결장직장암 적응증 등으로 허가 받은 한국로슈 '젤로다정'의 세부 급여인정 기준은 무엇일까.건강보험심사평가원이 최근 공개한 심사사례를 보면 직장암 수술후 보조요법으로 투여된 젤로다는 급여를 인정하고, 결장의 악성신생물 상병에 투여한 젤로다정은 삭감했다.암환자에게 처방투여·하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 보면 젤로다는 직장암 수술후보조요법으로 수술전 선행요법을 시행받은 stage II, III 국소진행성 환자에게 급여를 인정하고 있다.고형암과 악성림프종은 매 2~3주기(cycle) 마다 반응을 평가해 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단해야 하며, 환자상태에 따라 안정병변 이상의 효능을 보이는 경우에는 추가 투여가 가능하다.우선 급여를 인정 받은 사례를 보면, 직장 악성 신생물로 내원환 환자 A(63·남) 씨는 수술전 동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy)시행과 stageIII(cT3N+M0)의 확인으로, 환자 B(62·여) 씨 또한 수술전 동시항암화학방사선요법 시행과 stageIII(cT3N2)가 확인되면서 급여를 인정 받았다.반면 환자 C(63·여) 씨는FOLFOX+아바스틴주 병용요법과 FOLFIRI+아바스틴주, 옥살리플라틴+젤로다 등으로 변경 투약하다고 올해 6월부터 캄토프주와 젤로다를 처방 받았지만 삭감당했다.구불결장의 악성 신생물로 내원한 환자 D(50·여) 씨는 이리노테칸과 젤로다를 병용투여 하다 병의 진행으로 옥사리플라틴과 젤로틴으로 변경 처방했다가 삭감 당했다.심평원은 "C씨와 D씨의 경우 이전 투여시 반응평가 결과 병의 진행(progressive disease)으로 투여 중단된 약제를 사용했다"며 급여를 인정하지 않았다.한편 심평원의 심사사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 개별적으로 적용되고 있다.

정부가 앞으로 매년 건강보험료를 3.49%씩 인상하더라도 10년 안에 건보 누적적립금이 바닥날 것이라는 분석이 국회에서 나왔다. 지난해부터 미용, 성형 등을 제외한 비급여 진료항목에 대해 앞으로 건강보험 혜택을 볼 수 있도록 하는 '문재인케어'를 추진하면서 건보지출이 급격하게 증가하기 때문이다.내년도 건강보험인상률 3.49%는 2011년 5.9% 인상 이래 8년 만에 최고치다. 즉 높아진 보험인상률을 줄곧 유지해도 결국 10년 안에는 현재 적립돼 있는 약 21조원의 건보재정이 모두 바닥나는 것이다. 2018년 7월 기준 국민건강보험 누적 적립금은 21조6159억원이다.국회 보건복지위원회 김명연 의원이 국회 예산정책처에 의뢰해 제출받은 재정추계 자료에 따르면, 지난 7년동안 당기수지 흑자를 이어가던 건보재정이 올해부터 적자가 시작돼 문재인 정부 말 무렵인 2022년에는 7조4000억원이 남게 된다. 이후에도 계속 적자행진을 이어가다가 2026년에는 누적적립금이 2000억원만 남게 되고, 2027년 완전히 소진된 뒤 4조7000억원 적자상태가 된다. 현재 누적적립금이 21조원 규모인데 예정처 추계대로 2022년 누적적립금 7조4000억원이 남게되면 문재인 정부 5년동안 약 14조원 가량의 적립금이 헐어 쓰여지는 셈이다. 지난해 문재인 케어 도입 당시 정부는 소요비용 30.6조원 중 약 10조원을 건강보험 누적적립금으로 활용하겠다고 밝힌바 있다. 예정처 추계대로라면 이 누적적립금을 약 4조원 가량 더 써야 하는 셈이다.현행 국민건강보험법 제73조는 직장가입자들의 건강보험료율을 8% 이내로 유지하도록 하고 있다. 직장인들의 월급에서 떼가는 건강보험료의 비율이 8%를 넘지 말라는 것이다.예정처 추계에 따르면 현재 6.24%인 건강보험료율은 2026년 법정 상한인 8%까지 도달한다. 즉 누적수지가 마이너스로 돌아서는 2027년에는 법을 개정해 이 8% 상한을 풀어 가입자들의 월급에서 보험료를 더 올려받거나, 아니면 적자부분을 국고로 메꿔야 한다는 결론에 이른다. 예정처는 2027년 보험료율 상한 인상을 전제로 2027년 보험료 인상률을 4%로 정도로 내다봤다. 한편 문재인케어 시행으로 의료비지출이 급증할 것으로 예상됨에 따라 복지부는 의료비 지출 관리를 위해 연간 급여비 지출의 1∼1.5%의 지출을 절감한다는 계획이다. 급여비란 전체 의료비에서 건강보험공단이 부담하는 비용을 말한다.2017년 기준 급여비가 약 55조원(54조8917억원)이었는데 복지부 계획대로라면 연간 5500억원에서 8250억원의 의료비 지출을 절감해야 하고, 문재인정부 5년동안에는 2조7500억∼4조1250억원을 절감해야 한다. 하지만 문재인케어로 앞으로 의료비는 계속 증가할 수 밖에 없어 복지부는 아직 뚜렷한 재정절감대책을 못 내놓고 있다는 게 김 의원의 주장이다.뿐만 아니라 복지부는 지난 9월30일이 법정시한이었던 제1차 건강보험종합계획조차 아직 못 내놓고 있다. 문재인케어의 근간이 될 이 첫 종합계획에는 건강보험 중장기재정전망 등의 내용도 담겨야 한다. 이렇게 건보재정 고갈이 우려스러운 상황이지만 복지부는 향후 몇 년도까지 재정전망을 반영할지 아직 결정도 못 내린 상태다.김명연 의원은 "문재인 케어 등으로 인해 연간 건보 지출이 올해 64조3000억원에서 2027년 127조6000억원으로 대폭 늘어나면서 적자가 이어진다"며 "앞으로 고령화가 더 빨리 진행돼 건보 재정에는 빨간불이 들어올 것"이라고 지적했다.

최근 5년간 탈모를 이유로 병원을 찾는 국민들이 지속적으로 늘어나고 있는 것으로 조사돼 국가적인 대책 마련 등 지원이 요구된다.국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 기동민 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 탈모증 진료 현황 자료를 분석한 결과에 따르면 2013~2017년 동안 탈모증으로 진료를 받은 환자는 총 103만명에 달했다.지난 2017년 치료를 받은 탈모증 환자는 21만3770명이었다. 2013년 20만5608명에 비해 3.9% 증가한 수치다. 탈모증 진료를 받은 환자는 2013년 이후 2014년 20만6066명, 2015년 20만8585명, 2016년 21만1999명으로 꾸준히 증가하고 있다. 5년간 탈모 치료에 사용된 진료비는 1251억원에 이르고 있다. 2013년 217억원 수준이던 탈모 진료비는 2014년 233억원, 2015년 246억원, 2016년 268억원, 2017년 285억원으로 늘어났다. 탈모증 환자 1명 당 평균 진료비는 약 12만원인 것으로 나타났다.지난 5년간 전체 탈모증 환자 중 45%가 여성 환자(47만1000명)인 것으로 드러났다. 여성 탈모증 환자는 2013년 9만4377명(45.9%) 이후 꾸준히 같은 수준을 유지하고 있다. 같은 기간 남성 탈모증 환자는 57만4943명으로 전체의 54.9%를 차지했다.연령별로는 20~30대의 젊은 탈모증 환자가 전체의 43.8%를 차지했다. 이는 전체 탈모증 환자 중 절반에 가까운 수치이다. 30대 탈모증 환자가 24.3%로 가장 많았으며, 이어 40대(22.4%), 20대(19.5%) 순으로 탈모증 진료를 많이 받은 것으로 나타났다.20대 남성 환자는 5년 동안 10%의 증가율을 보였다. 20~40대 젊은 탈모 환자 중 가장 큰 증가 폭이다. 5·60대 중년이 주요 대상이던 탈모가 20~30대 젊은 층에게 큰 비중으로 나타나는 것은 취업, 직장 생활 등 젊은 층이 받고 있는 과중한 스트레스가 원인인 것으로 보인다. 이 외에 탈모로 진료를 받은 10대 이하의 연령의 환자는 전체의 10.2%로, 매년 꾸준히 2만 명 규모를 유지하고 있다.지역별 비율을 살펴보면 경기도가 20만명으로 25%, 서울이 17만9000명으로 21.3%, 경남이 5만8000명으로 7%로 나타났다. 이어 부산(6.7%), 인천(5.4%) 순으로 조사됐다.기동민 의원은 "탈모로 인해 채용이 거부되는 등 청년층에게 탈모는 개인적인 문제를 떠나 삶의 질을 저하하게 하는 요소로 변모되고 있다"며 "탈모에 대한 사회적 인식을 개선하는 것이 먼저다. 또한 스트레스 등 후천적인 원인으로 인한 탈모의 경우는 사회적 현상으로 이해하고, 다양한 탈모의 원인을 찾고 이를 체계적으로 통계화하는 노력이 필요하다. 실질적 도움을 줄 수 있는 방안을 찾아야 한다"고 강조했다.

2030년이면 우리나라 고도 비만인구가 지금보다 두 배 늘어날 것이라는 충격적 전망을 OECD가 내놓은 가운데, 지난해 비만 진료비가 5년 전보다 1.5배 수준으로 증가한 것으로 나타나 정부 차원의 비만관리가 시급하다는 지적이 제기됐다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 신동근 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 '2013~2017년 비만 질환 진료현황' 자료에 따르면 5년 전인 2013년과 비교하면 비만으로 진료받은 환자 수는 감소한 반면 진료비와 자기부담금은 점차 증가하는 추세다. 작년 한 해 비만으로 1만3688명이 진료를 받았고, 진료비는 총 14억8198만원으로 2013년 대비 1.5배 수준으로 증가했다. 반면 같은 기간 진료비 대비 건강보험 급여비 비중은 69%에서 65.4%로 오히려 줄어들어, 비만환자의 자부담이 조금씩 증가하고 있는 것으로 보인다.신 의원은 남성 비만 환자가 늘어나고, 진료비도 큰 폭으로 증가하고 있다는 점도 지적했다. 남성 환자는 2013년 2161명에서 2017년 2709명으로 증가했는데, 같은 기간 여성 환자가 줄어든 것과는 대조적인 양상을 보였다. 또 2017년 진료비는 5년 전보다 92% 증가한 4억5246만원으로 나타났다. 노년층의 경우 비만환자수 증가세가 가파르고, 50대부터는 1인당 진료비 부담도 다른 연령대보다 훨씬 무거운 것으로 나타나, 생애주기에 따른 비만관리가 필요하다는 주장도 제기됐다. 연령대별로 5년간 비만환자수 변동 추이를 살펴보면, 9세 이하와 10대, 50대 이상 연령대에서 비만환자가 증가했다. 2013년 대비 2017년 증가율을 살펴보면, ▲60대 83% ▲70대 76% ▲80대 이상 100% 등으로 특히 노년층에서 비만환자가 빠르게 늘어나고 있는 것으로 나타났다. 다른 연령대보다 환자수는 적지만, 빠른 증가세와 고령화 추세를 감안하면 상당히 우려스러운 상황이다. 노년층의 1인당 평균진료비도 다른 연령대보다 높은 것으로 나타났다. 2017년 기준 진료비를 환자 수로 나눠 1인당 평균진료비를 산출한 결과, 40대까지는 연령대별 평균진료비가 전체평균 진료비인 10만8,269원보다 적었다. 반면 ▲50대 14만3,305원 ▲60대 24만6,538원 ▲70대 49만3266원으로 50대부터는 연령대별 평균진료비가 전체평균 진료비보다 훨씬 높았다. 한편 이번 통계는 주상병을 '비만'으로 하는 건강보험 급여실적만으로 산출돼, 고혈압 등 비만으로 인한 다른 질환으로 치료받은 경우까지 고려하면 비만환자와 진료비 실태는 더욱 심각한 수준일 것으로 예상된다. 질병관리본부에서 발간한 '2016 국민건강통계'에 따르면 2016년 기준 30세 이상 비만 유병률은 37%로 5년 전인 2012년(35.4%)보다 증가한 것으로 나타나, 향후 비만환자는 더욱 증가할 것으로 보인다. 신 의원은 "이번 분석에서 비만치료를 위한 환자 자기부담이 증가한 것으로 나타났는데, 비만 환자가 비용 걱정없이 신속히 치료받을 수 있도록 건강보험 보장성 강화가 필요하다"고 지적했다. 이어 "특히 노년층에서 비만 문제가 심각한 상태인데, 거동이 불편하거나 건강을 스스로 관리하기 어려운 어르신의 경우를 감안하면 정부 차원에서 비만을 예방·관리할 필요가 있다"며 “지난 7월 발표한 '국가 비만관리 종합대책'의 차질없는 추진으로, 정부가 보다 적극적으로 비만관리에 나서야 한다"고 촉구했다.

아동 아토피 환자는 감소한 반면, 성인 아토피 환자는 증가하고 있다. 6년만에 무려 13% 이상 증가해 지역별 분석과 맞춤형 대책이 나와야 한다는 지적이다.아토피는 만성적으로 재발하는 심한 가려움증이 동반되는 피부 습진 질환이다. 아토피 피부염은 천식, 알레르기 비염, 만성 두드러기와 함께 대표되는 알레르기 질환의 하나라로 볼 수 있다. 보통 나이가 들면서 점점 빈도는 줄어들지만 소아, 청소년, 성인에 이르기까지 호전 악화를 보이며 만성적인 경과를 보이기도 한다.국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 2012년부터 2017년까지 최근 6년 동안 아토피 관련 진료인원을 인구 10만명당으로 분석한 결과 19세 이하는 9.7% 감소한 반면, 20세 이상의 성인아토피 진료인원은 13.3% 증가한 것으로 나타났다. 전국 249개 기초자치단체 중 인구10만명당 진료인원이 가장 많은 곳은 전남 강진군(9450명)으로 나타났다. 이는 전국 인구10만명당 진료인원(1831명) 대비 5.16배나 높으며, 2위 지역인 전남 완도군(3681명)에 비해서도 2.6배나 높은 것으로 나타났다. 3위는 용인시 처인구(3596명), 4위는 충북 옥천군(3445명), 5위는 강원 동해시(3402명)였다.또한 전국 249개 기초자치단체 중 인구10만명당 아토피 진료인원이 가장 적은 곳은 '충북 단양군(586명)'으로 나타났다. 이는 전국 인구10만명당 진료인원(1831명)의 32%수준(0.32배)인 것으로 나타났다. 2위 지역인 '충북 제천시(742명), 3위는 경북 군위군(754명), 4위는 강원 영월군(784명), 5위는 경남 밀양시(801명)로 나타났다.지난 6년간 전국 249개 기초자치단체 중 인구 10만명당 진료인원이 가장 많은 증가한 곳은 '전남 강진군'으로 2012년 1853명에서 9450명으로 410%나 증가한 것으로 나타났다. 2위 지역은 '강원 동해시'로 116.9% 증가한 것으로 나타났고, 3위는 '충북 옥천군(71.8%), 4위는 '충북 괴산군(70.6%), 5위는 '경남 함양군(+69%)'로 나타났다.반면 전국 인구10만명당 아토피 진료인원은 2005명에서 1831명으로 8.7% 감소했다.지난 6년간 전국 249개 기초자치단체 중 인구 10만명당 진료인원이 가장 많은 감소한 곳은 '인천 동구'로 2012년 3268명에서 1827명으로 44.1%나 감소한 것으로 나타났다. 2위 지역은 '강원 영월군'으로 43% 감소한 것으로 나타났고, 3위는 '경남 밀양시(36%), 4위는 인천 중구(36%), 5위는 '경기 하남시(34.6%)'로 나타났다.이에 대해 정춘숙 의원은 "국민의 건강을 책임지고 있는 보건복지부와 각 기초자치단체가 아토피 발생인구가 급격히 증가하거나 감소한 지역 등을 협조·조사해 '맞춤형 아토피예방 대책'을 시급히 마련할 필요가 있다"고 밝혔다.

지난 4월 군병원에 도입한 의약품안전사용서비스(DUR)를 이용한 처방전 점검 건수가 8000개를 넘어서며 자리를 잡아가고 있다.국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 전혜숙 의원(서울 광진갑)이 8일 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 군 국방의료정보체계 DUR 데이터를 전송받아 심평원 DUR로 점검된 처방 건수는 상호연계 시스템 구축 5개월 동안 총 8610건이었으며, 점검 항목별로는 동일성분 중복 3632건, 병용금기 161건, 효능군중복이 4817건이었다.심평원은 지난 4월 휴가·외박 중인 군인, 군무원, 군인가족 등 상황에 따라 군병원과 민간의료기관을 모두 이용하게 되는 환자들의 약화사고를 예방하기 위해 군병원에 1일 단위의 처방정보 전송시스템을 도입했다.이 시스템으로 국군의무사령부는 1일 2회(11시 30분, 16시 30분) 환자일반정보, 약품정보, 처방전내 점검결과 정보를 추출해 심평원 외부 연계서버로 해당 데이터를 송신한다.심평원이 수신받은 데이터에 대한 필수 항목별 오류점검을 실행한 후 DUR 점검 데이터베이스에 적재하면 민간의료기관은 동 DUR 데이터베이스를 바탕으로 군 병원 이용 환자들의 처방전 간 점검을 수행하게 된다.전혜숙 의원은 "2016년 국정감사 지적 이후 심평원과 의무사령부간의 업무공조 끝에 구축된 연계시스템의 효과가 나타났다"며 "앞으로도 임지에서 묵묵히 국방의 의무를 다하는 장병들이 약화사고 없이 안전하게 진료 받고 약을 복용할 수 있도록 군 보건의료체계를 강화하기 위한 제도적 개선에 힘쓰겠다"고 했다.

베포타스틴살리실산염 계열 약제와 에스-판토프라졸나트륨삼수화물 계열 약제 등이 이달 분할주의의약품으로 DUR 점검 대상에 포함됐다.건강보험심사평가원은 식품의약품안전처의 의약품 허가사항에 따라 분할 투여시 주의가 필요한 의약품 1714품목에 대한 처방전 내 점검을 실시하기 위해 DUR 품목 리스트를 정비했다.7일 분할주의의약품 DUR 품목 리스트를 보면, 급여의약품 1321품목과 비급여의약품 393품목 등으로 지난달보다 각각 17품목이 늘고 1품목이 줄었다.급여 품목은 베포스타스틴살리실산염 계열의 한림제약 베리온, 삼아제약 베포린, 대원제약 베포스타, 광동제약 베포큐, 동국제약 베포탄 등이 추가됐다.하나제약 세니탈 DR과 조아제약 스토프라졸 10mg과 20mg, 동구제약 에스토졸 10mg과 20mg, 휴온스 카리맥스, 한국바이오켐제약 클라스핀캡슐 75/75mg, 삼천당제약 타리에스, 하원제약 판토렉스 등 또한 분할주의 급여의약품으로 DUR 점검 대상에 포함됐다.유한양행의 덱시라졸캡슐 30·60mg과 하원제약 판토렉스는 급여품목으로 추가되면서 비급여 품목에서 삭제됐고, 삼성제약 삼성에스오메프라졸 30mg과 영풍제약 스리핀정은 비급여의약품으로 분할주의 DUR 점검이 진행된다.

신풍제약 말라프리정(프리마퀸인산염)이 보험급여목록 약제 대상에서 최종 구제됐다.보건복지부는 지난달 20일 고시했던 '약제급여목록 및 급여상한금액표' 일부개정고시 내용을 재확인 후 이 같이 정정고시 했다.특히 이 약제는 6일 고시 시행을 하루 앞두고 업체 소명이 최종 수용돼 보험급여 퇴출 대상에서 빠지게 됐다.앞서 복지부는 제약사가 일정 기간동안 해당 의약품을 생산 또는 품목갱신을 하지 않은 품목에 대해 보험급여목록에서 삭제하겠다고 공고한 바 있다.이로써 소명에 성공한 제약사 제품은 대웅제약 씨프러스주(시프로플록사신)과 동국제약 에버레이300주(이오헥솔), 한국릴리 휴마로그퀵펜주100단위/mL(인슐린라이스프로), 한국글로벌제약 펄세틴캡슐(플루옥세틴염산염)과 로탄정(로사르탄칼륨), 글로아스피린장용정100mg(아스피린), 신풍제약 말라프리정(프리마퀸인산염) 총 7개 품목이 됐다.