문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책 연구를 책임질 싱크탱크가 곧 완성될 것으로 보인다. 보건복지부 산하 공공기관인 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 각각 건강보험정책연구원장과 심사평가원구소장 공모를 마쳤다. 22일 데일리팜이 파악한 결과 건보공단은 연구원장 원서접수 이후 면접을 거쳐 인사검증을 완료했다. 지난 2월 5일부터 공석이던 연구원장 자리는 이르면 다음주 안으로 채워질 것으로 보인다. 연구원장 하마평에 오른 인물은 연세대학교 출신의 보건사회 전문가 L씨다. 그는 현재 인천발전연구원 소속으로, '1세대 심평원 연구원'으로 불리기도 한다. L씨는 2000년부터 2004년까지 심평원 연구원으로 근무했지만, 참여정부 시절 심평원 보고 없이 참여정부 보건의료정책을 비판하는 논문을 발표했다가 논란이 돼 스스로 사직서를 제출하기도 했다. 이후 건보공단 건강보험연구센터, 한국사회보장학회 등에서 다양한 연구 활동을 벌여 왔다. 이와 함께 심평원 심사평가연구소장 원서접수 또한 지난 21일 마감됐다. 연구소장은 지난해 5월 6일까지 이윤태 전 연구소장이 임기를 마친 이후, 10개월간 공석 상태였다. 연구소장 자리의 경우 아직 면접은 진행되지 않았지만 여당과 인연이 깊은 H씨가 원서를 접수한 만큼, 연구소장 유력 인물이지 않겠냐는 분석이다. H씨는 전 민주당 정책위원회 보건복지 전문위원을 거쳐 아주의대 교수, 더불어민주당 국정기획자문위원회 사회분과 전문위원 등 여당에서 다방면으로 활동하던 인물이다. 심평원 연구소장의 경우 정형선(연세대 보건행정학) 초대 연구소장을 비롯해 2대 최병호(보건사회연구원), 3대 김윤(서울의대 의료관리학), 4대 윤석준(고대의대 예방의학교실), 5대 이윤태(보건산업진흥원) 등 보건, 행정, 사회 분야 등을 전문으로 했던 학자인 만큼 H씨 또한 유력 연구소장으로 하마평에 오르고 있다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 장기요양 사업의 미래발전을 공유하고 정책과 현장간의 인적 네트워크 구축 및 지역사회 오피니언 리더 양성을 위한 3기 장기요양 고위자 과정을 21일부터 6월 22일까지 12주간 운영한다고 밝혔다. 이번 과정은 우리나라 장기요양제도의 발전방안을 모색하고 급속한 고령화에 능동적으로 대처할 수 있는 능력을 배양하며, 장기요양분야 전문가들로 구성된 인적네트워크 형성 지원을 목적으로 한 우수사례 발표와 토론형식의 참여형 역량강화 프로그램이다. 총 20강좌로 진행되는 과정은 장기요양 정책, 보건의료, 사회복지, 인문학, 해외연수 등으로 편성되어 있으며, 이 외에도 장기요양 서비스 우수사례 발표와 토론이 진행된다. 강사진으로는 공단 및 복지부 등 정책 입안 및 실행부서 고위 관계자, 장기요양 분야 현장전문가, 학계 권위자 등이며, 교육생은 대부분 장기요양기관 운영자 중심으로 구성되어 장기요양정책과 요양서비스 현장간의 활발한 논의의 장이 될 것으로 보인다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 20일 엘타워에서 제15기 건강보험심사평가 최고위자과정(H.E.L.P., HIRA Executive Leadership Program) 입학식을 가졌다. 이번 과정은 정부, 보건의료, 언론, 법조계 등 다양한 분야의 리더 40여명이 모여 ▲보건의료정책 ▲의료비 심사·평가 ▲약제 및 치료재료 관리 등 건강보험 주요 현안과제에 대한 강의와 토론으로 진행될 예정이다. 지난 2007년 개설된 최고위자과정은 550여명의 사회 각계각층 리더들이 수료를 마쳤다. 강의는 보건의료정책 교수와 현장에서 현안을 다루는 심평원 실장 등으로 구성되며, 이번 입학식을 시작으로 6월까지 약 4개월간 심평원 서울사무소(서초동 소재)에서 진행될 예정이다. 강경수 인재경영실장은 "보건의료분야 전문가들의 다양한 의견 교류 및 토론을 통해 우리나라 보건의료분야에서 최고의 리더십 교육과정이 되도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원이 2014년부터 헌혈 부적절 의약품 복용정보를 대한적십자사에 제공하면서 안전한 혈액 수급을 돕고 있다. 20일 심평원에 따르면 부적절한 헌혈·수혈을 예방하기 위해 적십자사에 제공하고 있는 헌혈금지약물(아시트레틴 등 8성분) 복용 정보건수는 2014년 332만건, 2015년 475만건, 2016년 519만건에 이어 2017년에는 616만건으로 증가 추세를 보이고 있다. 이 같은 정보 제공으로 부적절 혈액유통을 예방하고 있는데, 지난해 총 예방건수 7380건 가운데 헌혈 실시 전 부적절한 헌혈 방지 건수는 6993건, 헌혈 후 부적절 혈액 출고 차단 건수는 387건으로 집계됐다. 2015년 메르스 사태를 기점으로 진행하고 있는 감염병 정보제공 또한 DUR활용으로 인한 국민 보건 안전 성과로 평가를 받고 있다. 심평원은 감염병 발생국 방문자가 입국 후 메르스 14일, 라싸열 21일, 페스트 7일 등의 기간 내 의료기관을 방문하는 경우 발열 여부 등의 감염병 의심 증상을 확인할 수 있도록 의료기관에 정보를 제공하고 있다. 구체적으로 지난 2015년 메르스 사태 당시 메르스 대상자(격리대상자, 일상접촉자) 15만여 명, 중동지역 입국자 16만여 명의 정보를 제공을 시작으로, 2016년에는 지카 바이러스, 2017년에 에볼라, 라싸열, 페스트 등 감염병 항목을 추가하여 최근 3개년 간 총 1217만명의 정보를 제공했다. 지난해에는 조직은행과 협업해 인체조직 기증의사자 5499명의 이식·분배 금지약물 투약 정보를 제공하기도 했다. 정동극 DUR관리실장은 "DUR 시스템은 실시간으로 전국의 의료기관과 양방향 정보 송·수신이 가능한 유일한 시스템이며 가장 최신의 의약품 처방·조제 내역을 확인할 수 있다"며 "DUR 장점을 살려 지속적으로 국민에게 필요한 정보를 발굴하여 제공하겠다"고 했다.

최근 5년 간 호흡기결핵으로 진료 받은 환자수는 연평균 4.5% 감소했지만, 진료비는 반대로 연평균 5% 증가한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2011년부터 2016년까지 호흡기결핵 질환 건강보험 빅데이터를 분석한 결과, 2011년 8만5260명에서 2016년 6만7784명으로 연평균 4.5% 감소했다고 21일 밝혔다. 진료비 추이를 살펴보면 2011년 962억 원에서 2016년 1230억원으로 269억원으로 연평균 5% 증가했으며, 동일 기간에 입원의 진료비는 647억원에서 910억원으로, 외래의 진료비는 315억원에서 320억원으로 연평균 0.3% 증가했다. 2016년 기준 총 진료인원은 남성 4만248명, 여성 2만7536명으로 남성이 여성에 비해 1.5배 많은 것으로 나타났다. 연령대별 진료현황을 살펴보면, 70대 이상(2만1000명, 30.8%)이 가장 많았고, 그 다음 50대(1만2000명, 18.0%), 60대(1만1000명, 16.1%) 순으로 나타났다. 남성은 70대 이상(1만1000명, 27.3%)이 가장 많았고, 50대(8400명, 21.0%), 60대(7500명, 18.6%) 순이며, 여성은 70대 이상(9900명, 36.1%)이 가장 많았고, 50대(3800명, 13.7%), 60대(3400명, 12.5%) 순으로 나타났다. 70대 이상 노인에게서 호흡기결핵이 많이 발생하는 이유로 한창훈 일산병원 호흡기내과 교수는 "당뇨, 영양실조, 만성질환이 있어 면역기능이 떨어진 사람은 결핵균에 감염되면 발병 위험이 크다"며 "결핵을 치료하지 않으면 지속적으로 타인에게 전염을 시킬 뿐 아니라 폐를 비롯한 감염 조직의 파괴가 동반되어 심각한 신체 기능 장애를 남길 수 있고 사망에 이르게 할 수 있는 심각한 질환"이라고 했다.

[심평원 진료비 통계지표-공단 건강보험 주요통계 공동 발표] 지난 한 해동안 요양기관이 건강보험심사평가원에 청구해 심사된 건강보험 진료비는 69조6271억원으로 전년 대비 7.68% 증가했다. 의료기관과 약국을 분리하면 각각 7.89%, 6.95% 증가한 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김승택)과 국민건강보험공단(이사장 김용익)이 21일 2017년 진료비를 분석해 내놓은 '진료비 통계지표'와 '건강보험 주요통계'를 통해 확인됐다. 통계 자료를 살펴보면 지난해 진행한 심사 진료비는 78조9421억원으로, 이 중 건강보험 진료비는 69조6271억원을 차지했다. 의료급여는 7조1359억원 보훈진료비는 4093억원, 자동차보험 진료비는 1조7698억원을 보였다. 건강보험 진료비를 요양기관 특성별로 분류하면, 의료기관은 54조3384억원, 약국은 15조2888억원 규모를 보였다. 의료기관 진료비의 경우 의원이 13조7111억원으로 2016년도 12조6477억원 보다 8.41% 증가했다. 표시과목별 진료비 증가율만 놓고 보면 산부인과 19.4%, 마취통증의학과 13.9%, 안과 11.9%, 비뇨기과 11.1%, 피부과 10.4%로 두 자릿수 이상의 증가율을 보였다. 이 밖에 의원 평균 진료비 증가율(8.41%) 보다 높은 표시과목은 정신건강의학과 9.5%, 내과 9.1%였으며 이비인후과가 8.4%로 평균을 밑돌았다. 급여 진료비에서 마이너스를 보인 표시과목은 소아청소년과로 전년 대비 -1.3%로 집계됐다. 진료비 증가액이 가장 높은 표시과목은 내과로 전년 2조2399억원보다 2048억원 늘어 2조4447억원(9.1%)으로 나타났다. 지난해 내원일당 진료비는4만5228원으로, 70세 이상 연령대의 내원일당 진료비가 6만52원으로 전체 내원일당 진료비 보다 1.3배 높았다. 의원 다음으로 진료비 심사가 높은 종별은 병원 11조4969억원(요양병원5조3066억원 포함), 상급종합병원 11조3231억원, 종합병원 11조1237억원, 치과의원 3조7283억원, 한의원 2조2013억원 순이었다. 상급종합병원 진료비의 35.5%는 '빅5' 병원이 차지하고 있었으며, 전년대비 2.5% 증가한 3조1608억원으로 집계됐다. 지난해 전체 요양기관수는 9만1535개로 의료기관 6만9808개, 약국 2만1737개였으며, 건강보험 청구건수는 15억1410만건으로 전년 대비 1.04% 증가했다. 건강보험 진료수가 유형별을 보면 행위별수가 진료비가 92.8%인 64조6111억원으로 진료행위료가 28조4693억원(44.06%), 기본진료로 17조2366억원(26.68%), 약품비 16조2098억원(25.09%), 재료대 2조6955억원(4.17%)의 점유율을 차지했다. 정액수가 진료비는 5조160억원 수준이다. 건강보험 다빈도 질병을 살펴보면, 입원에서는 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염이 33만4114명으로 가장 많았고, 외래는 급성 기관지염(1619만명)으로 의료기관을 찾는 환자들이 많았다. 65세 이상 노인 다빈도 질병은 입원의 경우 노년백내장, 알츠하이머병에서의 치매, 상세불명 병원체의 폐렴 순으로, 외래는 본태성 고혈압, 치은염 및 치주질환, 급성 기관지염 순으로 나타났다. 지난해 국민들에게 부과한 보험료는 총 50조4168억원으로 직장 42조4486억원, 지역 7조9682억원이었다. 세대 당 월 보험료는 10만1178원으로 3.1% 증가했다. 보험료 징수금액은 50조1496억원으로 99.5%의 징수율을 보였지만, 전년 대비 0.2%p 감소한 수치다.

[진단] 약제사례로 본 2018 보험정책 이슈(2)-엑스탄디 위험분담제 적용약제 재평가가 속속 진행되면서 숨겨져 있었던 쟁점들이 '핫이슈'로 급부상하고 있다. 몇몇 이슈들은 환자 측면에서 보면 예고된 사고(?)로 보여진다. 재협상이 불발돼 비급여 전환될 경우 환자 선택권 축소가 불가피하기 때문이다. 정부도 이런 점을 감안해 제도개선을 포함한 보완대책을 마련하기 위해 골몰하고 있다. 하지만 정부 움직임은 거북이걸음인 반면 '선제적 보완'을 요청해왔던 제약사들은 재계약 시한이 가시권에 들어오면서 속만 태우고 있는 실정이다. 전립선암 치료제인 엑스탄디연질캡슐(엔잘루타마이드) 사례는 RSA 제도의 문제점을 극명하게 보여준다. 특히 경쟁약물 급여절차가 진행되면서 해답을 찾기 힘든 '고차방정식'으로 빠져들고 있는 양상이다. 이 항암제는 '이전에 도세탁셀을 포함한 화학요법에 실패한 전이성 거세저항성 전립선암'에 2차 이상에서 투여하도록 급여기준이 설정돼 있다. 고식적요법과 구제요법 모두 가능하다. 2014년 11월 환급형 RSA로 급여목록에 등재돼 계약시한이 올해 10월31일 만료된다. 한국아스텔라스제약은 계약시한 1년을 앞두고 지난해 하반기 재계약을 위해 심사평가원과 협의에 들어갔는데, 현행 제도 상 RSA를 유지하기 어려운 상황에 처했다. 이유는 뭘까. ◆RSA, 등재와 재평가 기준이 다르다=심사평가원이 운영 중인 규정을 보면, 위험분담 계약기간이 만료한 시점에서 치료적 동등약제가 등재돼 있는 경우 해당 계약은 종료하도록 돼 있다. 엑스탄디 경쟁약물은 한국얀센의 자이타가정(아비라테론아세테이트)과 사노피아벤티스코리아의 제브타나주(카바지탁셀아세톤용해화물), 두 가지가 있다. 이들 약제는 조만간 심사평가원 약제급여평가위원회에 상정될 것으로 알려져 있는데, 일단 엑스탄디 실제가격 수준에서 절차를 밟았기 때문에 등재까지 큰 어려움이 없을 것이라는 전망이 우세하다. 상황이 이렇다보니 아스텔라스는 난감해졌다. 심사평가원도 마찬가지다. 경쟁약물이 등재되면 RSA 연장을 위한 엑스탄디 재평가는 의미가 없게 된다. 물론 심사평가원 단계에서는 재평가 대상으로 평가해 건보공단에 넘길 수도 있다. RSA 적용여부를 결정할 때 '치료적 동등약제 유무는 급여목록에 등재돼 있는 지를 기준으로 판단'한다고 규정돼 있기 때문에 심사평가원은 재평가 검토 중에는 경쟁약물이 등재돼 있지 않은 점을 들어 재계약이 가능하다고 평가해도 된다. 검토단계에서는 가능하고, 계약종료 시점에서는 불가능하도록 돼 있는 현 기준이 야기한 황당한 상황이다. ◆보험제도가 제공한 비의도적 독점권=여기서 짚고 가야 할 게 있다. '치료적 동등약제' 유무를 판단하는 기준의 문제다. 정부는 RSA를 제한적인 통로로 활용하기 위해 대체약제나 치료법이 없고 생명과 직결된 위중한 질병(기대수명 2년 미만) 등의 요건을 충족하는 약제에만 적용하도록 엄격한 잣대를 두고 있다. 그런데 의도하지 않았던 문제가 생겼다. 대체약제나 치료법이 없어야 한다는 진입장벽으로 인해 '치료적 동등' 한 후발약제는 RSA를 적용받을 수 없게 됐고, 자연스럽게 RSA로 등재된 선발약제는 사실상의 독점권을 확보하게 된 것이다. 이에 대해 글로벌의약산업협회 김성호 전무는 한 토론회에서 "후발약물 시장진입 속도가 평균 1.2년에 불과한 상황을 고려하면, 선발약물에 독점권을 정부가 제도적으로 부여하는 건 특혜로 비춰질 수 있다"고 주장하기도 했는데, 제도 도입 당시에만 해도 '독점권' 논란은 미처 고려되지 않았었다. 복지부도 뒤늦게 이런 지적에 공감해 제도개선을 검토하겠다고 했지만 실질적인 움직임은 눈에 띠지 않고 있다. 만약 정부가 이 '독점권' 논란을 해소하기 위해 서둘러 제도개선을 강구했다면, 엑스탄디를 둘러싼 복잡한 고차방정식은 나오지 않았을 것이다. 자이티가 등 경쟁약물도 RSA로 절차를 밟았을 가능성이 크고, 사후관리에서도 최소한 제네릭이 등재돼 있지 않다면 치료적 동등약제 등재여부가 결정적인 계약종료 요건이 되지는 않았을 것이기 때문이다. ◆엑스탄디와 자이티가는 다르다?=현 규정을 그대로 두고 해결할 방법이 없지는 않다. 엑스탄디와 현재 급여등재 절차를 밟고 있는 자이티가와 제브타나주의 임상적 효용이 다르다는 점, 다시 말해 치료적 위지가 동등하지 않다는 점이 받아들여지면 가능할 수 있다. 아스텔라스제약도 이 부분에 주안점을 두고 정부와 보험자기관 설득에 공을 들이고 있는 것으로 알려졌다. 실제 엑스탄디와 자이티가를 비교하면, 작용기전, 표적기관, 효능효과, 추천환자군, 복용 및 주의사항에서 일부 차이가 존재한다. 우선 자이티가는 안드로겐 생성을 억제하는 데 반해, 엑스탄디는 안드로겐 수용체를 저해하는 작용을 한다. 표적기관은 자이티가의 경우 부신피질, 고환 및 전립선이고, 엑스탄디는 전립선만이 대상이다. 추천환자군에서는 더 차이가 있다. 엑스탄디의 경우 당뇨환자, 간장애환자, 순환기계 질환 고위험군 환자, 스테로이드 사용 불가 환자 등이 추천군이다. 이와 달리 자이티가는 발작위험이 높은 뇌전이 환자에게 우선 추천된다. 특히 주목할 건 현재 두 약제를 혼합 투여했을 때 상승작용을 보기 위한 연구가 진행되고 있는 데, 이는 작용기전이 다르다는 걸 전제로 한 것이다. 관련 전문가도 "조절되지 않는 고혈압 환자, 근골격계 이상이 있는 환자, 면역 기능이 저하된 환자, 간장애가 있는 환자의 경우 자이티가정과 제브타나주의 잠재된 위험성 때문에 엑스탄디가 필요하다. 이렇게 구별되는 대상 환자군이 존재하는 점을 고려할 때 엑스탄디는 전이성 거세저항성 전립선암 환자 치료에 반드시 필요하다"는 의견이다. 환자군에 따라서는 치료적 위치가 동등하지 않다는 얘기다. 그러나 후발약물 급여기준이 엑스탄디와 동일하게 설정될 것으로 알려진 점을 감안하면 심사평가원과 암질환심의위원회 등은 일단 이런 차이를 인정하지 않은 것으로 보인다. 엑스탄디 이슈 해결이 쉽지 않은 이유다. ◆"환자를 우선에 두고 봐 달라"=아스텔라스 측은 이렇게 호소하고 있지만 비판도 받고 있다. 사후평가 절차를 인지한 상태에서 RSA를 선택해 놓고 딴소리를 한다는 식의 문제제기다. 하지만 회사 입장에서 RSA를 유지하지 않으면 표시가격이 급락하기 때문에 현 입장을 유지할 수밖에 없는 실정이다. 무엇보다 엑스탄디는 후속임상을 통해 새로운 가치를 만들어가는 과정에 있기 때문에 한국에서의 약가폭락을 본사가 받아들이지 않을 가능성이 매우 크다. 한마디로 특허만료에 임박한 약제처럼 이른바 글로벌 시장 규모가 '피크사이즈'에 도달하지 않았다. 정부의 태도를 비판하는 지적도 있다. 정부가 사후관리에서 나타날 수 있는 이슈를 선제적으로 발굴해 보완하려고 하지 않고, 한 사이클이 다 지난 뒤에서야 더디게 '손질거리'를 찾고 있다는 것이다. 아스텔라스와 정부, 보험자가 이런 고민에 빠져 있는 동안 정작 치료옵션을 잃을 수 있는 환자들은 상황을 잘 모르고 있다. 앞서 지적한 것과 같이 사실상의 독점권을 보험제도가 보장하면서 환자들은 그동안 엑스탄디에 의존해왔는데, 복용 환자가 연간 800명에 육박하는 것으로 알려졌다. 만약 이 약제가 RSA 재계약 불발로 비급여 상태가 되면 환자들은 약을 바꿀 수 밖에 없다. 질병의 위중도가 높은 말기환자들에게 이런 선택을 강요하는 게 합당할까. 제약계 한 관계자는 "사실 재계약을 1회만 연장해도 대부분의 약제는 특허만료되고, 그 사이 축적된 약제별 치료효과를 토대로 임상현장에서 평가나 연구에 활용할 수 있는 긍정적 효과를 기대할 수 있다"면서 "현재처럼 대체가능약제에 한정해 평가하는 방식은 환자, 임상전문가 모두에게 부정적 결과만 초래한다. 신속히 개정될 필요가 있다"고 목소리를 높였다. 다른 관계자는 "정부는 시민사회단체 등 가입자들의 의견도 고려해야 한다면서 제도개선에 미온적이다. 하지만 환급형 RSA가 정부나 보험자에게 추가 부담을 지우지 않으면서 환자의 선택권을 보장할 수 있는 제도라는 건 이미 입증된 사실"이라며 "정부, 보험자, 환자, 임상전문의 모두 '윈윈'할 수 있는 전략이 있는데도 비급여 논란을 야기하면서까지 정부가 기권하는 건 이해하기 어렵다"고 주장했다.

건강보험심사평가원이 병·의원을 대상으로 구입-공급 약가 불일치를 확인하면서, 재고량이 없는 상태에서 새로 구입한 약제 가격이 기존과 다른 경우 단가변경이 가능하다고 홍보했다. 심평원 의약품관리종합정보센터는 20일 의약품 공급업체에서 병·의원에 공급한 가격과 병·의원에서 심평원에 청구한 가격이 다르면 구입약가와 공급약가 불일치 현상이 발생한다고 안내했다. 구입약가와 공급약가가 일치하지 않으면 실제 구입한 가격보다 높게 청구·지급된 금액을 환수하게 되는데, 심평원은 분기별 구입한 약제 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가중평균가를 대상으로 확인 작업에 들어간다. 따라서 의약품을 구입하는 병·의원들의 약가 확인이 중요한 역할을 하고 있다. 심평원은 매 분기마다 약제를 구입하는 병·의원은 매 분기별 가중평균가를 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 진료분의 구입약가(청구단가)를 적용해야 한다고 했다. 매 분기마다 약제를 구입하지 않는 경우에는 약제구입 마지막 분기의 가중평균가를 구입약가로 적용하면 된다. 약제를 처음 구입하는 병·의원은 최초 구입한 가격을 구입약가로 적용하고, 이 가격을 다음 분기 분기별 가중평균가가 적용되기전 진료일까지 적용하면 된다. 재고량 없이 약제를 다시 구입하는 경우, 구입약가로 단가변경을 적용하면 된다. 이때 거래명세서, 의약품 수불대장과 재고관리대장, 단가변경 확인서 등의 서류를 준비해야 한다.