한국화이자제약 빈다켈캡슐20mg(타파미디스메글루민염)이 내달부터 보험급여 목록에 신규 등재된다. 말초 또는 자율 신경병증의 증상이 있는 1단계 트랜스티레틴 가족성 아밀로이드성 다발신경병증 환자(TTR-FAP : Transthyretin Familial Amyloid Polyneuropathy)가 그 대상으로, 일정 요건을 충족시키지 않으면 약값 전액은 환자 부담이다. 또 골다공증 치료제를 비롯해 대사성 의약품으로 분류된 대웅제약 대웅졸레드론산주사액5mg/100ml(졸레드론산일수화물) 약제 기준에 글루코코르티코이드(부신피질에서 합성분비되는 스테로이드호르몬) 투여 환자의 요양급여가 추가로 인정된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시 일부개정'을 오늘(14일) 공고하고 기준 적용을 예고했다. 시행일자는 내달 5일이다. 먼저 빈다켈캡슐20mg이 내달 신규 등재된다. 이 약제는 트렌스티레틴 가족성 아밀로이드증 환자의 말초신경 손상을 지연시키는 약제로 허가받았다. 세부 급여인정기준을 살펴보면 말초 또는 자율 신경병증의 증상이 있는 1단계 TTR-FAP로서 ▲조직검사에서 아밀로이드 침착 확인 ▲유전자검사에서 트랜스티레틴 유전자의 변이 확인이 된 경우에 한해 급여가 인정된다. 평가는 6개월 간격으로 투여기준과 질병 안정성평가를 한 뒤, 투여 소견서를 첨부하면 지속투여를 급여인정 받을 수 있다. 글루코코르티코이드 투여 환자는 골다공증 예방적 치료가 필요하다는 점을 고려해서 골다공증 치료제의 급여 일반원칙과 '따로 분류되지 않은 대사성 의약품'으로 분류된 대웅졸레드론산주사약5mg/1000ml의 급여기준에 글루코코르티코이드 투여 환자도 일정기준을 충족하면 급여를 인정받을 수 있다는 내용이 신설된다. 골다공증 치료제 일반원칙에서 글루코코르티코이드의 세부인정기준을 살펴보면 대상 약제는 알렌드로네이트(alendronate), 리세드론산(risedronate) 단일제와 해당 성분, 콜레칼시페롤(cholecalciferol) 복합제다. 급여를 인정받을 수 있는 범위는 6개월 이내에 최소 90일을 초과해 프레드니솔론(prednisolone)을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서 ▲폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성(T-score < -1.5) ▲폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성(Z-score < -3.0)이 투여 대상이 된다. 투여 기간은 1년 이내로 하며, 추적검사에서 투여 대상 기준이 유지되고 약제 투여가 계속 필요한 경우 급여를 받을 수 있다. 글루코코르티코이드 투여 환자가 대웅졸레드론산주사액을 급여로 인정받으려면 골다공증약 일반원칙과 마찬가지로 6개월 이내에 최소 90일을 초과해 프레드니솔론(prednisolone)을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서 ▲폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성(T-score < -1.5) ▲폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성(Z-score < -3.0)이 해당된다. 단, 투여 횟수는 1회만 인정하며 추적검사에서 투여 대상 기준이 유지되고 약제 투여가 계속 필요한 경우 총 6회까지 급여를 인정받을 수 있다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 새로운 계절을 맞아 삶의 희망과 행복의 메시지를 전달하는 '행복글판' 가을편을 원주 본사 신사옥 외벽에 설치했다고 14일 밝혔다. 이번 가을 문안은 '가을엔 들꽃이고 싶습니다. 말로는 다 못할 사랑에 몸을 떠는 꽃'으로 이해인 수녀의 '가을 편지'에서 발췌한 것이다. 따뜻하고 섬세한 언어로 시민들의 마음에 희망과 행복을 주고 있는 행복글판 가을편은 11월까지 공단 본부 외벽에 게시될 예정이다. 건보공단 홍보실 관계자는 "행복글판을 통해 바쁜 일상에 지친 지역주민이 청명한 가을하늘 길가에 핀 들꽃처럼 미소 지을 수 있게 되기를 소망한다"고 말했다.

원주시청이 오늘(14일)부터 내달 5일까지 운영하는 오픈탑 야경투어버스 행사에 건강보험공단이 동참한다. 원주 야경투어버스는 9월 14일부터 10월 5일까지 매주 금요일 오후 7시 30분 치악예술관에서 출발해 AK백화점, 로아노크사거리, 롯데시네마 분수대를 거쳐 건보공단 홍보관 및 스카이라운지를 20분동안 견학하는 코스로 짜여져 있다. 총 1시간 30분 코스인 원주 야경투어버스 탑승은 사전 예약관광(033-763-1005) 및 현장 매표로 가능하다. 이용요금은 3000원이다. 원주시는 약 50만명이 참여하는 대한민국 최대& 8231;최장 거리 퍼레이드형 축제인 '2018 원주 다이내믹 댄싱카니발' 기간에 맞춰 야경투어버스 행사를 마련했다. 건보공단은 본부 개방 뿐 아니라 투어 참가자에게 다양한 기념품을 제공할 예정이다. 건보공단 홍보실 관계자는 "야경투어버스 참가자들이 본부 1층에 마련된 홍보관에서 건강보험을 이해하고, 27층의스카이라운지에서 원주 혁신도시의 조성 현황 관광하는 등 지역관광 활성화도 기대된다"고 말했다.

건강보험 국고지원 과소지급 문제가 장기요양보험에서도 드러나고 있다. 올해만 6323억원 당기수지 적자가 예상되고 있어 근본적인 대책 마련이 시급한 실정이다. 국회에 따르면 올해 장기요양 수입은 약 6조66억원으로 전망된다. 3년 동안 앞자리수를 갈아치우며 꾸준히 증가하고 있지만, 지출 규모가 이를 상회해 올 연말까지 6조6389억원을 기록할 것으로 예측된다. 전년대비 수입은 18% 증가한데 반해 지출이 22.6%를 넘어선 것이다. 장기요양의 수입 구조는 크게 보험료와 국고지원으로 구성된다. 올해 3년간 국고지원금은 수치상으론 총 수입의 증가세에 맞춰 늘고 있지만 총 수입에서 차지하는 비율은 법정비율(국고보조율) 20%에 못미치는 11.8% 수준(보험료 대비 18%)에 그치고 있다. 지속하는 인건비 상승과 수가인상, 장기요양 보장성강화정책과 노인인구 증가, 생산가능인구 감소세에도 불구하고 건강보험과 마찬가지로 국고지원 규모가 턱없이 적어 3년간 누적적자는 올해 1조원을 넘어설 것으로 전망된다. 지출 규모가 수입을 상회하면서 당기수지 또한 갈수록 악화하고 있다. 장기요양 보험재정은 이미 2016년 432억원 규모로 당기적자 전환 됐고, 지난해 3293억으로 7.6배 증가한 이후 올해는 무려 두 배에 가까운 6323억원 당기적자가 추계됐다. 이에 따른 여파는 보유적립개월에도 영향을 미치고 있다. 원활한 보장을 위해 실질적으로 최소 3개월 이상 적립금을 보유해야 하는 의료 공보험 특성에도 불구하고, 보유적립개월은 계속 줄어들어 올 연말에 가서는 3개월에도 못미치는 2.6개월치만 보유적립이 가능할 것으로 예상돼 대책이 시급하다는 게 국회의 진단이다. 특히 저출산, 고령화 등 인구구조 변화와 최저임금 대폭 인상, 보장성강화 등 장기요양을 둘러싼 재정 환경이 갈수록 악화할 것이기 때문에 단순 지출절감만으로는 늘어나는 적자 규모를 감당할 수 없으리란 전망이 지배적이다. 이에 대해 국회와 시민사회단체들은 국고보조 법정비율 20%를 준수하고 사후정산제도를 도입하는 등 건강보험과 맞물려 국가책임을 강화할 필요가 있다고 목소리를 높이고 있지만 정부부처 간 근본적인 대책 마련 없이는 해결이 요원한 실정이다.

정부가 앞으로 희귀질환과 중증난치질환을 분리해 산정특례로 등록·관리한다. 분류 결과 대상질환 2931개 중 희귀질환 1649개, 중증난치질환 1197개가 선정됐고, 85개 질환이 희귀·중증난치질환 목록에서 제외됐다. 보건복지부는 오늘(13일) 오후 심사평가원 서울사무소에서 '제15차 건강보험정책심의위원회'를 열고 '희귀난치질환 산정특례 관리방안 개선안'을 부의안건으로 올리고 심의를 통과했다고 밝혔다. 이번 질환 선정·분류 작업은 지난달 말 건보공단과 질병관리본부가 실무 검토해서 전문가 자문과 희귀질환관리위원회·산정특례위원회를 거쳐 진행된 결과다. 여기서 85개는 희귀질환과 중증난치질환에서 제외됐다. KCD 7차에서 삭제된 질환은 33개 , 선정기준 미부합 39개 , 타 산정특례적용 13개다. 이들 대상은 추후 고시 시행일 이후 신규·재등록을 할 수 없고, 기존 등록자는 종료일까지 적용받을 수 있다. 향후 복지부는 향후 희귀질환과 중증난치질환을 효율적으로 통계관리 하기 위해 질병코드 4단위 분류 중심으로 목록을 정리할 예정이다. 현재는 특정기호(V코드)와 질병코드(3, 4, 5단)이 섞여서 사용되고 있다. 특히 희귀질환의 경우 산정특례가 확대된다. 산정특례위는 선정기준에 부합한 100개 질환을 대상으로 선정해 추가 확대 질환을 선정했다. 복지부는 희귀질환 산정특례 확대로 연간 약 7억3000억원의 추가재정이 소요될 것으로 전망하고 이로써 연 1746명이 수혜를 입을 것으로 기대했다. 이번 산정특례 확대는 내달 '본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' 고시 개정 이후 내년부터 본격 시행될 예정이다.

지난 7월부터 약국 등 요양기관 행정대란을 일으켰던 발암 유발 가능성이 있는 발사르탄 원료 함유약제 교환·처방·조제행위에 대해 약값을 뺀 요양급여비용(행위료) 지급 원칙이 확정됐다. 다만 약제 교환 전후 약값 차액이 발생하면서 일부 요양기관에 손실이 발생할 수 있다는 점에서 추가 조치방안도 마련됐다. 보건복지부는 오늘(13일) 오후 심사평가원 서울사무소에서 '제15차 건강보험정책심의위원회'를 열고 '발사르탄 사태 관련 조치 현황 및 향후 계획안'을 부의안건으로 올리고 심의를 통과했다고 밝혔다. ◆급여비 지급 = 요양급여비용 지급 원칙은 먼저 환자의 경우 약국 등 요양기관에 문제의 약제를 반납하고 새롭게 처방·조제한 경우 환자 본인부담금이 면제된다. 약국은 조제료와 복약지도료, 약국관리료 등 행위료 가운데 건보공단 부담금만 지급받는다. 의약품 교환으로 발생하는 약값 중 건보공단 부담금과 교환해준 약값은 환자에게 회수한 약을 제약사에 환불해 충당한다. 단 의료기관 재처방 없이 약국에서 대체조제를 했을 경우 발생하는 행위료 중 건보공단 부담금은 지급받을 수 없다. 의료기관도 마찬가지로 진찰료 등 행위료 중 건보공단 부담금만 지급받게 된다. 급여비 지급방법은 먼저 문제의약품 교환을 위해 새로운 처방·조제 시 발생하는 급여비용(행위료+약값) 중 건보공단 부담금은 전액 지급하되, 과거 문제의약품 처방·조제 시 발생한 약값 중 새로운 조제일수 만큼 조정(정산)한다. ◆추가조치 = 정부는 이번 사태에서 요양기관이 신속하게 교환하고 상황을 수습하는 중에 예외적인 상황이 있다는 점을 기본적으로 인정하고 고혈압 약제 특성과 환자 안전, 환자 불편을 최소화 하는 것을 우선 고려해 예외적으로 별도 조정없이 급여비를 지급하기로 했다. 다만 여기서 환자가 기존에 다른 요양기관에서 문제 약제를 교환하거나 바꾼 경우 처방·조제 청구가 없어 급여비 정산이 불가능 한 사례도 있기 때문에 건보재정이 추가로 지출될 것으로 보인다. 이와 함께 정부는 약제 교환 전후 발생한 약값 차액으로 일부 요양기관에서 손실이 뒤따른다는 문제점도 인지하고 추가조치 하기로 했다. 실제로 '동일가격 수준 의약품'으로 교환하는 게 원칙이지만, 단기간에 많은 환자의 약제 교환이 이뤄져 원칙 준수가 어려운 상황도 발생했다. 구체적으로는 같은 가격 의약품의 재고가 부족해 복합제를 2종의 단일제로 교환하는 사례도 있었던 것이다. 이에 대해 정부는 교환 전후 약가 차액은 개별 처방 명세서를 비교해 산출·정산(건보 추가지급)하기로 했다. 또한 문제 약제에 대한 처방 잔여일수 교환이 원칙이었지만 정부가 세부 업무 처리방향을 안내하기 전에 다른 질환 치료제를 동시에 처방하거나 잔여일수 외 추가 처방하는 사례도 나타나는 등 현장의 변수에 대해서도 향후 급여비 청구·지급 과정에서 삭감 등 불 이익이 발생하지 않도록 처리할 것이라고 밝혔다. 한편 식약처와 복지부 조치방안 발표 시점 사이에 처방·조제로 인해 환자 본인부담금을 면제받지 못한 환자 2만5718명에 대한 환불 등 조치가 필요하다는 지적에 따라 환자 본인부담금 지불여부에 대한 요양기관 확인을 거쳐 개별 환자에게 환불 절차를 안내하고 있다. ◆향후 계획 = 정부는 향후 유사사례가 발생할 때 환자 본인부담금 면제를 유지할 지 검토하고 건강보험 요양급여 중지 의약품 해제를 검토할 예정이다. 구체적으로는 문제 약제를 전량 회수한 사실을 식약처와 해당 제약사에 확인하고 환자 교환 완료를 최종 확인한 후 판매중지·급여정지 해제여부를 검토한다고 복지부는 설명했다. 아울러 정부는 지난 2009년 석면이 함유된 탈크를 사용한 의약품을 반환했던 이른바 '탈크 사태'와 이번 사례를 분석해 향후 유사사례가 발생하더라도 참고할 수 있는 세부 대응 매뉴얼을 마련하기로 했다.

'국민참여위원회' 다수의 위원들은 약효가 없는 보험급여 약제는 급여권에서 퇴출시켜야 한다는 의견에 동의한 것으로 나타났다. 또한 고가 항암제의 급여적용 필요성은 압도적으로 동의했지만, 동시에 치료효과성을 고려한 선별급여화가 바람직하다는 의견이 지배적이었다. 보건복지부는 오늘(13일) 오후 심사평가원 서울사무소에서 '제15차 건강보험정책심의위원회'를 열고 '보험약제정책 관련 건강보험 국민참여위원회 개최 결과'를 보고했다. 국민참여위원회는 보장성 계획을 수립할 때 보험료 부담의 주체이자 정책 대상자인 일반 국민의 가치와 의견을 반영하기 위해 마련된 기구로, 영국 NICE(국립보건임상연구원)의 시민위원회 벤치마킹을 통해 2012년부터 건보공단에서 운영 중이다. 이번 논의는 지난 7월 건강보험공단이 진행하고 국민위원 25명, 정보제공자, 진행 자문위원, 복지부, 건보공단 등 57명이 참여해 대규모로 이뤄졌다. 이날 안건으로는 ▲고가 항암제 등 건강보험 급여적용 방안 ▲비용 부담이 크지 않은 경증질환 의약품 급여여부 ▲의약품 허가초과 사용제도 운영방안이 상정, 논의됐다. ◆고가 항암제 등 급여적용 방안 = 위원회는 고가 약제면서 대상자가 소수인 항암제나 희귀질환치료제 등 중증질환 약제의 급여적용 필요성에 대해서는 응답자 84% 비중으로 대부분 동의했다. 대체 치료제가 없는 중증 위급 환자의 약제 접근성 제고를 우선하는 것이 사회보험 원리에 부합하기 때문이다. 급여 방식은 해당 환자 모두에게 급여적용(20%) 하자는 의견보다 치료효과성을 고려해 선별적으로 급여적용하자는 의견이 72%로 높게 나타났다. 환자 치료기회 보장과 함께 건강보험 재정의 효율적 관리가 필요하다는 의견에 대부분 동의했다. 또 치료를 위해 일정기간 사용했지만 더 이상 효과가 없는 경우 응답자 68%가 효율적 건강보험 적용을 위해 급여적용을 중단해야 한다는 의사를 표했다. 반면 다른 대체치료법 등이 없으면 치료기회 확보 차원에서 급여유지를 해야 한다는 의견도 24% 나왔다. 기타 의견으로는 급여를 유지하되 본인부담 차등인상, 전문가 상담 후 급여 지속여부 결정 등이 제시됐다. 치료효과 개선이 뚜렷하지 않는 약제 급여 필요성도 논의 테이블에 올랐다. 위원회는 기존 의약품(또는 치료법)과 비교해서 치료효과 개선이 뚜렷하지 않은 의약품도 치료기회 확보를 위해 급여되고 있는 현 상황에 대해 급여적용에 대해 찬성 32%, 반대 52%의 의견을 도출했다. ◆비용 부담이 크지 않은 경증질환 약제 급여여부 = 경제적 부담이 적은 경증질환 약제에 대해서 위원회 응답자 68%가 급여제외 필요 또는 제외를 고려할 수 있다고 답했다. 향후 재정적 문제로 다른 약제 보험적용에 영향을 준다면 제외를 고려할 수 있다는 의견은 48%, 비용부담이 큰 질환 치료에 재원을 투입하는 것이 바람직하므로 건강보험에서 제외해도 무방하다는 의견은 20% 나왔다. 비용 부담이 낮은 경증질환 치료 의약품 중 제외 가능한 약제로 1회용 점안제(인공눈물)가 64%로 압도적이었고, 해열진통소염제와 소화제가 각각 28%, 기타 12% 순으로 응답했다. 경증질환 약제를 계속 급여 적용하되 본인부담 상향 필요성이 있다는 기타 의견도 있었다. ◆의약품 허가초과 사용제도 운영방안 = 식약처 허가범위를 초과해 예외적으로 사용이 필요한 경우에는, 현행과 같이 안전성을 고려해 정해진 절차를 거쳐 급여적용해야 한다는 응답이 84%로 높게 나타났다. 치료를 위해 사용하는 만큼 허가범위 외라도 적극적으로 보험을 적용해야 한다는 응답은 8% 수준에 불과했다. 다만 허가초과 사용 약제의 효과성을 지속 검토해 계속 급여 적용 또는 중단을 결정할 수 있도록 제도보완 필요성도 의견으로 제시됐다. 허가초과 약제를 쓸 때 건강보험 적용 범위를 묻는 질의에 위원회는 소아·희귀암·임신부 등 상대적으로 약제 개발이 쉽지 않은 대상자 치료에 대해서만 급여적용해야 한다는 응답이 64%로 가장 응답 비율이 높았다. 전문가 판단에 따라 적용하자는 의견은 36%였다. 이들은 허가초과 사용을 넓게 인정하면 약제 개발이나 적응증 확대를 위해 노력하지 않고 예외적용을 받으려는 부작용 발생할 수 있다는 우려를 이유로 꼽았다. 재정·윤리적 문제 등으로 민간 영역에서 수행하지 못하는 임상시험은, 정부에서 예산 등을 투입해 적극 추진해야 한다는 의견이 76%로 매우 높았다. 다만 건강보험과 연계한 정책 지원과 철저하고 투명한 관리감독이 필요 의견도 함께 나왔다. 복지부는 이번 위원회에 대해 "건강보험 의약품 정책에 대해 최초로 보험료 부담의 주체인 일반 국민의 의견을 숙의와 토론을 통해 수렴했다는 데 의의가 있다"고 평가하고 "앞으로 건보 의약품정책 수립을 할 때 전문가, 이해관계자 등 의견과 일반 국민의 의견이 균형있게 반영되도록 노력하는 한편, 향후 재정 영향이 크거나, 급여여부 이견 등으로 사회적 논의가 필요한 사안 등에 대해서는 국민참여위원회를 적극 활용할 필요가 있다"고 밝혔다.

오는 11월부터 약국 약제비 본인부담차등제 적용 대상 질환이 현행 52개에서 100개로 대폭 확대된다. 중이염·티눈·결막염과 손발톱백선·만성비염 등 중증도가 비교적 낮은 일부 상병도 추가됐다. 이를 바탕으로 정부는 연말까지 약국 본인부담률 차등제를 확대하는 방안도 검토할 방침이다. 보건복지부는 오늘(13일) 오후 심사평가원 서울사무소에서 '제15차 건강보험정책심의위원회'를 열고 '약제비 본인부담차등제 대상 질환 확대 추진안'을 부의안건으로 올리고 심의를 통과했다고 밝혔다. 이번 약제비 본인부담차등제 대상 질환 확대는 국정과제로 제시되기도 했었던 대형병원 환자 쏠림현상을 개선하기 위한 방편의 일환이다. 주요 내용을 살펴보면 적용대상 질환을 현행 52개에서 48개 추가해 총 100개로 확대한다. 중이염, 티눈, 결막염 등 48개 상병을 약제비 본인부담 차등적용 대상질환에 추가하고 바이러스결막염, 사마귀 등 18개 상병 전체를 대상질환에 포함한다. 또한 상병 내에서 비교적 가벼운 질환인 '염좌 및 긴장'은 포함하고 중증도가 높은 '파열, 탈구'는 제외하는 등 중증도를 고려해 30개 대상에 대해 중증도를 고려해 일부 상병을 제외한다. 현행 차등적용 상병 중 제외됐던 하위상병 중 손발톱백선과 만성비염, 손목염좌와 긴장 등 중증도가 비교적 낮은 일부 상병도 대상에 추가한다. 제한적인 범위 내에서 적용예외 기준도 도입될 예정이다. 장 감염, 헤르페스바이러스 감염 등 일부 상병은 6세미만 소아에 한해 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는다. 기타 장대장균감염(A04.4), 기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8), 달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8), 단순성·점액화농성 만성 기관지염(J41) 등이 그 대상이다. 이번에 추가되는 상병 중 의원급 의료기관에서 종합병원으로 진료를 의뢰하는 경우 한시적으로 약제비 본인부담 차등을 적용 하지 않고 향후 평가를 통해 지속·확대여부 등을 검토할 예정이다. 단 검토 대상에 상급종합병원은 제외된다. 복지부는 이달 중 행정예고를 거쳐 관련 고시를 개정하고 오는 11월 본격 시행할 예정이다. 아울러 복지부는 오는 12월까지 약제비 본인부담률 차등 확대방안을 검토해 환자의 합리적 의료이용 체감률과 제도 실효성을 높일 예정이다. 한편 현행 본인부담률은 의원과 병원이 30%, 종합병원 40%, 상급종합병원 50% 수준이다. 예를 들어 약제비 본인부담액이 의원에서 5000원일 경우 상급종병을 이용하면 8300원으로 높아지는 것이다. 복지부 측은 "비교적 가벼운 질환은 의원을 이용하도록 유도하고 대형병원에서는 중증진료에 집중하도록 하고 의료기관별 고유기능 수행을 유도해 대형병원 쏠림현상을 완화할 수 있을 것"이라며 "지역사회 내 일차의료 활성화와 건강보험 지속가능성 제고에 긍정적인 효과를 기대한다"고 밝혔다.