건강보험심사평가원(원장 김승택)은 10일~21일 약 2주간 민족 최대 명절인 추석을 맞아 원주 지역사회에 다양한 나눔 행사를 가졌다. 심평원은 노조와 함께 나눔활동 기간 동안 모금된 임직원 성금을 원주시 명륜종합사회복지관에 전달했으며, 각 실(센터) 및 지원에서는 자체 계획을 수립하여 한부모 가정, 독거노인 등 주변에 손길이 필요한 이웃에 방문하여 물품 지원 및 자원봉사를 실시했다. 심평원은 1사 1촌 협약을 맺고 있는 삼송마을에서 노후화 된 지주간판을 교체하는 등 마을회관 미관 개선에도 앞장서고 있다. 원주장애인자립재활센터에 성금을 후원, 다가올 제13회 원주장애인인권영화제의 성공적인 개막을 기원했다. 김선민 기획이사는 "올해 설 명절을 맞이하여 지역사회 소외계층에게 후원금 및 후원물품을 약 2000만원 지원했고, 연말연시에 국군장병 돕기와 희망 2019 나눔캠페인 성금 모금에도 참여하는 등 적극적인 사회공헌활동을 펼쳐 나갈 계획"이라고 했다.

건강보험심사평가원 부산지원(지원장 김정삼)은 내달 26일 부산지원에서 부산지역 보건의약계 종사자(의·약사, 청구담당자 등)를 대상으로 제6기 심사·평가 아카데미 강좌를 개최한다. 이번 강좌는 ▲건강보험제도의 역사 및 홍보 동영상 시청 ▲요양급여비용 심사 ▲요양급여의 적정성 평가 ▲자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 심사방향 ▲국민건강보험법의 이해와 소송사례 등으로 구성되며 강의와 질의응답, 토론 순으로 진행될 예정이다. 심사·평가 아카데미 참여는 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr)을 통하여 9월 19일부터 10월 12일까지 신청 가능하다. 김정삼 부산지원장은 "이번 강좌를 통해 보건의약계 종사자에게 건강보험제도 및 진료비 심사업무 등에 대한 정보를 제공하고, 다양한 의견을 수렴하는 소통·공감의 장을 만드는 데 노력하겠다"고 했다.

지난해 경도인지장애 진료인원은 18만6000명으로 집계됐다. 진료비만 685억원 쓰였다. 경도인지장애가 치매로 이어지는 만큼 초기 진단과 치료가 필요한 상황이다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2012년부터 2017년까지 경도인지장애와 치매 질환의 건강보험 진료비 빅데이터 분석한 결과, 경도인지장애 질환으로 진료 받은 인원은 2012년 6만3000명에서 2017년 18만6000명으로 늘어나 연평균 24.2%의 증가율을 보였다고 20일 밝혔다. 치매질환으로 진료 받은 인원은 2012년 29만6000명에서 2017년 49만1000명으로 연평균 10.7% 늘었다. 지난해 기준으로 ‘경도인지장애’ 질환의 환자는 전체 18만 6천 명 중 남성이 5만9000명이며, 여성은 12만7000명으로 나타나 여성이 남성 보다 2.2배 더 많았다. 경도인지장애 질환으로 인한 연령대별 성별로 살펴보면 여성 중에서는 70대(5만명, 39.4%), 60대(3만4000명, 26.4%), 80대 이상(2만8000명, 21.7%) 순으로 많았고, 남성 중에서는 70대(2만5000명, 42.9%), 60대(1만4000명, 23.6%), 80대 이상(1만4000명, 23.5%) 순이었다. 지난해 기준으로, 연령별 10만명당 진료인원은 80대 이상이 2895명으로 가장 많이 진료를 받았다. 성별로 구분해보면 여성은 80대 이상 2883명이 가장 많았고, 70대 2879명, 60대 1198명, 50대 323명 순으로 나타났으며 남성은 80대 이상이 2921명이 가장 많았고, 70대 1809명, 60대 520명, 50대 103명 순으로 보였다. 경도인지장애 질환의 건강보험 진료비는 2012년 179억원에서 2017년 685억원으로 3.8배, 연평균 30.8% 증가했으며, 급여비는 2012년 121억원에서 2017년 473억원으로 3.9배, 연평균 31.3% 증가했다. 2017년 기준으로 치매 질환의 환자는 전체 49만1000명 중 남성이 14만1000명이며, 여성은 35만 명으로 나타나 여성이 남성 보다 2.5배 더 많았다. 치매 질환으로 인한 연령대별 성별로 살펴보면 여성에서는 80대 이상(22만8000명, 65.0%), 70대(10만명, 28.5%), 60대(1만9000명, 5.3%) 순으로 많았고, 남성에서는 80대 이상이(7만명, 49.7%), 70대(5만3000명, 37.6%), 60대(1만4000명, 10.1%) 순이었다. 치매 질환의 건강보험 진료비는 2012년 9288억 원에서 2017년 1조9588억 원으로 2.1배, 연평균 16.1% 증가했으며, 급여비는 2012년 6756억 원에서 2017년 1조4285억 원으로 2.1배, 연평균 16.2%증가했다. 국민건강보험 일산병원 신경과 김종헌 교수는 "경도인지장애 질환을 치료하지 않으면 치매로의 전환이 빨라질 수 있고, 치매환자를 방치한다면 진행이 더 빨라지고 자신을 돌볼 수 없기 때문에 삶 자체가 유지 될 수 없다"고 밝혔다.

녹십자의 뉴라펙프리필드시린지주(성분명 페그테오그라스팀)가 건강보험공단과 사용량-약가연동협상에 합의해 현재보다 약값이 1.4% 떨어진다. 테라젠이텍스의 이텍스벤지다민액과 동인당제약의 안티스액, 삼아제약의 삼아탄툼액, 한국팜비오의 모누롤산 등 4품목은 직권조정으로 상한가가 인하된다. 19일 관련 업계에 따르면 보건복지부는 내달 1일자로 기등재 의약품 163품목에 대해 직권조정, 자진인하, 가산종료, 사용량-약가연동 등 조정에 들어간다. 먼저 사용량-약가연동 품목은 뉴라펙프리필드시린지주6mg/0.6mL로 58만6656원에서 57만8446원으로 약가가 1.4% 인하된다. 이텍스벤지다민액은 7200원에서 6536원으로, 안티스액은 7903원에서 6536원으로, 삼아탄툼액은 9983원에서 6536원으로, 모누롤산은 8159원에서 7139원으로 약값이 떨어진다. 자진인하 신청은 파마사이언스코리아의 피엠에스토피라메이트정100mg, 파마사이언스코리아의 피엠에스토피라메이트정25mg, 동국제약의 피트메이트정, 동국제약의 슬리세틴캡슐, 종근당 종근당의 글리아티린연질캡슐, 대웅바이오의 글리빅사정, 한국콜마의 히알미니점안액, 대원제약의 로포타현탁액, 영진약품공업의 파이브로정 등 10품목으로 상한금액이 조정된다. 일동제약의 투탑스플러스정은 용량에 따라 4품목의 가산 유지가 결정됐다.

의료기관과 약국 등 요양기관들이 행정착오로 보험급여 청구를 잘못했다가 스스로 파악해 신고하면 현지조사를 면제해주고 처분을 감해주는 제도가 오는 11월 본격 시행된다. 단, 시행 전 현지조사를 앞둔 처분을 기다리는 요양기관은 자진신고해서 개선의지를 표명하더라도 행정처분 감면이 되지 않는다. 보건복지부 건강보험정책국 보험평가과는 19일 제도와 관련한 전문기자협의회의 질의에 이 같이 답했다. 복지부는 앞서 지난 5월 중순에 '요양·의료급여비용 자율점검제 운영기준 제정안'을 행정예고 하고 의약계에 제도 홍보를 한 바 있다. 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 요양기관 스스로 사전에 그 내용을 정부 또는 수행기관에 통보하면 시정 기회를 얻는 동시에 현지조사를 면제받고 행정처분을 감면 받을 수 있는 제도다. 정부는 제도 실효성과 수용성을 높이기 위해 성실 자율 점검기관에 이 같은 인센티브를 제공하기로 해 시민사회단체의 반발을 산 바 있지만, 불필요한 행정낭비를 막고 부당청구를 방지하는 등 기대효과가 커서 적극 추진하고 있다. 보험평가과에 따르면 이 제정안은 오는 28일 공포될 예정이다. 공포와 시행이 지연된 이유는 의료급여 부문이 법제처 심의에 들어가면서 동반 시행 시기를 맞추는 과정에서 시간이 소요됐기 때문이다. 현재 자율점검제도는 시범사업 중으로 각 요양기관은 청구 접수 오류 등 급여청구 업무 내용을 스스로 점검해 자진신고 할 수 있다. 다만 제도가 본격 시행되는 11월부터는 본사업으로 전환되기 때문에 그 전에 부당청구 개연성이 높아 현지조사 대상에 오른 의료기관과 약국은 제도 적용 또는 수혜를 받을 수 없다. 예를 들어 10월 현지조사 대상으로 통보받아 조사를 받았거나, 이후 처분을 앞두고 있는 의료기관과 약국들은 이후 같은 항목에 관해 자진신고 하더라도 행정처분을 피할 수 없다는 의미다.

소위 '빅5'로 일컬어지는 대형 상급종합병원급 의료기관들의 지난해 연 진료비가 4조원을 돌파해 역대 최대를 기록했다. 정부 정책의 흐름이 대형병원 쏠림현상 심화를 막고 의료체계 정립에 닿아 있지만 해결책은 요원한 실정이다. 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김승희 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 '2013~2017년 건강보험 의료기관 종별 진료비 점유율' 자료에 따르면 지난해 '빅5' 진료비는 4조 868억원으로 집계됐다. 이는 지난해에 비해, 3924억원 증가한 액수다. 전체 진료비 대비 빅5병원 진료비 점유율도 지속적으로 증가해 2017년 5.8%를 차지했다. 연도별로 살펴보면, 빅5병원의 2013년 진료비는 2조 7,455억원(5.4%), 2014년 2조 9690억원(5.4%), 2015년 처음으로 3조원을 넘어 3조 2,218억원(5.5%), 2016년 3조 6,944억원(5.7%)로 지속적으로 증가하고 있는 추세다 종병급 진료수입 비중 5년 새 약 3% 증가…23조4천억원대 지난해 전체 의료기관 진료비가 70조8111억원으로 작년에 비해 5조5291억원(8.5%) 증가한 가운데, 종합병원이 벌어들이는 진료수입 비중이 지속적으로 증가하고 있는 것으로 나타났다. 건보공단 자료에 따르면, 지난해 전체 진료비 중 종합병원의 진료비 점유율은 33.1%(23억3192억원)으로 지난해에 비해 0.7% 증가했다. 연도별로 살펴보면 2013년 30.8%(15조7249억원)이었던 종합병원 진료비 점유율은 2014년 31%(17조121억원), 2015년 31.6%(18조5950억원), 2016년 32.4%(21조1752억원)으로 꾸준한 증가 추이를 보이고 있다. 김승희 의원은 "정부가 의료전달체계를 개선하겠다고 했지만 '빅5' 병원 진료비 집중이 심화되고 있다"며, "문케어, 선택진료 폐지, 상급병실료 급여화 등으로 올해부터 대형병원 쏠림현상은 더 심해질 것"이라고 지적했다.

경향평가심사체계의 구체적인 윤곽이 드러났다. 환자, 질환, 항목, 기관 등 주제별 분석지표를 개발해 기존 진료경향을 벗어나는 변이가 감지되는 기관을 대상으로 심사와 평가를 하겠다는게 기본 방향이다. 이 같은 윤곽이 나오기까지 꼬박 1년이 걸렸다. 건강보험심사평가원은 지난해 8월 건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후 부터 제한적 심사기준 기반의 현행 건별심사를 탈피하고 의료의 질과 의학적 타당성을 기반으로 한 주제별 경향평가심사체계로 전환하겠다고 공언해 왔다. 하지만 지난 1년간 경향평가심사체계의 구체적인 개편내용이 드러나지 않으면서 기존 지표연동관리제, 정밀심사 수준의 개편으로 의료 하향화만 조장할 수 있다는 비난 여론이 일기도 했다. 19일 오후 2시부터 열린 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체 제1차 회의'에 앞서 오전 11시 40분부터 1시간 동안 심평원 출입기자협의회와 브리핑을 가진 이영아 심평원 심사평가체계 개편실행반장은 "경형평가심사체계를 두고 기존에 심평원이 하고 있는 지표연동관리제와 비슷하다는 이야기부터 설정한 기준 이하면 심사하지 않겠다는 방식이 정밀심사와 비슷하다는 오해도 많이 받았다"고 털어놨다. 하지만 이 반장은 "경향평가심사체계는 분석지표를 개발해서 변이를 감지한다는 측면에서 중요하다"며 "분석하고, 중재하고, 동료의사 심사를 거쳐 자율적으로 관리하는 선순환 체계의 심사평가체계를 의미한다"고 강조했다. 그동안 건별심사에서는 요양기관 청구가 접수된 시점부터 전산점검과 함께 급여기준(항목) 적합여부에 따라 심사기준 3개를 초과하면 무조건 삭감을 했다면,경향평가심사체계는 심사결정이 이뤄지면 분석지표에 따라 기관별 진료경향을 관찰하고 분석하게 된다. 분석지표는 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 환자, 질환, 항목, 기관 등에 대한 주제에 따라 임상적 효과, 기준, 절차준수, 비용 및 자원사용량, 환자중심 등의 영역별로 진료경향을 분석할 수 있는 지표로 구성된다. 이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤, 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 중재(intervention)수단을 구현할 수 있도록 하는게 목표다. 만약 심사과정에서 분석지표에 따라 변이가 감지되면 변이 수준에 따라 사전 정보제공, 방문 컨설팅, 심층심사 등을 실시하게 된다. 심사 결과에 따라 변이가 양호한 수준으로 돌아오면 삭감 대신 관찰과 분석을 연정하고, 변이가 심화되면 의무기록 기반의 동료의사 심사를 받게 된다. 동료의사 심사는 의료현장 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등을 직접 심사하는 것을 의미한다. 아직까지 구체적인 인원과 계획은 정해지지 않았으나, 심평원은 1차 협의체에서 이 같은 경향평가심사체계 개편 방안을 발표한 이후 의료계와 협의에 동료의사 심사평가안을 마련할 계획이다. 이 반장은 "동료의사 심사를 하려면 전문분야, 지역 및 권역별 참여가 필요하다. 아직까지 의료계와 구체적인 논의가 이뤄지지 않아 어떤 방식으로 어느정도의 규모로 참여할지 정해지지 않았다"며 "의료계의 절대적인 협조가 꼭 필요하다. 동료의사들이 직접 평가하고 일률적이고 획일일적 기준이 아니나 임상의사 입장에서 심사를 하겠다는 것이기 때문"이라고 했다. 심평원은 협의체에서 동료의사 심사 등에 대한 결정이 이뤄지면 2019년 전체 요양기관 10%를 대상으로 경향평가심사로 전환하는 등의 선도사업을 시작으로 2022년까지 본사업을 완성하겠다는 복안이다. 이 반장은 "선도사업은 의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역과 공공성이 강하고 전문성, 자율성 보장이 필요한 영역을 우선 선정해 진행할 것"이라며 '과잉진료 등 낭비 우려와 건별심사, 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역도 포함된다"고 설명했다. 한편 건강보험 심사평가체계 개편 협의체는 소비자, 공급자, 학계, 정부와 공공기관을 포함해 20인 내외로 구성되며 오늘(19일)부터 12월 개편안이 확정될 때까지 운영된다.

비소세포폐암 면역관문억제제 요양급여 기준을 보면 'PD-L1 발현 양성이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 비소세포폐암 stage IIIB 이상'이 기본 원칙이다. 국내에서 허가 받은 면역항암제는 엠에스디의 키트루다(펨브롤리주맙), 비엠에스의 옵디보(니볼로맙), 로슈의 티쎈트릭(아테졸리주맙) 등 3가지다. 이들은 비소세포폐암 2차 이상 투여단계부터 급여가 적용되는데, PD-L1 발현율은 조금씩 차이가 있지만 '이전 백금 기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상'은 꼭 따라 붙는다. 건강보험심사평가원이 지난 7월 공개한 키트루다 심사사례를 보면 한 의료기관이 'PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≥50%)이 확인됐지만, 백금기반의 약제 사용이 확인되지 않은 환자'에게 키트루다를 처방했다가 삭감을 당했다. 실제 '이전 백금기반 화학요법에 실패'를 지키지 않아 실제 심사조정이 이뤄지는 사례가 발생하면서 환자 뿐 아니라 의료기관들의 질의가 늘어나면서, 심평원은 18일 비소세포폐암 면역항암제 급여기준 투여대상의 기준을 공개했다. 심평원은 "이전 백금기반 화학요법에 실패는 고식적요법으로 백금기반 화학요법제 치료 도중이나 이후에 (질병) 진행이 확인된 경우를 의미한다"며 "백금계 항암제가 포함된 선행화학요법, 수술후보조요법, 항암화학방사선요법 치료 후 6개월 이내에 진행된 경우도 포함된다"고 밝혔다. 한편 비소세포폐암 면역항암제 급여인정은 1년(질병 진행시 중단)까지로 1년 내 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미발표시 최대 2년으로 자동연장된다. PD-L1 발현율 등 바이오마커를 활용해 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 투여대상을 달리 적용할 수 있다.

요양급여비용 지급 신청 후 지급일이 추석 연휴였던 요양기관 2만5000여곳이 한시름 덜게 됐다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 오는 22일부터 26일까지 추석 연휴기간 중 요양급여비용 지급기일이 도래하는 병·의원, 약국 등 요양기관의 경우, 추석 장기연휴 시작 전날인 21일에 일괄 지급하기로 했다. 당초 기준대로 하면 이번 추석 연휴기간 중 지급기일이 도래하는 요양기관은 다음날인 27일이 돼야 요양급여비용을 지급받을 수 있게 된다. 건보공단은 "통상적인 지급절차에 따르게 되면 이번 추석의 장기연휴 기간 중 지급기일이 도래하는 요양기관은 연휴가 끝나는 다음 날 요양급여비용을 지급받을 수 밖에 없다"며 "이로 인해 요양기관 자금 운영 등의 어려움을 고려해 조기 지급을 결정하게 됐다"고 했다. 이번 조치로 요양급여비용을 앞당겨 지급받게 되는 요양기관은 2만5000여개이며, 건보공단은 약 1조3300억원이 선지급 될 것으로 추산했다.