[제356회 국회 업무보고] 건강보험심사평가원이 지난해 요양급여비용(진료비) 심사로 1조2941억원의 재정을 절감한 것으로 나타났다. 진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다. 심평원은 국회 '주요업무 추진계획' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다. 30일 추진현황 자료에 따르면 심평원은 진료비 심사로 2017년 1조2941원의 부적절한 진료비 지출을 방지했다. 진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다. 지난해 지표연동자율개선제를 통해 절감한 재정은 3254억원으로, 청구오류 사전점검을 통해서는 2762억원, 전산심사 과정에서는 2076억원, 전문심사는 4370억원의 재정 낭비를 막아냈다. 심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검을 통해서는 94억원을, 현지조사로는 385억원의 지출을 줄였다. 이와 함께 심평원은 요양급여 결정 및 가격관리를 통해 건강보험 보장성 확대에 기여했다는 자체 평가를 내놨다. 지난해 특허만료 및 유통질서문란 약제 상한금액 인하로 약품비 1019억원을 절감했고, 올해 1월에는 실거래가 조사 약제 상한금액 인하로 약품비 808억원을 절감할 것으로 기대했다. 올해부터는 평가영역 확대를 통한 의료 질 향상을 꾀하는데, 2001년 3개 항목이었던 평가영역을 의과 중심에서 치과·한방 등 전체영역, 성인질환 중심에서 생애주기별, 임상효과에서 환자(안전·경험) 중심 등으로 지속적으로 확대하면서 올해 34개 항목까지 늘리기로 했다. 또 보장성 강화 정책 지원으로 총 4조5328억원의 비급여 부담을 경감했으며, 지난해 DUR로 부적절 의약품 사용 2596만건을 예방하고 약품비 436억원을 절감했다고 보고했다. 의약품 유통정보 관리로 위해의약품 1만491건, 433만정의 유통을 차단했다는 성과도 내놨다. 이 밖에 심평원은 비급여 진료비 공개 항목을 2016년 52항목 2041개소에서 2017년 107항목 3666개소로 확대하고 진료비 확인서비스를 통해 부당진료비 17억원을 환불했다고 밝혔다.

보험당국이 올해 사회적으로 문제되고 있는 요양병원과 면대약국을 발본색원하기 위해 총구를 겨눴다. 수사기관 등과 업무공조를 강화해 부당청구 적발에도 한층 더 힘을 쏟기로 했다. 건강보험공단은 적극적인 재정관리로 보장성 강화 재원을 확보한다는 전략아래 이 같은 재정누수 방지 대책을 추진할 계획이라고 했다. 30일 국회 업무보고 자료를 보면, 먼저 건보공단은 급여관리시스템(BMS)을 통해 부당청구 의심기관 상시 모니터링 체계를 가동하고 있다. 현재 빅데이터를 이용한 부당청구 의심 분석시스템은 119개 모형에 달한다. 또 수사기관, 금감원 등 유관기관과 업무공조로 부당청구 적발을 더 강화할 계획이다. 구체적으로는 검찰 사건처분결과 통지 제도화, 보험사기 공동 기획조사 등을 추진하기로 했다. 이와 함께 사무장병원 등 불법개설기관 행정조사 대상기관을 지난해(161개) 대비 30% 늘린 210개로 확대할 계획이다. 특히 사회적으로 문제되고 있는 요양병원과 면대약국에 대한 조사를 중점 추진하기로 했다. 또 급여비 지출 효율화 방안을 마련하기 위해 올해 6월까지 중장기 지출효율화 과제 발굴 연구를 수행하고, 예방증진 사업이나 약제관리 등 분야별 세부 추진과제를 발굴할 계획이라고 건보공단은 국회에 보고했다. 한편 건보공단은 미래 건강보험제도 개선방안 마련을 위해 만성질환 관리체계 개선 지원, 지역단위 묶음지불제도 모형개발 및 시범사업 추진 등 정책개발을 확대해 나가기로 했다. 지역단위 묶음지불제도의 경우 해위별수가제 중심 지불제도에 대한 대안적 지불제도를 개발하기 위한 것으로 공급자-연구자 공동 참여 연구용역을 추진한다는 계획이다. 건보공단은 또 건강보험법시행령이나 고시 등에 국민참여위원회 운영근거를 마련해 건강보험 종합계획 수립 때 급여우선순위 논의 정례화 등을 연내 검토하기로 했다.

[제356회 국회 업무보고] 정부가 건강보험 보장성 강화 대책을 추진하고 있는 가운데 약제 비급여의 급여화를 위한 본격적인 작업은 올해 하반기나 돼야 이뤄질 것으로 보인다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '주요업무 추진계획' 자료를 29일 국회에 제출했다. 이 자료에는 건강보험 보장성 강화, 환자안전 중심의 의료 인프라 관리, 심사평가체계 개편, 양질의 일자리 창출, 현장중심 열린 경영 등 올해 주요사업 계획이 담겨있다. ◆건강보험 보장성 강화=심평원은 지난해부터 기준비급여, 등재비급여, 약제비급여를 급여화하는 작업을 시행하고 있다. 약제 비급여의 급여화의 경우 지난해 12월 29일 약제 선별급여 적용을 위한 고시 개정이 진행된 가운데, 심평원은 선별급여 적용 항목 청구 및 관리시스템 보완과 선별급여 항목 재평가 및 조정기전 마련 등의 작업은 올해 하반기부터 시행할 계획이다. 이와 함께 고가신약 신속등재 방안 및 사후관리 방안이 마련되는데, 경제성 평가 면제제도와 위험분담제도 연계 운영이 핵심 포인트다. 기준비급여는 지난해 횟수제한 52항목 중 36항목(급여 13, 예비급여 23)을 시작으로 올해는 감염관리, 응급·외상·화상 환자 관련 140여 항목 급여 전환을 검토할 예정이다. MRI, 초음파는 단계별로 급여 전환이 이뤄진다. 올해 상반기부터는 의료단체, 소비자단체, 복지부 등이 참여하는 급여기준개정검토위원회를 구성해 운영할 계획이다. 이 위원회에서는 급여의 횟수, 개수, 적응증 제한 등이 검토 된다. 등재비급여는 질환 중증도, 의료 취약계층 등을 고려해 올해부터 2022년까지 단계적으로 급여 전환이 이뤄질 계획이며, 내달부터 의료단체, 학회, 의료전문가, 복지부, 공단 등이 참여하는 의학적 비급여의 급여화 실무협의체를 꾸려 등재비급여의 급여화를 논의한다. 비급여 해소 및 발생 차단을 위해서는 선택진료비 폐지·상급병실 급여화, 신포괄수가제 확대, 비급여 진료비 관리 강화 등의 방안을 마련할 계획이다. 선택진료비 폐지에 따른 의료기관 손실은 의료질평가지원금 확대, 저평가 수가 및 입원료 인상 등으로 보상하게 된다. 일차의료 활성화 및 의료전달체계 개편을 위해서 올해 1월부터 대면·비대면 서비스 통합 만성질환 관리모형을 개발하고 있으며, 일차의료 교육 기능 강화를 위한 의원급 교육·상담료를 신설했다. 취약계층 의료비 부담 완화를 위해서 올해 7월부터 65세 이상 노인 환자에게 임플란트 본인부담률이 30%로 낮춰지며, 올해 하반기 부터는 12세 이상 광중합형 복합레진 충전 치료와 선천성 악안면 기형 교정 치료에 건강보험이 적용된다. 또 모든 여성 대상 부인과 초음파도 급여화된다. ◆환자 안전 중심 의료 인프라 관리=심평원은 지난해에 이어 올해도 환자 안전 관리를 위한 의료수가 연계 강화 및 평가 영역 확대에 나선다. 환자 안전을 위해 올해부터 고위험약물 안전관리 및 간호안전 강화 활동 관련 보상 수가, 수술실 감염예방 활동 보상 수가를 검토하고, 중증외상 및 응급의료 진료체계 개선을 위한 적정수가 보상 방안도 마련된다. 평가 영역의 경우 신생아 중환자실 평가가 올해부터 새롭게 들어왔다. 보건의료자원 관리를 위해 환자안전 관련 수가 적용 기관 점검, 노후장비 일제 정비 및 관리방안 마련, 특수 의료 장비 품질관리 검사기준 상향조정 및 관련 규칙 개정 등이 진행된다. DUR의 경우 올해 4월부터 국군병원과 연계되는게 새롭게 추진되는 계획이다. 위해의약품 사후관리를 위해서 올해 3월 반품여부 확인 등 이력 추적을 실시하며, 5월에는 식약처와 위해의약품 정보를 상시 공유해 관리할 예정이다. ◆심사체계 개편=심평원은 올해부터 '진료량(인력, 자원)' 중심에서 '가치기반(진료결과)' 심사평가체계로 전환을 목표로 심사위원 심사실명제를 분야별 대표위원에서 전체위원으로 확대할 계획이다. 그동안 분기별로 공개되던 종합병원 심사사례는 월별로 확대 공개하며, 심사결과 상시 모니터링 및 피드백을 통해 심사 일관성 및 투명성을 강화하겠다고 했다. 의료 이용 모니터링도 실시간으로 진행하게 되는데, 시스템은 올해 11월까지 구축하게 된다. 모니터링 결과를 토대로 의료계가 참여한 급여기준 설정, 의학적 적정성이 벗어난 기관에 대한 의무기록 기반 정밀 심사를 진행하게 된다. 평가의 경우, 질병시술 중심에서 기관단위 평가로 전환하며 6개 영역별 18개 평가목표가 설정된다. 기관단위 평가 결과와 기관별 경향심사는 연계된다. 보장성 강화에 다른 MRI, 초음파 평가 방안 마련, 의료기관 종별 기능을 고려한 평가체계, 고령화 사회 대비 노인 의료 질 관리 체계 수립 방안 또한 구축된다.

건강보험 재정 당기수지 흑자 폭이 1년만에 대폭 줄어든 것으로 나타났다. 정부가 당초 추계했던 수치와 두 배 가량 차이가 나는데, 국회예산정책처 전망대로 내년부터는 당기수지 적자전환을 피할 수 없을 것으로 보인다. 29일 건강보험공단의 '2017년도 재정현황(12월말 현재)'에 따르면 건강보험 재정 당기수지는 7077억원 흑자를 기록해 누적수지는 20조7733억원으로 집계됐다. 이는 정부지원금 감소(-3136억원)와 요양급여비용 증가(8.8%) 등으로 전년대비 당기수지 흑자가 2조3799억원 줄어든 결과라고 건보공단은 설명했다. 앞서 복지부가 지난해 국회에 제출한 '건강보험 재정전망 예시' 자료에서는 1조3932억원의 당기수지 흑자를 기록해 누적수지는 21조4588억원에 달할 것으로 전망했었다. 수입·지출 현황을 구체적으로 보면, 건강보험 수입은 보험료 수입 50조99억원, 정부지원금 6조7839억원, 기타수입 1조2052억원 등을 합해 총 57조9990억원 규모였다. 건보공단은 이중 보험(요양)급여비 55조5374억원, 기타지출 1조7539억원 등 57조2913억원을 쓰고 7077억원을 남겼다. 2016년과 비교했을 때 수입과 지출은 각각 2조2795억원(4.1%), 4조6574억원(8.8%) 씩 늘어 수입보다 지출 증가액이 두 배 이상 더 컸다. 장기요양보험의 경우 수입 5조846억원, 지출 5조4139억원으로 3293억원의 당기수지 적자를 기록했다. 이는 지난해 432억원보다 적자규모가 7배 이상이나 늘어난 수치다. 건보공단은 보험료수입 증가율 2.5배를 상회하는 요양급여비 증가로 전년대비 당기수지 적자폭이 확대됐다고 설명했다. 누적수지는 1조9799억원 규모다. 한편 건보공단은 올해 예산을 지난해보다 7조6758억원(12.2%) 증가한 70조6162억원 규모로 편성했다. 항목별로는 건강보험 63조3199억원(89.7%), 장기요양 7조90억원(9.9%), 사회보험 통합징수 2873억원(0.4%) 등이다.

상여금, 복지포인트는 이제 통상임금으로 분류되는 게 대세다. 서울중앙지방법원 제41민사부는 최근 건강보험심사평가원 노동조합 소속 직원들이 심평원을 상대로 제기한 통상임금 소송에서 직원들의 손을 들어줬다. 이번 소송에서 원고들은 직무급, 상여금, 내부평가급(기준월봉의 66% 상당액), 복지포인트(기본포인트·근속포인트)를 통상임금에 산정해 법정수당으로 산정해야 한다고 주장했고, 법원은 해당금액을 1월 17일부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라고 판시했다. 심평원은 상여금을 매년 3월, 6월, 9월, 12월 보수지급일에 기본급의 10%를 지급하고, 내부평가급은 직전년도 재직한 직원을 대상으로 당해연도 연 1회(최하 D등급의 경우 기준월봉 66%) 지급하도록 규정하고 있다. 이에 대해 법원은 "상여금의 경우 일정한 간격을 두고 계속적으로 지급돼야 한다는 정기성을 충족하고 있다"며 "내부평가급 역시 정기적, 일률적, 고정적으로 지급되는 임금으로 통상임금에 해당한다"고 판단했다. 다른 공공기관 소송에서도 법리적 다툼을 하고 있는 복지포인트의 경우, 심평원은 재직 중인 정규직 및 계약직 직원을 대상으로 건강관리·자기계발·문화/레저·가족친화 등 4대항목으로 근속포인트(1년당 4포인트, 최고 30년까지 120포인트)와 가족포인트(배우자 40포인트, 이외 1인당 20포인트)로 매년 11월 30일까지 사용마감일로 두고 있다. 법원은 "임금은 모두근로의 대가에 해당하기 때문에 복리후생 명목으로 지급한 금품이라더라도 은혜적인 금품일 뿐 사용자에게 지급의무가 없다거나 근로의 양이나 질과 관련이 없다는 등의 사정이 명백하지 않는 한 근로 대가성을 부인할 수 없다"며 "심평원은 신규채용자, 휴직자, 퇴직자를 포함해 당해연도 근로를 제공하는 모든 소속 근로자들에게 당해연도 근무기간에 비례한 복지포인트를 월할 계산하는 방식으로 배정·지급하고 있다"고 밝혔다. 또한 법원은 "심평원이 지급한 복지포인트가 현금으로 정산되거나 다음연도로 이월되지 않더라도, 포인트 배정이 완료돼 처분권한은 심평원 직원들에게 이전됐다"고 판단했다. 따라서 "복지포인트는 근무성적과 상관없이 직원들에게 정기적, 일률적으로 지급되는 고정적인 금품으로 통상임금에 해당한다"며 "가족포인트는 근로의 가치평가에 해당이 없기 때문에 통상임금에 해당하지 않지만, 원고들은 가족포인트를 통상임금에서 제외해 사건을 청구했기 때문에 결론에 영향이 없다"고 덧붙였다. 한편 지난 2013년 공공기관 처음으로 통상임금 소송을 제기한 국민건강보험 노동조합은 복지포인트를 두고 각각 대법원과 서울고등법원에서 재판이 진행 중이다. (구)사보노조 소송에서는 1심에서 상여금, 복지포인트, 명절효도비 모두 패소했으나 2심에서 상여금을 승소해 대법원에서 복지포인트 관련 법리를 검토하고 있다. (구)직장노조 통상임금 1심에서는 상여금, 내부평가급, 월정직책급을 승소해 복지포인트 부분만 항소 중이다. 또 지난 2016년 (구)사보노조와 (구)직장노조 통상임금 소송에 참여하지 못했던 직원 1400여명의 통상임금 소송은 전혀 다른 결과가 나왔다. 1, 2심에서 모두 상여금과 복지포인트를 통상임금으로 인정해 공단 측에서 대법원에 상고한 상태다.

암젠의 다발성골수종치료제 키프롤리스(카르필조밉)가 위험분담제에 새로 편입하면서 RSA 적용성분이 15개로 다시 늘어난다. 26일 관련 업계에 따르면 위험분담약제는 총 16개 성분까지 증가했다가 지난해 일동제약의 폐섬유증치료제 피레스파정과 세엘진의 다발골수종치료제 레블리미드정의 계약이 종료되면서 14개로 줄었었다. 이어 키프롤리스가 환급형 유형으로 최근 새로 계약을 체결해 RSA약제는 15개로 다시 늘게됐다. 시행일은 내달 5일부터다. 앞서 지난해에는 위험분담계약을 체결한 약제가 부쩍 늘었다. 1월 세엘진의 다발골수종치료제 포말리스트를 시작으로 6월 로슈의 전이성 유방암치료제 퍼제타주, 8월 면역항암제인 오노약품/비엠에스제약의 옵디보주와 엠에스디의 키트루다주, 같은 달 로슈의 전이성 유방암치료제 캐사일라주, 11월 화이자의 전이성 유방암치료제 입랜스캡슐, 12월 아스트라제네카의 타그리소정 등 7개 성분약제가 위험분담계약을 체결했다. 위험분담 유형은 여전히 환급형(리펀드)이 주류다. 키프롤리스를 포함해 15개 성분약제 중 11개(73.3%)가 환급형이다. 계약이 종료된 피레스파정과 레블리미드정도 같은 유형이었다. 다른 유형은 근거생산조건부급여 에볼트라주, 환자단위 사용량제한 포말리스트와 퍼제타주, 기타유형 타그리소정 등 4개뿐이다.

보건당국이 병원급 이상 전체 의료기관을 대상으로 비급여 207개 항목의 진료비용 조사를 진행한다. 건강보험심사평가원은 오는 29일부터 내달 28일까지 실시하는 비급여 진료비용 조사를 앞두고 자료 제출 방법 및 주요질의 응답' 사례를 26일 홈페이지에' 공개했다. 공개내용을 보면, 자료제출 대상 기관은 지난해 12월 말 기준 병원급 이상 전체 의료기관으로, 지난해 수시등록으로 자료를 제출한 의료기관이더라도 '진료비용 등의 공개에 관한 기준'에 공개항목에 해당하는 진료비용을 다시 제출해야 한다. 자료 미제출 기관은 제출 기한 내 공개항목 진료비를 전혀 제출하지 않거나, 자료 보완 요청을 받고도 회신하지 않은 경우를 모두 의미한다. 또 특별한 사유 없이 자료를 제출하지 않거나 거짓으로 제출하는 경우 200만원 이하의 과태료가 부과된다. 이와 함께 제출 서식에 따라 의료기관 코드는 필수 기재사항이다. 당해연도 금액은 공개항목별 자료 제출 시 의료기관에서 징수하고 있는 금액을 말한다. 이번 조사 영역은 건강보험(의료급여 포함)으로 산업재해보상보험, 자동차보험, 보훈 국비환자 등은 제외다. 동일 항목이지만 비용을 달리 징수할 경우 각 항목의 금액을 모두 제출해야 하며, 여러 회 묶음비용은 1회당 비용으로 제출해야 한다. 제증명 서류를 무료발급 하는 경우 '0원'으로 기재하면 된다. 심평원은 조사된 비급여 진료비용을 오는 4월 2일 홈페이지와 모바일 앱을 통해 공개할 예정이다.

한국릴리 위암 표적항암제 사이람자주 10밀리그램이 급여 첫 관문을 통과했다. 건강보험공단과 약가협상을 마치면 파크리탁셀과 병용 투약시 급여가 인정된다. 건강보험심사평가원은 25일 열린 2018년 제2차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 평가 결과를 공개했다. 이번에는 4개 제약사 6개 품목이 안건으로 올랐다. 약평위 결과 급여 적정성을 인정 받은 신약은 사이람자주 뿐이며, 글락소스미스클라인 아뉴이티 100·200엘립타는 급여 적정성이 있지만 제약회사가 신청한 가격이 높아 조건부 비급여 판정이 났다. 제약사가 약평위가 평가한 금액 이하를 수용할 경우 급여 전환이 가능하다. 씨트리 씨트렐린구강붕해정5밀리그램은 임상적 유용성 불분명으로 비급여 판정이 났고, 한국베링거인겔하임 프락스바인드주는 다음 약평위에서 다시 심의하기로 했다.