시럽제나 현탁액 등 내용액제는 같은 성분의 정제 또는 캡슐제가 있는 경우 일부 예외적 상황을 제외하고는 급여가 제한된다.상대적으로 더 저렴한 정제와 캡슐제를 쓰도록 강제하기 위한 조치로 내용액제 급여 일반원칙으로 정해져 있다.그러나 만 12세 미만 소아에게 투여한 경우, 고령이나 치매 및 연하곤란 등으로 정제 또는 캡슐제를 삼킬 수 없는 경우, 약제별로 개별고시가 있는 경우 등은 예외다.또 제산제 및 수크랄페이트제제는 일반원칙과 상관없이 허가사항 범위 내에서 급여를 인정한다.보건복지부는 여기다 일반원칙 제외대상을 하나 더 추가하기로 했다. 바로 알긴산나트륨 성분이다.16일 복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시개정안을 행정예고하고 오는 24일까지 의견을 듣기로 했다. 이견이 없으면 내달 1일부터 적용될 전망이다.위염약인 알긴산나트륨 단일제는 태준제약 라미나지액, 종근당 알긴엔액 등이 있으며, 현재는 내용액제만 등재돼 있고 정제나 캡슐제는 급여목록에 없다.

[한국보건의료연구원 보장성 강화 혁신포럼]적정수가와 건강보험 보장성 강화라는 '두 마리 토끼'를 잡기 위한 방안으로 의료전달체계와 지불제도 개편이 함께 가야한다는 전문가 제안이 나왔다. 의료계는 의료전달체계 개편 필요성에 대해서는 공감했지만 지불제도 개편에는 불신을 드러냈다.한국보건의료연구원은 16일 건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신포럼을 개최했다.건강보험 개혁방안, 적정수가와 의료질 향상첫 번째 주제발표를 맡은 김윤 서울의대 교수는 건강보험 보장성 강화를 위해서는 비급여의 전면급여화를 진행해야 하는데, 이 과정에서 의료계에 얼마나 적정한 수가를 줄 수 있을지에 대한 고민을 해야 한다고 했다.보장성 강화와 적정수가를 떼어놓고 볼 수 없는 이유도 이 때문이다. 단, 적정수가를 보장하기 위한 원칙이 필요하다. 비급여의 전면급여화로 인해 발생할 수 있는 의료계의 손실을 전액 보전해주는 것과 일차의료의 강화다. 그러면서 가치에 대한 보상방식으로 진료량을 통제해야 한다는 점도 강조했다.중증 입원환자를 주로 진료하게 될 병원급 의료기관의 경우에는 중장기적으로 신포괄수가제를 적용해야 한다는 점 또한 밝혔다.이에 대해 손영래 보건복지부 예비급여팀장은 "기계 장비보다 사람의 가치가 더 인정 받을 수 있는 수가와 종별 기능강화에 따른 비급여 손실보전 방법을 찾고 있다"고 했다.이 같은 주제발표와 정부 입장에 전문가, 의료계, 시민단체 등은 적정수가의 수준과 보장 방법에 대해 의구심을 품었다.신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원은 "적정수가 보장을 위해 일차의료를 강화한다고 하면, 향후 질평가에 대한 고민도 해야 한다"며 "3차 상대가치연구를 하면서 업무량, 위험도 뿐 아니라 의료전달체계도 넣어서 함께 고민해 봐야 한다"고 제안했다.허윤정 아주의대 교수는 의료계가 적정수가 보장 방식 여부를 두고 '옳다', '그르다' 판단하기 보다 보장성 강화가 필요하다고 인식한다면 우선 정책 방향에 합의를 해야 한다고 했다.허 교수는 "합의가 전제 된다면 어느 방식으로 가든 적정수가를 보장하지 않고는 진행할 수 없을 것"이라며 "주치의, 만성질환관리, 일차의료강화가 필요하고, 의료질 향상과 의대 교육 및 면허제도 개편이 보다 실효성 있게 운영돼야 한다"고 덧붙였다.의대 교육 과정 등 인력 인프라에 대한 고민은 의료계에서도 함께 진행됐다. 이동욱 대한의사협회 비대위 총괄사무총장은 "이번 정책은 건강보험을 정상화하겠다는 걸로 이해할 수 있고, 핵심이 의료전달체계 확립"이라며 "그렇게 하면 인턴제 폐지 및 일차의료를 담당할 인력 양성제도에 대해 이야기 해야 한다"고 했다.이 사무총장은 "문재인케어의 재정을 MRI를 급여화하면서 다 쓸 수도 있고, 정상수가를 검증하지 않은 상황에서 무리하게 시행하면 안된다는게 의료계 입장"이라며 "의료전달체계 확립을 위한 인프라 구성, 인턴제 폐지, 만성질환 관리를 위한 재정 검토부터 해달라"고 요구했다.서진수 대한병원협회 보험위원장 역시 의료전달체계 확립을 위한 구체적인 방안 제시를 요구했다.건강보험 개혁방안, 지속가능한 지불제도 개선지속가능한 건강보험 보장성 강화를 위해서는 재정을 감당할 수 있는 틀이 마련돼야 하는데, 이를 위한 선택이 지불제도 개편일 수 밖에 없다는 제안도 나왔다.신현웅 한국보건사회연구원 연구조정실장은 두번째 주제발표에서 "행위별수가제는 지불 정확성, 과소의료제공 방지 등 장점이 있음에도 불구하고 단일지불방식으로 활용시 서비스 제공량 증가, 고가서비스 제공 유인 증대, 사전적 진료비 예측력 저하, 건강성과와 무관한 보상구조 등의 문제점이 있다"며 "투자대비 손해를 보지 않기 위해 진료량을 늘리는 악순환이 반복되면서 지속가능성을 위협한다"고 했다.지불제도 개선방향을 입원과 외래로 나눠 단기, 중기, 장기로 나눠 제시했다.하지만 지불제도 개편에 대해선 모든 패널들이 혀를 내둘렀다.오주환 서울의대 교수는 "마이너스 발표"라며 "과거 정부와 별반 다르지 않은 탑다운 방식으로 안을 던졌다. 특히 지불제도 개선을 위한 일정 기간을 고통의 시간이라고 했는데, 변화를 꿈꾸는 시간이 아닌 고통의 시간으로 표현한 건 권위주의"라고 지적했다.오 교수는 "학자로서 지불제도 개편 방안은 비슷하게 생각하고 있는데 인정하기 싫다. 설득하는 과정에서 민주적인 과정이 없다"고 비난했다.이상일 울산의대 교수 역시 "지불제도 개편과 함께 비급여를 어떻게 줄이겠다는 의지와 전략이 없다. 단기, 중기, 장기 플랜에서 중기를 5년 정도로 보면 현 정부가 할 수 있을지도 의심스럽다"며 "신포괄수가제 확대 역시 희망사항일 뿐, 공급자가 체감할 수 있는 확실성이 없다"고 말했다.공급자 단체인 의협과 병협도 입장은 마찬가지. 이용민 대한의사협회 의료정책연구소장은 "가치기반의 지불제도를 이야기 했는데, 의료의 핵심 가치는 사람이다. 사람을 가치기반에 두고 지불제도를 개선해야 한다"며 "하지만 이번 개편방안은 지난 정권에서 나왔던 것과 다를 바 없다"고 했다.이 소장은 "공급자들은 준비가 안됐는데 정부가 우선 과대포장해서 제도를 던져 놓고 뒷수습 하는 일은 없어야 한다"고 덧붙였다.이동욱 의협 비대위 총괄사무총장은 "가치기반의 지불제도가 대체 어떤건지 의문"이라며 "창고를 짓고 물건을 넣어야 하는데 물건부터 이동시키고 보는게 정부 정책"이라고 했고, 서진수 병협 보험위원장 역시 "현실과 동떨어진 개편방안이다. 신포괄수가제 확대 역시 확실한 메세지를 주지 않으면 민간병원의 참여는 없을 것"이라고 강조했다.정형준 인도주의실천의사협의회 국장은 "국민들은 지불제도 개편을 한번도 요구한 적이 없다"며 "7개군 포괄수가제 도입하고 나서도 의료의 질이 하락했다는 이야기가 나오고 있고, 2009년 신포괄수가제 시범사업을 하고 나서도 지금까지 지지부진한 상황이다. 국민들은 본인부담률 인하가 되면서도 의료의 질이 떨어지지 않길 바라는데 그런 모형을 보여줘야 할때"라고 밝혔다.전문가, 의료계, 시민단체의 반응에 정부 측 관계자들은 불편한 기색을 드러내면서도 조목조목 반박했다.지영건 건강보험심사평가원 급여기준실장은 "가치기반의 지불제도로 가려면 자료를 수집할 수 있는 법적 근거가 필요하다. 환자를 살릴 수 있는 기술과 인적 투입에 가치를 둬야 한다"며 "심평원에서는 이런 내용의 논의가 이뤄지고 있고 재활치료 시범사업을 통해 일부 노력도 하고 있다"고 언급했다.보험자인 공단은 더 강력한 입장을 전했다. 현재룡 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 부원장은 "왜곡된 지불체계 자체를 근본적으로 바꿔야 할 상황이 왔다"며 "공급자, 소비자들의 입장이 서로 달라서 합의가 어려운건 사실이지만 서로에게 도움되는 형태로 제도개선이 이뤄져야 한다"고 했다.현 부원장은 "신 실장의 발표 내용은 훌륭해서 나무랄 부분이 없다. 구슬이 서말이라도 꿰어야 보배다. 시행가능한 단기 과제부터라도 시작하자"며 "과거 의료계의 반발로 DRG처럼 갈등 겪다가 한 발도 못나가면 안된다"고 주장했다.홍승령 보건복지부 보험급여과 사무관 또한 "지불제도의 불만과 비판을 듣고 있으면, 개선해야 하는 부분도 있지만 오해하는 부분도 있다고 본다"며 "정부에 가진 불신 때문이다. 구조를 이렇게 만든 정부 책임도 있다"고 사과했다.홍 사무관은 "신 실장의 지불제도 개편방안은 정부가 생각하는 전체 로드맵은 아니다. 건강보험 보장성 강화 정책을 발표하면서도 지불제도 개편 로드맵은 밝힌 적이 없다"며 "비급여를 해소하고 국민 부담을 완화하는 과정에서 지불제도 개편이 수단이 될 수 있고, 신포괄수가제 역시 종합병원에서 비급여 억제 수단 중 하나가 될 수 있다"고 했다.또한 현장에서 나온 우려의 목소리에 대해, "신포괄수가제를 발표하면서 구체적인 실행계획, 후속조치를 설명하지 못해 생긴 오해"라며 "큰 방향성을 가지고 함께 나아갈 수 있는 방법을 찾겠다"고 말했다.

[한국보건의료연구원 보장성 강화 혁신포럼]정부가 2022년까지 신포괄수가제를 적용 의료기관을 200개 이상 확대하겠다고 발표를 했지만, 각 조정기전 구성 요인별 문제점을 개선하기 위한 노력부터 선행돼야 한다는 의견이 나왔다.신현웅 한국보건사회연구원 연구조정실장신현웅 한국보건사회연구원 연구조정실장은 16일 한국보건의료연구원이 개최한 '건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신포럼: 건강보험 수가 및 지불제도 개혁 방안'에서 지속가능한 지불제도 개선에 대한 주제발표를 맡았다.신 실장은 "문재인케어 추진에 대응한 건강보험 지불제도 개편방안 논의가 필요한 시점"이라며 "지불제도개편은 국민, 공급자, 보험자가 추구하는 정책목표 간 가치상승 문제를 야기할 수 있는 영역인 만큼 상호 충분한 논의와 합의가 필요하다"고 했다.현행 건강보험 지불제도는 행위별수가제로 지불 정확성, 과소의료제공 방지 등 장점이 있음에도 불구하고 단일지불방식으로 활용시 서비스 제공량 증가, 고가서비스 제공 유인 증대, 사전적 진료비 예측력 저하, 건강성과와 무관한 보상구조 등의 문제점이 대두되면서 지불제도 개편의 필요성이 대두되는 상황이다.신 실장은 "행위별수가제 중심의 양적기반 보상체계에서 공급자는 살아남기 위해 시설, 장비 등 외형적 투자를 확대할 수 밖에 없다. 투자대비 손해를 보지 않기 위해 진료량을 늘리는 악순환이 반복되고 있다"며 "지속가능성을 위협받고 있는 건강보험제도를 둘러싼 지불제도 개편 논의를 시작해야 한다"고 밝혔다.이에 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등 구조적 형태에 따라 획일적으로 적용하고 있는 지불제도를 환자니즈와 연계된 서비스 모형 개발 등을 통해 수가, 지불제도를 의뢰·회송 활성화, 중증 심층진찰 경증 일차의료 등 정책목표를 중심으로 다양화 해야 한다는 의견이다.구체적으로는 입원의 경우, 병원 단위로 신포괄수가제도를 확대하면서 지불기준을 P4P 비중확대, 질병군별 표준재원일수와 보상체계 간 연계 방향을 검토하는 한편, 외래는 진료량 기반에서 성과기반 지불로 확대될 수 있도록 해야 한다고 덧붙였다.행위별수가제와 기존 포괄수가제의 단점을 보완한 신포괄수가제와 관련, 신 실장은 "정책조정기전이 제대로 작동하지 않아서 기존 행위를 하면서 공공성 보장 체계로 진행돼 왔다"며 "기준점수, 점수당 단가, 조정계수, 정책수가 등 조정기전에 대한 개선이 필요하다"고 했다.지속가능한 지불제도에 대해선, 한국형 가치기반 지불제도가 필요하다면서 "공급자 수익과 지속가능성이라는 두가지 목표의 가치상충 문제를 해결하기 위한 지불제도를 의미하는 것"이라고 했다.신 실장은 "현재 가감지급사업, 의료질평가지원금, 신포괄정책가산, 개별 시범사업 등에 적용되는 정책가산 등의 추가적인 지불제도가 있다"며 "정책 효과성을 반영해 지불제도를 확대할 수 있는 방향도 정해야 한다"고 말했다.

[한국보건의료연구원 보장성 강화 혁신포럼]"비보험 진료에 의존하지 않아도 정상적으로 운영될 수 있도록 적정 보험수가를 보장하겠다."지난 8월 9일 건강보험 보장성 강화 대책을 발표하면서 문재인 대통령이 강조했던 말이다. 적정수가의 '적정'이 어느 정도인지 논란의 여지는 남았지만, 보건복지부 또한 발언할 기회가 있을 때 마다 비급여가 사라져도 급여권 안에서 의료기관의 수익이 보전될 수 있는 방안을 마련하겠다는 약속을 하고 있다.손영래 복지부 예비급여팀장(오른쪽)과 강희정 건강보험심사평가원 수가개발실장손영래 복지부 예비급여팀장은 16일 한국보건의료연구원이 개최한 '건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신포럼: 건강보험 수가 및 지불제도 개혁 방안'에서 "보장성 강화 대책이 성공하려면 적정수가가 동반돼야 한다"며 "정부의 대원칙은 흔들리지 않고 잡혀 있다"고 재차 강조했다.손 팀장은 "적정수가가 몇 프로인지 모른다. 하지만 비급여를 없애도 급여권 안에서 진료할 수 있는 환경을 만들 것"이라며 "비급여를 급여로 전환하면서 발생하는 차액은 수가인상으로 동반시킬 수 있다"며 방법론에 대해 언급했다.단, 배분의 방향성은 고민이 필요하다면서 "비급여로 수익을 내던 전문과와 종별에 따른 손실액이 다를 수 있다. 똑같이 배분하면 의료공급의 차질을 빚을 수 있기 때문"이라며 "기계, 장비의 가치보다 사람의 가치를 높이는 방향 또한 중요한 만큼 의료의 질과 전문성이 상향되고, 종별 기능을 강화시킬 수 있는 배분을 원칙으로 하겠다"고 했다.이를 위해선 의료계의 동의가 필요하다는 점도 강조했다. 손 팀장은 "손실을 메꾸는 수준을 넘어서 큰 틀에서 수가개혁이 필요하다. 3차 상대가치개편 논의를 착수했기 때문에 두 과제가 시기적으로 잘 맞물렸다"며 전체적인 조정을 함께해야 할 시기다. 의료계가 얼마나 동의할 수 있을지 지속적인 논의가 필요하다"고 강조했다.건강보험심사평가원 강희정 수가개발실장은 "비급여를 급여로 전환하기 위한 작업을 진행하고 있다"며 "정부는 의학적 타당성 속에서 협의점을 찾고 있다"고 했다.강 실장은 "심평원에서 진행하고 가야할 방향성은 의료현장의 의견과 전문가 협의, 시민환자단체의 의견을 듣고 정할 것"이라며 "3800여개 비급여 항목 중 3000여개가 치료재, 800여개가 행위다. 치료재의 경우 비용은 크지만 필수성에서 빗겨간 항목을 찾고 있다"고 했다.이어 강 실장은 "예를 들어 로봇수술의 경우 비용은 크지만 복강경 수술 등의 대체성이 있어 필수성에서 약한 부분이 있다"며 "국민들이 피부로 느낄 수 있는 비급여는 MRI, 초음파로 내년부터 적정수가로 전환해 급여로 적용할 수 있는 체계를 만들겠다"고 덧붙였다.

[한국보건의료연구원 보장성 강화 혁신포럼]문재인케어의 핵심인 비급여의 전면급여화를 추진하면서 의료계가 손실을 보지 않는 구체적인 방안이 나왔다. 그동안 양으로 수가를 보전했다면 이를 가치에 대한 보상으로 전환하자는 것이다.김윤 서울의대 교수김윤 서울의대 교수는 16일 한국보건의료연구원이 개최한 '건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신포럼: 건강보험 수가 및 지불제도 개혁 방안'에서 지금까지 구체적으로 제시되지 않았던 적정수가에 대한 의문점을 해소시키는데 주력했다.김 교수는 비급여의 전면급여화의 첫 원칙은 적정수가라고 했다. 비급여를 급여로 전환하면서 의료서비스 제공량을 발생할 수 있는 의료계의 손실을 100% 보상해줘야 한다면서 MRI를 예로 들었다.척추 MRI 급여를 통해 비급여로 진료를 하던 의료기관에 2000억원의 손실이 발생했다면 손실액 전액을 척추 관련 수술 처치에 얹는 방식으로 적정수가를 개편해야 한다는 것인데, 이 과정에서 적정수가를 주는 대신 무분별한 의료서비스 제공량을 줄여야 한다는 점을 강조했다.구체적으로 현재 비급여인 MRI를 급여로 전환하면서 수가를 50만원으로 책정, 원가 40만원에 수익 10만원으로 잡으면 100건 촬영시 의료기관 수익은 1000만원이 된다. 하지만, 적정진료량을 70건으로 잡고 손해를 보지 않도록 하려면 급여수가 50만원에 판독료를 10만원 추가, 수익을 20만원으로 올려주는 것이다. 그렇게 하면 70건을 찍어도 총수익이 1400만원으로 양보다 가치에 대한 보상으로 전환될 수 있다고 했다.의료전달체계 개편 방향에 부합하는 적정수가에 대한 이야기도 나왔다. 기본 원칙으로는 수술 및 처치 원가대비 100% 보상, 종별기능에 부합하는 진찰료와 입원료의 경우 100% 보상, 종별 기능에 부합하지 않은 진료는 차등 등을 제시했다.이 자리에서 김 교수는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등 종별로 적정수가 추진 방안을 구체적으로 언급했다.상급종합병원의 경우 경증환자 진료를 축소하고 중증환자 진료를 강화할 수 있도록 외래진찰료의 경우 중증환자 진찰료를 33% 인상하는 1안과, 1안에 경증환자 진찰료를 20% 인하하는 2안, 2안에 환자 본인부담률을 20% 인상하는 3안을 내놨다.입원진료의 경우 경증환자를 제외한 입원료 인상을 기본으로, 경증환자 입원료를 20% 인하 또는 환자본인부담률을 20% 인상하는 방안을 함께 제시했다.종합병원은 급성기 입원환자 진료를 강화하는 것을 목표로, 외래 진찰료는 그대로 유지하는 방안과 상급종합병원과 동일한 진찰료 인상방안을 적용하는 안을, 입원료는 중증환자를 제외하고 입원료를 인상하는 방안을 기본으로 중증환자 입원료 20% 인하, 환자 본인부담률 20% 인상 등의 안들이 나왔다.병원급 의료기관은 급성, 전문, 아급성, 재활, 요양 등으로 기능 분화가 필요한 상태로 외래진찰료는 유지하면서 기능에 따라 입원료 보상 방안을 마련해야 한다는 입장이다.의료전달체계의 핵심이라 할 수 있는 의원급의 경우 일차의료와 만성질환관리 강화가 가장 중요한 상태다.김 교수는 "일차의료 의원 외래 진찰료의 경우 현재 수가를 일률적으로 33% 인상하거나, 초진과 60% 재진 20% 등 차등적용하는 방안, 시간에 따라 진찰료를 비례하는 방안이 있을 수 있다"며 "하지만 개인적으로 만성질환관리를 위한 급여 확대와 연계한 인상 방안을 지지한다"고 했다.

[종합]='문재인케어' 주제 데일리팜 제약바이오산업 미래포럼새 정부의 야심찬 보건복지 첫 발은 단연 '문재인케어'로 불리는 건강보험 보편적 보장성확대정책이다.그간 손 대지 못했던 (의학적)비급여를 궁극적으로 전면 급여화 시키되 본인부담금은 낮추고 재난적 의료비를 해결하는 한편 '적정수가 적정급여' 실현, 더 나아가 약가 사전·사후 기전을 손질하는 것은 이른바 건강보험의 거버넌스 개편이라 할 만하다.'문재인케어 보험의약품 정책과 제약산업'을 주제로 15일 열린 '데일리팜 제28차 제약바이오산업 미래포럼'에서는 획기적 보장성강화에 그림자처럼 이어진 재정조달 문제와 이에 따른 제약업계의 '약가 쥐어짜기' 우려가 표출됐다. 포럼엔 제약계 관계자 100여명이 참석했다.그러나 환자 접근성 향상 목표는 곧 약제 사용량 증가로 제약산업계엔 기회요소가 될 수 있기 때문에 그간 문제점으로 거론됐던 급여 진입장벽 완화에 대한 보다 현실적인 기대도 분명하게 드러났다.정책 예측가능성, 제약 수용성과 비례…"기형적 RSA 개편 고민해야" 제약산업 측면에서 국내 급여정책과 약가제도의 가장 큰 문제점은 단연 예측가능성이 떨어진다는 데 있다.급여가 곧 사용량 확산을 의미하기 때문에 급여 진입과 유지, 약가 책정의 예측가능성은 업계의 정책 수용성과도 직결되는 것이다.한국노바티스 김성주 이사는 문재인케어의 정책 수용성을 높이기 위해서는 현재 갖고 있는 약가제도의 문제점 개선을 기본으로, 등재 불안정성을 해소하는 측면에서 약가개선을 기대했다.김 이사는 "실제로 업계를 조사한 결과 위험분담제(RSA)와 경제성평가 면제제도, 약가협상 생략제도가 도입된 후 업계의 예측가능성이 늘어 가격수용성이 높아졌다"며 "기준 비급여를 해소하는 작업에도 이 같은 예측가능성 향상이 선행돼야 할 것"이라고 강조했다.약가제도 개편 차원에서 RSA의 약제 확대 적용 목소리도 있었다.중앙대학교 약학대학 서동철 교수는 현재 정부가 운영하고 있는 RSA를 '기형아'로 규정하고 개선 필요성을 언급했다.서 교수는 "한국 RSA는 본래의 제도와 비교해 기형아 형태다. 원래의 RSA는 희귀질환 치료제나 항암제 등 고가 신약 중 임상기간이 짧아서 미래의 약효를 보장하지 못할 때 (재정과 효과) 리스크를 쉐어(분담)하는 제도이지만 한국은 대부분 가격부분(환급제)만 적용하고 있다"며 제도 적용의 문제를 지적했다.따라서 보장성을 강화하기 위해 새 정부가 RSA를 활성화시킨다고 하더라도 새로운 각도에서 제도 운영을 모색해야 한다는 것이 서 교수의 주장이다.그 맥락에서 서 교수는 RSA 적용 약제를 늘릴 필요가 있다고 제언했다.이와 함께 서 교수는 의약품 또는 의료 이용량 증가가 불가피하기 때문에 문재인케어 내실화 차원에서 재정을 건실하게 관리해야 한다고 강조했다.서 교수는 "'옆 집 잔디가 더 푸르다'는 말처럼 외국의 제도를 바라볼 때 무조건 좋아보일 수 있지만 국내에 도입할 때에는 적합여부를 면밀히 살펴야 한다"며 "나라의 문화와 정치, 재정을 고려해 도입을 결정해야 한다. 완벽한 제도는 없다. 재원을 예측해 적절하게 적용할 필요가 있다"고 제언했다. "시판과 함께 급여를"…'긴급건강보험 급여제도' 제안도 보장성강화의 종착지는 결국 환자 접근성강화다. 환자단체연합회는 문재인케어 시행과 함께 그간 간헐적으로 목소리를 내왔던 '긴급건강보험 급여제도'를 본격 제안하기로 했다.고가 신약은 그 효과를 인정받더라도 경제성평가를 통과할 수 없고, 특정 약제를 제외하고는 급여과정이 지난하기 때문에 환자 생명에도 영향을 미치는 만큼 그 절차를 획기적으로 줄이되, 공식 급여절차는 사후에 하자는 게 주 골자다.이은영 환자단체연합회 이사환자단체연합회 이은영 이사는 "생명과 직결된 (고가) 신약을 대상으로 식품의약품안전처 품목(시판)허가와 심사평가원 건강보험 급여적정성평가를 동시에 진행하되 보험약가는 임시로 정하고 사후에 경제성평가와 약가협상을 진행해, 결과에 따라 차액을 정산하는 방식"이라고 설명했다.생명을 위협받는 환자들에게 하루빨리 약 접근성을 높여야 실질적인 보장성강화로 이어진다는 것이 요지다.이 이사는 "타그리소의 경우 지난해 5월 식약처 허가를 받았지만 1년6개월이 지난 최근에 이르러서야 등재가 된다"며 "그 사이 약을 사먹다 계층하락을 경험했거나, 계층하락이 두려워 약 복용을 포기해 사망에 이른 환자들이 있을 것이다. 긴급건보급여제도는 이런 상황에 필요할 것"이라고 말했다.문케어는 보장 프로세스 개편이자 '거버넌스 계약' 문재인케어의 전반적인 방향성에는 대다수가 동의하지만, 개별 아젠다들의 경우는 이해관계자들에 따라 의견이 엇갈린다.징수와 보험료, 약가제도, 환자 본인부담금제도, 재난적의료비지원에 이르기까지 전체적 거버넌스를 개선하는 장기적 계획의 산물이라는 의미다.더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원은 "문재인케어는 (보장성강화를 향한) 프로세스다. 정부의 일방적 결정이나 조치가 아닌, 거버넌스 구조를 지속가능하도록 합의점을 찾아가는 '사회적 계약'"이라며 이 맥락에서 적정수가를 실현하고 급여문턱을 낮추는 것은 양에 대한 통제가 뒤따른다는 것을 전제한다고 강조했다.조 전문위원은 "문 대통령이 공식·비공식적으로 '적정수가'라는 전문용어를 수차례 반복적이고 명확하게 제시했다. 그만큼 (공급)가격 부분은 현재보다 올린다는 것을 전제로 한다"며 "다만 이 구조에서 양까지 늘어난다면 재정을 감당 못하기 때문에 적정가격에 있어서는 적정한 양의 균형이 뒤따르게 될 것"이라고 방향성을 설명했다.이는 약제의 경우 접근성 향상을 위해 패스트트랙 등으로 급여 진입 장벽은 낮추되, 강력한 급여퇴출 규정을 만들어, 쉽게 진입한 만큼 명확한 근거가 규명되지 않으면 비급여조차도 쓰지 못하도록 동시 통제한다는 것을 의미한다.다만 그는 양적 통제가 총액계약제나 일괄인하 등과 같은 약가인하 강화는 아니라는 점을 분명히 했다. "RSA 확대·긴급 건보급여제도, 반대 의견 존재" 문재인케어를 둘러싼 이해관계자들의 열망과 니즈는 뚜렷하게 형체를 드러내고 있지만 아직 정부는 고심 중이다.약제의 경우 선별등재제도의 기본 원칙을 훼손하지 않고 값비싼 신약을 저렴하게 공급하는 것이 보장성강화의 목표지만, 그만큼 이해관계자들의 니즈는 더 다양해지고 있기 때문이다.보건복지부 곽명섭 보험약제과장은 내달 기준 비급여 등 구체적 개선안을 내놓기로 하고 제도 변화로 인해 발생할 부작용 등을 면밀히 검토 중이라는 입장을 밝혔다.특히 제약계 요구가 커지고 있는 RSA 등 약가제도 개편에 대해서는 각기 다른 이해관계자들을 대조시키며 양 측에 대한 공평한 의견수렴을 시사했다.곽 과장은 "결국에 이르러서는 항상 '기-승-전-약값'이 된다"며 "한 편에서는 왜 혁신신약의 가치를 제대로 인정해주지 않느냐고 항의하고, 또 다른 한 편에선 ICER값을 올려 제약사에 재정을 퍼주고, RSA 대상을 무분별하게 확대시켜 약가를 불투명하게 방치한다는 비판이 상존한다"고 말했다.제약산업계와 환자단체, 학계의 주장과 제안 모두 이견이 존재한다는 측면에서 한 쪽에 편향된 제도를 추진할 수 없다는 우회적 반박인 셈이다.곽 과장은 환자단체 측에서 강력하게 제안하고 있는 긴급건보 급여제도 또한 판단을 유보했다. 특허권이 있는 약제에 대한 독점적 권한을 갖는 협상자(제약사)가 존재하는 상황에서 긴급 등재가 효율적으로 이뤄질 수 있을 지 의문이라는 것이다.곽 과장은 "만약 임시 등재 후 제약사가 경제성평가를 마치고 정식 등재되는 과정에서 일정 금액을 환급해야 하는 상황이 온다면 업체가 이를 받아 들일 수 있을지 의문"이라며 "당장의 공급도 중요하지만 정부는 지속성도 고려해야 한다"고 말했다.좌장을 맡아 포럼을 진행한 손건익 전 보건복지부 차관. 한편 포럼의 좌장으로 참석한 손건익 전 보건복지부차관은 "정부가 어떻게 하겠다고 구체적으로 밝히지 않은 상황에서 문제점을 지적하는 것은 합당하지 않다. 이것은 어떤 정부도 마찬가지이며 새 정부의 권리이자 당연한 일"이라고 규정하고, 다만 이 단계에서는 여러 이해관계자들의 적극적인 의견개진이 필요한 시점이라고 강조했다.