올해 상반기에는 충청북도약사회 회원 약국 475기관에서 약 3억5000만원의 미청구 약제비를 돌려받았다. 하반기에는 대전시의사회·충북의사회·충남의사회 회원 의료기관 2621기관에서 미청구 진료비 찾아주기를 통해 30억2000만원 가량을 돌려받을 것으로 예상된다.건강보험심사평가원 대전지원(지원장 오영식)은 지난해부터 대전과 충청권 의약단체와 협업을 통해 ▲미청구 진료비 찾아주기 ▲청구오류 사전점검 서비스 ▲개인정보 자율점검 현장컨설팅 ▲의약단체 요청 교육 및 강사 지원 등을 진행하고 있다.특히 미청구 진료비 찾아주기는 대전·충청권 의약단체 회원들이 가장 필요로 하는 협업과제다.오영식 대전지원장은 "앞으로도 대전·충청권, 한의사회(10월) 및 치과의사회(11월) 등과도 협업을 지속적으로 전개해 의약단체 회원들의 행정부담 경감은 물론 권익보호를 위해 지속적으로 협력하겠다"고 밝혔다.

한림제약 쎄리브이캡슐100mg과 한국화이자제약 빈다켈캡슐20mg, 녹십자 다비로드정16/5mg 등이 급여전환으로 이번달 비급여의약품 DUR 자동점검 리스트에서 빠졌다.대신 광동제약 두아모정, 삼성제약 판토코연질캡슐, 종근당 야일라정10mg, 경동제약 리타진정 등이 비급여 DUR 자동점검 목록에 추가됐다.건강보험심사평가원은 병·의원 등 요양기관에서 처방 및 조제가 이뤄지는 일반약과 주사제·전문약 등 비급여로 구분된 10월 신규 DUR 적용 약제 목록을 최근 공고했다.5일 공고내용을 보면, 적용 약제는 총 1만4647품목으로, 이번에 99품목이 추가되고 41품목이 삭제됐다. 스카이조스터주 헤파뮨주 등 에스케이케미칼에서 에스케이바이오사이언스로 양도양수가 이뤄진 17품목의 백신은 DUR 점검 목록 신설 및 삭제가 함께 이뤄졌다.비급여 DUR로 추가된 의약품을 살펴보면 일반약은 삼성제약 판토코연질캡슐, 판토코프연질캡슐, 판코톨연질캡슐과 일동제약 가네골드액, 캐롤콜드키즈시럽, 동성제약 벤-포콜캡슐, 조아제약 이반크린액 한국휴텍스제약 둘코라인정, 가네포스액, 동국제약 쿨엔펜하이드로카타플라스마, 사라펜플라스타, 하나제약 베로판정, 위더스제약 나프쎈연질캡슐 등이다.전문약은 광동제약 두아모정, 종근당 야일라정10mg, 동광제약 덱시트로정480mg, 씨트리 테노포빌정, 경동제약 리타진정, 유영제약 유영베라센주, 대우제약 릴리아정, 한국콜마 히알미니-아인점안액0.15%, 콜마파마 콜리아센리드캡슐, 대한뉴팜 멀티트레이스주 등이 DUR 점검 대상이다.DUR 점검에서 빠진 품목을 보면 양도양수와 생산규격단위 코드신설을 제외하고 23품목은 비급여에서 급여로 전환되면서 삭제됐다.일반약은 아이월드제약 락토필캡슐300mg, 유니메드제약 원타임프레쉬점안액, 퍼스가글액이며 전문약은 한국화이자제약 빈다켈캡슐, 안국뉴팜 뉴레플로사신정, 녹십자 다비로드정, 유한양행 덱시라졸캡슐, 한림제약 쎄레브이캡슐100mg, 유니메드제약 유니알디스포점안액 등이 DUR 점검 대상에서 빠졌다.

국민건강보험공단이 요양기관 급여비 가지급분 지급 예정일자를 공지했다.건보공단은 10월 요양급여비 지급예정일을 잠정 확정하고, 수진자 주민등록번호 불명 등으로 인한 요양급여비용 재청구 방법을 함께 공지했다.4일 안내문을 보면, 메르스 사태와 관련해 한시적으로 건강보험심사평가원에 청구 접수한 내역은 심평원 청구액의 80% 선 지급한 후 심사결과 통보 시 정산하게 된다.올해 가지급금 지급제도 폐지로 매월 1일씩 가지급금이 지연 지급됨에 따라 가지급금 지급일 이전에 심사 완료분이 공단에 통보되는 경우, 심사완료분 지급예정일에 지급이 진행된다.건보공단은 "지급예정일은 정산, 사전점검, 자금 사정 등 공단의 사정과 심평원 심사통보자료 인수 및 요양기관 변경자료 등 수신 사정에 따라 변경 될 수 있다"고 안내했다.

이른바 '문재인케어'로 대변되는 건강보험보장성 강화가 진행되고 있는 가운데 상급종합병원들의 병실 수입이 되려 40%p 가깝게 증가한 것으로 드러났다. 정부가 병실료 건보 보장을 2~3인실로 확대 적용했는데, 환자들이 부담하는 비용은 하루 최대 6만8000원 이상 늘어나 대형병원 수익을 건보재정이 챙겨준 꼴이 됐다는 지적이다.국회 보건복지위원회 소속 정의당 윤소하 의원이 건강보험공단과 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면 올해 7월1일 상급병실료 건강보험 적용 이후 42개 상급종합병원의 입원급여비 수익이 가파르게 상승한 것으로 나타났다.올해 7~8월 42개 상급종합병원 입원급여비 수익은 전년 같은 기간과 비교해 5295억원, 38.7%p 증가했고, 시행 직전 2개월 입원급여비보다도 5094억 원 증가했다.이는 병원들이 제도 시행에 발맞춰 기존 4~6인실을 줄이고, 2~3인실을 늘리는 등 병실 규모를 변경한데 기인한 것으로, 이로 인해 환자 의료비 부담은 오히려 늘어나게 됐다. 보장성강화를 명분으로 42개 상급종합병원의 입원료 수익을 정부가 지원했다는 지적을 피하기 어렵다는 게 윤 의원의 지적이다.보건복지부는 지난 7월1일부터 기존 종합병원급 이상 4~6인실에만 적용하던 건강보험을 2~3인실까지 확대 적용하기로 했다. 복지부는 전국 42개 상급종합병원과 61개 종합병원의 2~3인실 총 1만4588여개가 건강보험 적용혜택을 받을 것으로 보고, 이에 따라 연간 3796억 원의 건강보험료가 추가 소요될 것으로 추산한 바 있다. 그 중 상급종합병원 2~3인실 입원료는 연간 2370억원으로 추산됐었다. 그간 상급종합병원은 건강보험이 적용되는 4인실 이하 일반병실이 부족해 환자의 84%가 건강보험이 적용되지 않는 고가의 2~3인실을 이용할 수밖에 없어 과도한 의료비 지출 요인 중 하나로 상급병실료가 지적됐었다. 복지부는 2~3인실에 건강보험이 적용되면 환자 부담이 줄어들 것이라고 설명한 바 있다.하지만 그 이후 병원은 4~6인실의 일반병실을 줄이고 2~3인실을 늘렸다. 제도 시행 이후 상급종합병원의 경우 4인실 148개, 5인실 63개, 6인실 236개 등 4~6인실에서 총 447개 병상을 줄이고, 2인실 338개, 3인실 114개 등 2~3인실에서 총 452개 병상을 늘렸다.61개 종합병원의 경우도 6인실은 무려 2009개 병상이 줄어든 반면, 2~3인실 병상은 1419개 늘었다. 상급종합병원과 종합병원을 모두 더하면 4~6인실은 1095개 병상이 줄었고 2~3인실은 1871개 병상이 늘었다.특히 상급종합병원은 공실 우려가 없기에 병실 규모 변화를 통해 추가 재정수익을 얻을 수 있었다. 42개 상급종합병원이 건강보험공단으로부터 받은 7~8월 두 달 간 입원급여비 총액은 1조8968억원이었다. 이는 전년 같은 기간의 입원급여비 1조3673억 원 대비 38.7%p 증가한 금액이다.또한 2~3인실 건강보험료 적용 이전인 5~6월, 두 달 간 입원급여비 1조3874억원 보다도 5094억원이 증가한 금액이다.2~3인실 입원실에 대한 건강보험 적용, 제도 도입에 따른 4~6인실 입원 수가 인상, 병원의 입원실 구성 변경이 가장 큰 이유라는 게 윤 의원의 분석이다. 복지부가 애초에 추계한 상급종합병원 2~3인실 입원료 연간 지출액 2370억원을 훌쩍 뛰어넘는 액수이기도 하다.42개 상급종합병원 내 입원급여비 쏠림도 심해졌다.제도 시행 첫 달인 올 7월 입원급여비 상위 10개 의료기관의 입원급여비 총액은 4997억원이었다. 이는 작년 7월 3267억원보다 1735억 원 증가한 것이고, 전체 입원 급여비 중 차지하는 비중도 전년대비 3.6%p 증가해 48%에 이르렀다. 총 입원 급여비의 절반에 가까운 금액을 상위 10개 의료기관이 차지하고 있는 상황이다. 한편 입원환자 입장에서는 다인실 병상이 줄어 의료비 추가지출 가능성이 오히려 높아졌다. 6인실 하루 입원료는 6만3160원이며 환자의 본인부담금은 이중 20%에 해당하는 1만2630원이다. 2인실 하루 입원료는 16만1700원이며 본인부담금은 50%에 해당하는 8만850원이다. 최대 하루 6만8220원의 차액이 발생한다.4~6인실이 줄어든 만큼 다인실 이용은 더 어려워졌다. 기존 다인실을 이용하는데 비해 6배가 넘는 본인부담금을 지출해야 할 상황이다. 환자 부담을 줄여주기 위해 시행한 '상급병실료 건강보험 적용'이 오히려 환자의 의료비 부담을 증가시키게 한 꼴이 됐다는 주장이다. 윤소하 의원은 "2~3인실 입원료 건강보험적용을 통해 환자 부담을 줄이겠다는 정책 목표는 훌륭했지만, 병원이 4~6인실을 줄이면서 정책목표가 무색하게 되었다. 건강보험 보장성 강화한다면서 상급종합병원에 안정적인 수익만 지원해 준 꼴"이라고 문제를 지적했다.이어 윤 의원은 "2~3인실 입원료를 4인실 수준으로 낮춰 병원이 추가 수익을 창출하기 어렵도록 통제하고, 정책 도입에 따른 병실 변화에 대한 모니터링을 지속하면서 4~6인실을 줄여서 정책 목표를 훼손한 병원에 대한 패널티를 주는 등 복지부의 적극적인 정책 사후관리가 필요하다"고 제언했다.

[2019년도 유형별 환산지수 연구 결과]SGR(Sustainable Growth Rate, 지속가능한 목표진료비 증가율) 모형으로 산출한 내년도 약국 유형별 환산지수 인상률은 최소 3.47%에서 최대 5.23%로 나타났다. 이는 지난 6월 건강보험공단과 대한약사회가 체결한 최종 인상률 3.2%보다 높은 수치다. 건보공단은 지난 5월 공급자단체와 수가협상 과정에서 활용한 '2019년도 유형별 환산지수 연구(책임연구자 윤태영 경희의대 예방의학교실 교수)' 결과를 최근 공개했다.2001년부터 유형별 수가협상이 진행되면서 보험자인 건보공단은 공급자 간 환산지수 계약의 기본적인 근거자료를 산출하기 위해 환산지수 산출연구 결과를 매년 수행하고 있다.4일 연구보고서를 보면, 연구팀이 SGR 모형을 활용해 전체 요양기관 환산지수 조정률을 산출한 결과 최소 1.64%에서 최대 3.71% 폭을 보였다. 유형별로는 약국, 한방, 의원, 치과, 병원 순으로 나타났다.AR(Adjusted Rate, 인정가능한 인상률) 모형에 의한 유형별 환산지수 산출결과에서는 MEI(인건비, 관리비, 재료비)에 GDP(국내총생산), GNI(국민총소득), RWI(임금총액)을 달리할 때마다 전체 요양기관 환산지수는 최소 1.62%부터 최대 2.92%로 SRG모형보다 격차가 크지 않았다.이와 관련, 윤 교수 연구팀은 "SGR 모형의 경우 MEI 산출 시 실제 비용이 아닌 거시자료를 활용하기 때문에 거시자료 선택에 따른 순위 차이와 격차가 발생한다"며 "UAF 산출 방식에 있어서도 문제점이 제기되고 있어 SRG 모형 산출에 활용되는 환산지수 변화율, 적용인구 변화율, 소득 변화율, 법과 제도에 의한 변화율에 대한 타당성 검토가 필요하다"고 했다. 특히 거시지표 사용으로 인한 적절성 문제 해결을 위해 대만 사례와 같이 원가 기반의 자료를 이용한 MEI 산출을 제안하면서, 일차적으로 원가를 수집할 수 있는 요양기관 발굴이 필요하다고 했다.AR 모형의 경우 협상력 증대를 위해 기본요소와 차등요소 외 협상요소를 포함하는 것을 고려할 수 있으며, 이를 통해 환산지수 산출 모형에 고려되지 않은 유형별 특성을 반영할 수 있다는 설명을 덧붙였다.연구팀은 "현재 SGR모형이나 더 나아가 AR모형의 경우 진료비 증감을 환산지수에 반영하는 구조를 가지고 있으나, 전체적으로 진료비에 대한 조절에는 제한점을 보이고 있다"며 "일차적으로 상대가치점수와 환산지수 간 연계를 고려할 수 있는 결정구조에 대한 고려와 전체 진료량에 대한 고려도 동시에 이뤄질 수 있는 방안 마련이 필요하다"고 강조했다.이번 연구에서는 협상다운 협상이 될 수 있도록 환산지수 산출모형에 반영되지 않는 요소를 환산지수에 반영할 수 있는 기전 마련으로 '협상의 범위와 협상요소의 확대'가 필요하다는 제안도 함께 이뤄졌다.윤 연구팀은 2019년도 유형별 환산지수 연구 이전 2018년도 연구도 맡은 바 있다. 당시 협상요소 개발을 위해 전문가 자문과 기존의 환산지수 반영요소에 대한 검토를 실시했었다.당시 협상요소 우선순위에 대한 의견조사 결과 전유형 공통으로 인력수 증감, 정부정책에 따른 투자비용 증가, 기관 당 진료비 증감률, 비급여 진료비 증감률, 경여수지 파악자료, 정부정책참여 등을, 유형별로 병원과 약국의 경우 신용카드 수수료를 협상요소로 제시한 바 있다.연구팀은 "협상요소를 반영할 경우 전체적으로 조정률 순이 변동은 없으나 기관당 진료비 증감률 역시 UAF와 유사하게 한방, 의원, 약국, 병원, 치과 순으로 높아지기 때문에 크기가 더욱 커지는 형태를 보인다"며 "향후 협상요소를 추가할 경우 차등요소 반영시 재정중립하에 협상요소 반영이 필요하다"고 했다.또한 병원의 경우 세부 유형별 진료비 증가율 격차가 큰 만큼 상급종합병원이나 병원의 관리비용, 위험도 등 원가차이를 충실히 반영하기 위해 병원급 유형 세분화를 통해 상급종합병원과 의원 간 수가역전현상을 해소할 필요성이 있다고 밝혔다.상대가치수가에서 점당 표준 단가인 환산지수 역할의 한계가 있는 만큼, 거시적 차원의 수가 관리를 위해서도 환산지수와 상대가치점수의 조정기전을 통합적으로 연계할 필요성이 있다고도 강조했다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난해에 이어 2일 공단 본부 열린광장에서 지역 주민들과 함께하는 '아름다운 하루' 나눔 바자회를 개최했다.이번 바자회는 공단 임직원이 기증한 3000여점의 물품 판매와 판매로 발생한 수익금 전액을 원주시 관내 사회복지시설에 기부하고, 일부 물품은 아름다운 가게에 전달해 지역 나눔 사업에 사용할 예정이다.이번 바자회에서 사회적 경제 활성화와 지역경제 발전에 기여하기 위하여 상생·협력 마당을 마련, 참여한 소상공인들의 사회적 기업 생산품과 공정무역 상품 판매 및 먹거리 장터를 함께 열었다.건보공단 관계자는 "공단은 앞으로도 지역사회와 상생을 위해 임직원들이 함께 하는 다양한 사회공헌활동으로 사회적 가치 실현에 적극 앞장 설 것"이라고 했다.

외국인 건강보험 적자가 급증하고 있다. 300만원을 내면 6억원 규모의 보장성이 담보되고 있어 결핵 환자 등 중증질환자들이 몰리는 부작용을 양산하고 있어 추가 대책이 필요하다는 지적이 국회에서 제기됐다.국회 보건복지위원회 소속 민주평화당 김광수 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 '2013~2018년 (재)외국인 건강보험 수지 현황'에 따르면 2013년 987억원이던 외국인·재외국민 건강보험 재정수지 적자가 지난해 2000억원을 넘어서며 5년간 2배 넘게 급증한 것으로 나타났다.연도별 적자 규모를 살펴보면 외국인·재외국민 지역가입자 건강보험 재정수지 적자액은 ▲2013년 987억원 ▲2014년 1184억원 ▲2015년 1353억원 ▲2016년 1773억원 ▲2017년 2051억원으로 계속해서 적자액이 증가했다.최근 5년간 적자 폭이 2배 이상 급증한 것으로 나타난 상황에서 한 외국인 가입자는 5년간 300만원의 보험료를 납부하고 6억원, 또 다른 가입자는 30만원 납부하고 2억5000만원의 혜택을 받는 등 보험료 대비 800배 넘는 혜택을 받기도 했다.단발성 가입논란을 불러일으켰던 결핵진료 환자 중에는 40만원을 내고 9000만원의 혜택을 받기도 했고 한 환자는 3000만원도 안되는 2990원의 보험료를 납부하고 4500만원이 넘는 혜택을 받아 1만5227배의 '대박 혜택'을 받은 사례도 있다는 게 김 의원의 설명이다.외국인 건강보험 지역가입자 수의 증가세도 지속되고 있다. ▲2013년 16만2265명 ▲2014년 18만4805명 ▲2015년 20만8184명 ▲2016년 24만8479명 ▲2017년 27만416명으로 증가했고 올해 6월 현재 29만876명으로 30만명 돌파를 앞두고 있어 외국인 건보 재정적자 폭은 더욱 커질 것으로 전망된다.김광수 의원은 "지난해 국정감사에서 외국인들이 단발성 건강보험을 가입해 소위 '로또'에 맞는 것처럼 보험료 납부 대비 과도한 혜택을 받는 문제를 제기한 바 있다"며 "이를 계기로 가입자 최소 체류조건이 3개월에서 6개월로 변경되는 등 단발성 가입을 막기 위한 대책이 마련됐지만 추가적인 대책 마련이 필요한 상황"이라고 말했다.이어 김 의원은 "저출산과 문재인 케어 등으로 건강보험 재정에 대한 우려가 많은 상황에서 건강보험료 3000원을 내고 4500만원을 혜택받는 상식적으로 납득하기 힘든 과도한 사례도 있다"며 "건보공단과 심사평가원은 비상식적 사례에 대한 전면적인 조사 등 건보재정 건전성을 위한 대책 마련에 나서야 한다"고 강조했다.