.[심평원, 문재인케어 지원 방향]◆행위·치료재료 비급여 급여화=정부는 올해부터 2022년까지 기준비급여, 등재비급여, 선택비급여 등 다양한 형태로 존재하는 비급여의 전면 급여화를 약속했다.심평원에 따르면 대상항목은 3825개(행위 826, 치료재료 2999)로, 기준비급여와 등재비급여는 각각 477항목(행위 341, 치료재료 136), 3348항목(행위 485, 치료재료 2863)으로 구분된다.기준비급여의 급여화 기본방향은 치료 필수적 행위, 치료재료 급여 인정기준 확대인 만큼 심평원은 지난 9월 MRI·초음파 급여 확대 전담팀을 구성했다. 이 팀에서는 기준비급여 중 MRI, 초음파만 별도로 로드맵을 수립해 단계적 급여화를 추진하게 된다.또 이달 중 기준 비급여의 신속한 급여화 추진을 위한 급여기준 개정 검토 절차 개선 작업에 들어간다.등재비급여의 급여화는 질환별, 정책대상별, 우선순위를 고려해 내년 상반기 안으로 ▲예비급여 제도 도입에 따른 평가기준 및 운영절차 마련 ▲급여전환 항목 이용량 변화, 오남용 여부 등 모니터링체계 개선 ▲예비급여 항목의 재평가 및 조정기전 등을 마련하겠다는 계획이다.◆약제비급여 급여화=급여 전환 대상 약제는 올해 6월 기준 415항목(일반약제 367, 항암제 48)으로 집계됐다.심평원은 비용 효과성이 불분명한 의약품의 본인부담률을 탄력적으로 적용하는 '선별등재' 방식을 유지하면서 약제 비급여의 급여화를 추진할 계획이다.우선 연말까지 환자 전액 본인부담 약제 급여화 기본 계획을 수립하고, 내년 상반기 안으로 선별급여 적용 시스템 보완 및 관련 규정 개정, 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전 등을 진행 할 계획이다.고가신약 신속등재 방안은 올해 하반기부터 2022년까지 단계적으로 운영되는데, 경제성평가 면제제도와 위험분담제도를 연계해 운영하는 방안을 모색 중이다.◆새로운 비급여 해소-적정 수가 보상=비급여 관리를 맡게 되는 심평원은 현재 정보를 공개하고 있는 비급여 107항목을 내년 4월까지 207항목으로 확대할 계획이다.급여·비급여 진료비 관리체계 구축 및 운영을 위해서는 내년 2월까지 '비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안'을 연구하고 있다.또 신포괄수가제도는 올해 42개소에서 2018년 80개소, 2019년 100개소, 2022년 200개소 이상으로 공공병원중심에서 민간의료기관으로의 참여를 이끌기 위해 수가모형을 개발 중이다.◆일차의료활성화-치매국가책임제 등=의료기관 기능 재정립 및 일차의료활성화를 위해서는 정부가 지속적으로 추진해오던 정책으로, 진찰료·입원료 등 기본진료료 중심의 5개 시범사업이 진행 중이다.심평원은 올해 상급종합병원 중증질환 심층진찰료 시범사업을 11월까지, 내년 상반기 중에는 지역사회 병·의원간 진료의뢰·회송시범사업을 각각 진행한다. 또 같은 시기에 장애인 건강주치의 시범사업도 진행한다.치매국가책임제를 위한 공립요양병원 치매전문병동 시범사업과 수가 보장방안 마련은 올해 하반기 안으로 진행된다.심평원은 세부계획 실현을 위해 급여개선실무지원반, 보험제도개선실무지원반, 급여개선실무지원반 등으로 구성된 보건의료정책지원단을 꾸린 상태다.[공단 문재인케어 지원 방향]건보공단의 문재인케어 지원은 대부분 홍보와 자료분석 등에 국한됐다. 실질적으로 정책의 중점이 되는 비급여의 전면급여화를 심평원에서 담당하는 만큼, 문재인케어의 실질적 지원 보다 예방 중심에 초점을 맞춘다는 전략이다.우선 건강보험 보장성 강화를 위해선 홍보를 지속하면서, 예비급여 도입을 위한 의료기관 비급여자료 분석, 신포괄수가제 확대를 위한 원가자료 수집 및 분석 강화를 진행할 계획이다.간호간병통합서비스 제공병상을 10만병상 까지 확대하고 장애인 보청기 급여관리방안 연구용역을 함께 진행한다.가계부담 경감을 위해서는 소득하위 50% 본인부담상한액 하향 조정, 재난적의료비지원 제도화 시범사업, 15세 이하 아동 입원진료비 본인부담률 5% 인하 등을 진행할 예정이며, 내년 상반기 까지 성·연령별 목표질환에 따른 검진항목 및 주기 조정, 맞춤형 건강검진 실행방안 연구 지원을 통한 예방적 건강관리에서 나선다.건강보험료 부과체계는 지역가입자 평가소득 해소 등을 위해 5년 주기로 2단계(1단계 2018년 7, 2단계 2022년 7월) 추진을 위해 내년 하반기월까지 전산시스템을 개발한다.한편 공단은 문재인케어를 비롯해 맞춤형 사회보장, 노후생활 보장, 의료공공성 확보 및 환자중심 의료서비스 제공, 저출산 극복 등 정부 국정과제 추진을 위해 자체적으로 지난 6월 '국정과제 추진위원회'를 만들었다.이사장을 위원장으로 운영지원반, 일자리창출반, 복리개선지원반, 부과체계개편실무지원반, 보장성 강화반, 치매관리지원반, 연구지원반 등이 꾸려졌다.