건강보험공단(이사장 김용익)과 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 5일 연세대학교 원주캠퍼스 미래관에서 '건강보험연구협의체 제1회 공동세미나'를 개최한다. 건강보험연구협의체는 전문 연구지식과 주요 현안을 등 공동연구를 통해 건강보험 연구역량을 높이고 중복연구를 방지 등을 위해 지난 5월 건보공단 건강보험정책연구원과 심평원 심사평가원구소가 구성했다. 공동세미나는 양 기관 연구소(원)이 교대로 주관하는 것으로, 이번 행사는 심평원 연구소 주관이며, 건보공단 연구원이 주관하는 제2회 공동세미나는 12월에 개최될 예정이다. 노인 의료비 관리 효율화 연구 전략을 주제로 한 공동세미나는 양 기관에서 수행한 연구내용을 지역사회에 공유하고, 전문가의 의견을 청취해 향후 연구전략 수립에 반영하는게 목표다. 이날 한은정 건보공단 부연구원은 장기요양 노인 코호트 구축 연구에서 장기요양 노인 코호트 구축의 필요성과 구축방법 및 조사와 표본설계 방법 등을 발표하며, 이성우 심평원 부연구위원은 치매 환자의 의료·요양 이용 분석 연구를 위해 치매등록정보, 치매환자 자격정보 등 외부기관과의 자료연계를 진행한 과정과 분석계획을 소개할 예정이다. 허윤정 심사평가연구소장과 이용갑 건강보험정책연구원장은 "이번 공동세미나를 계기로 양 기관의 연구 협력을 강화하는 것은 물론, 지역사회 전문가 및 대학도 함께 참여하는 건강보험 지식공동체로 확대시켜나갈 수 있도록 노력할 것"이라고 했다.

건강보험공단과 약가협상을 진행한 약제 중 협상참고가격을 보정할 수 있는 사례가 한 가지 추가됐다. 건보공단은 3일 '사용량-약가 연동협상 세부운영지침 일부 개정안'을 공고하고 이 같은 내용을 신설했다. 4일 개정안을 살펴보면 새롭게 신설된 조항은 3가지다. 협상약제 용어 정의를 명확히 하고(안 제2조), 유일한 대체약제가 품절로 인해 사용량이 증가할 경우 협상참고가격을 보정할 수 있으며(안 제10조), 대체약제 선정을 명확히(안 제11조) 한 것이다. 사용량-약가 연동협상 약제 중 '유형 가', '유형 나', '유형 다'에 해당하는 동일제품군이나 사전인하약제 또는 자진인하신청에 의한 인하약제 등에 대해 협상참고가격 산정을 기본으로 하고 있으며, 이 밖에 보험재정에 미친 영향이나 사용량이 일시적으로 증가한 약제의 경우 영향과 수급상황 등을 고려해 협상참고가격이 보정됐다. 여기에 이번에 새롭게 추가된 항목은 '협상약제의 유일한 대체약제에 생산시설, 원료수급 등의 문제로 인한 품절이 식품의약품안전처 등의 유관기관을 통해 확인되고, 이로 인해 해당 협상약제가 분석대상 기간 동안 일시적으로 사용량이 증가한 경우'다. 협상약제에 대한 정의도 명확화 됐는데, 보건복지부장관의 협상명령을 받은 약제를 포함한 동일 제품군 전체로 정했다. 대체약제 역시 '동일제제 약제'에서 '협상약제와 성분 및 투여경로가 모두 동일한 약제들을 협상에서의 대체약제'로 못박았다. 건보공단은 "협상약제 용어 정의를 명확히 하고 동일 효능의 약제가 2가지 품목일 경우 유일한 대체약제의 품절로 정상 공급중인 의약품의 사용량이 일시적으로 증가해 사용량-연동협상 대상이 되는 경우, 실질적 보험재정 영향을 고려하기 위해 규정을 마련한 것"이라고 했다.

보건당국의 연중사업인 약국 불법개설 현지조사가 물오른 성과를 보이고 있다. 이른바 면허대여 약국 등 불법개설이 유력하게 의심되는 약국들이 속속 자진폐업을 하는 경향이 포착됐다. 보건복지부와 국회 관계자에 따르면 정부가 운영 중인 '면대약국 전담반'의 하반기 조사활동이 이달 본격 시작됐다. 하반기 조사는 약국가 불법개설 관련 최대 이슈인 한진그룹 조양호 회장 사무장약국 의심 사례 건을 계기로 전국 대학병원 주위의 문전약국 조사가 집중적으로 이뤄질 전망이다. 현재 복지부는 물망에 오른 의심 약국 리스트를 확보하고 계획대로 현지조사를 진행하기로 했다. 여기다 국회 또한 한진 조양호 회장 사무장약국 사례를 계기로 불법개설 약국 적발을 예의주시하고 있어 조사의 고삐가 더욱 당겨질 것으로 예상된다. 특히 복지부는 최근 현지조사 과정에서 면대 의혹이 짙은 약국들이 자진폐업하는 일들이 조사 담당자들의 감시망에 포착되고 있다고도 했다. 복지부 관계자는 "아직 조사 중이므로 수치를 구체적으로 밝힐 단계는 아니"라면서도 "다만 물망에 오른 의심 약국들 중 폐업하는 경향이 늘어나고 있는 것은 사실"이라고 밝혔다. 이에 따라 정부는 개폐업이 잦은 약국을 중심으로 불법성을 조사할 계획도 추가로 검토 중이다. 복지부 관계자는 "현재로선 조사 직전 폐업을 감행하는 약국들에 대해 별다른 대응 방법이 없다"면서 "동일인이나 관계인에 의해 개폐업이 잦은 사례는 (불법개설로) 의심할 수밖에 없다. 별도의 대응 방안을 강구할 것"이라고 말했다.

의료계가 자율적으로 허가초과 항암요법을 심의할 수 있는 제도를 마련하려고 했지만 사실상 무산됐다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 올해 5월부터 대한의학회와 허가초과 항암요법 심의 기구 구성에 대한 논의를 진행해 왔다. 하지만 곽명섭 과장은 최근 국회에서 열린 위험분담제도 토론회에서 "허가초과 항암요법 의학회 심의 위원회는 보류됐다"고 밝혔다. 현재 허가초과 항암요법 심의는 심평원 암질환심의위원회에서 진행하고 있다. 약제별로 18명의 위원이 외부 전문가들과 사전승인 요청이 들어온 허가초과 항암요법에 대한 심의를 맡는다. 하지만 다양한 항암신약과 항암요법의 개발 등으로 위원회 역할이 커지고 있어 전문가 단체가 일정부분 심의를 진행할 수 있도록 하는 방안이 논의 됐던 것이다. 강희정 심평원 약제관리실장 역시 지난 6월 진행된 출입기자협의회 브리핑을 통해 "다양한 항암요법이 많아지면서 허가초과 사용 승인 요청이 굉장히 늘고 있다"며 "건수는 많고 물리적으로 한계가 있는 만큼 전문가 영역에서 충분한 검토가 이뤄지는 방안을 복지부, 의학회와 함께 논의 중"이라고 밝힌 바 있다. 심평원 관계자는 "지속적으로 의학회와 의견을 조율해 왔다"며 "하지만 (의학회 쪽에서) 행정적 부담을 느껴 보류된 상태다. 위원회가 구성되면 항암요법 심의 뿐 아니라 다양한 업무 프로세스가 적용되기 때문에 부담을 느낀 것 같다"고 언급했다.

공공기관 중장기 재무관리계획에 따르면 건강보험공단의 부채비율이 향후 5년간 지속적으로 증가할 것으로 보인다. 기획재정부는 '2018∼2022년 공공기관 중장기 재무관리계획'을 내달 3일 국회에 제출한다. 31일 관련 자료를 보면, 건보공단은 올해 34조원의 자산을 가지고 있으며 부채는 9조9000억원으로 41% 수준이다. 하지만 2019년 자산 31조9000억원과 부채 10조7000억원으로 부채비율이 50%를 넘길 전망이다. 앞으로 5년 후인 2022년에는 건보공단이 32조의 자산과 13조1000억원의 부채를 갖게 된다. 기재부는 공공기관별 투자 집행, 부채 관리 등 중장기 재무관리계획 추진상황을 점검하고, 이행 실적은 매년 경영평가에 반영한다. 재무적 지속가능성이 우려되는 기관에 대해서는 주무부처와 함께 면밀히 관리해나갈 계획이다.

비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS) 환자에 대한 솔리리스주 급여 사용이 처음으로 승인됐다. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 지난달 1일 요양급여 대상여부는 관련 고시 개정으로 솔리리스주 급여기준에 들어온 aHUS에 대한 사전승인 심의를 진행했다고 31일 밝혔다. 솔리리스주는 1바이알달 603만원(올해 7월 기준)으로, 환자당 격주 3바이알을 투여하면 1년 약값만 4억3000여만원 수준으로, 사실상 급여 혜택 없이는 환자가 투약받기 어려워 심평원으로부터 급여 사전승인을 받아야 한다. 이번에 급여 인정을 받은 사람은 유전적 소견으로 aHUS를 앓고 있는 두 살짜리 여자아이와 60세 남성 환자다. 환아는 aHUS로 인해 혈장 교환술을 실시하고, 심정지, 위장관계 출혈, 단백뇨 등의 합병증을 겪고 있었다. 심평원 진료심사평가위원회는 "해당 약제투여 전 각종 검사 결과 및 환자상태가 급여기준에 합당하여 요양급여로 승인했다"며 "유지요법으로 투여 중이기 때문에 2개월 모니터링은 생략하고 6개월 모니터링 자료를 제출토록 했다"고 밝혔다. 60세 남성 환자는 급여기준 제외대상인 신장이식과 면역억제제 사용 등으로 이와 관련된 활성형 혈전미세혈관병증을 배제하기 위해 추가로 시행한 aHUS와 관련된 유전자 검사에서 유전적 소견이 확인돼 요양급여가 인정됐다. 반면 급여기준 제외대상인 신장이식과 면역억제제 사용 등으로 이와 관련된 활성형 혈전미세혈관병증을 배제하기 어렵고 신장기능 저하로 인한 용혈과의 연관성이 떨어진 52세 남성 환자와 44세 여성 환자는 솔리리스주 급여 불승인이 결과를 받아야 했다. 이밖에 지난 7월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 심평원 홈페이지(제도·정책>보험인정기준>심의사례공개)에서 조회할 수 있다.

한림제약의 포크랄시럽과 종근당의 프레드벨1% 점안액이 전산심사 대상에 오른다. 건강보험심사평가원은 31일 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표' 신규 등재 및 식약처 허가사항 변경 약제 등에 대해 전산심사를 적용한다고 밝혔다. 요양기관에서 포크랄시럽과 프레드벨1% 점안액을 식약처 허가사항 이외에 처방하는 경우 삭감될 수 있다. 전삼심사는 허가사항을 기본으로 하며, 고시 등 약제급여기준이 있는 경우 이를 반영하게 된다. 포크랄시럽은 성인 0.5∼1g을 취침 15~30분 전 또는 수술 30분 전에 경구투여하며, 소아 불면증의 경우 체중 1kg당 50mg을, 수술 전 진정에는 체중 1kg당 25∼50 mg을 투여할 수 있다. 1회량 또는 1일량으로 최고 1g을 초과하지 않는다. 다만 고시에 따라 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정한다. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하는 경우도 있으나 포크랄시럽은 예외없이 1회 처방시 2주 이내로 제한된다. 프레드벨1% 점안액은 안검염, 결막염, 각막염, 공막염, 포도막염, 수술 후 염증에 처방되며 1회 1~2방울 1일 2~4회 점안한다. 처음 1~2일간은 필요시 매시간 사용할 수 있다.

건강보험공단이 대한민국 법무부 등 6명을 상대로 故 백남기 씨 보험금 2억6300여만원에 대한 구상권 청구를 했다. 건보공단은 오늘(31일)까지 국가와 강신명 전 경찰청장, 구은수 전 서울경찰청장, 살수차 운용요원 등 전·현직 경찰관 5명에게 보험금을 납부하라고 고지했다. 이번 구상금 청구는 故 백남기 씨 진료를 맡은 서울대병원의 청구로 건보공단이 실제 지급된 금액에 대해 이뤄졌다. 국가가 구상금을 전액 지급하게 되면 전·현직 경찰관 5명의 납부 부담은 없어진다.