정부는 급여약에 대한 재평가 방침을 밝혔다. 재평가의 도구는 '리얼월드에비던스(RWE)'다. RWE가 최근 주목을 받는 배경이다. 그러나 RWE에 대한 반론도 만만치 않은 상황이다. 핵심은 RWE의 '질'이다. 치명적인 오류 가능성을 내포하고 있어 정책 결정의 절대적 도구로 삼기엔 부족하다는 지적이 제기된다. 지난달 31일 서울대치과병원에서 열린 한국보건의료기술평가학회 2019년 전기 학술대회에선 RWE 활용을 두고 열띤 토론이 펼쳐졌다. 학계에선 RWE가 완벽하지 않다는 주장을 펼쳤고, 정부도 일부 인정했다. "대부분 국가서 RWE는 보조적으로만 사용" 변지혜 건강보험심사평가원 약제정책연구부 부연구위원은 세계 각국의 RWE 활용 현황을 소개했다. 결론적으로 모든 국가에서 RWE는 무작위임상시험(RCT)의 보조적인 용도로 사용됐다. 유럽이든 북미든 마찬가지인 상황이다. 특히 네덜란드의 사례가 눈여겨볼만 하다. 여러모로 한국의 상황과 비슷하기 때문이다. 네덜란드는 보장성·접근성 강화를 위해 '선등재 후평가'를 골자로 조건부 급여제도를 운영 중이다. 변지혜 부연구위원에 따르면 네덜란드의 경우 최근 25개 의약품이 조건부로 급여 목록에 등재됐다. 이 가운데 12개 의약품이 재평가 시험대에 올랐다. 그리고 재평가에는 RWE가 사용됐다. 그러나 'RWE를 이용한 급여약 재평가'라는 정책적 실험은 실패한 것으로 여겨진다. 그 원인에 대해 변지혜 부연구위원은 "성과 연구의 3분의 1이 퀄리티가 떨어져, 근거로서의 가치가 없었던 것으로 나타났다"고 설명했다. 서로 다른 6개 결과, 무엇을 재평가 근거로 사용해야 하나 RWE의 질이 떨어진다고 지적하는 이유는 무엇일까. 연구자에 따라, 혹은 지역이나 병원에 따라 결과값의 차이가 너무도 크다는 것이 핵심적인 이유다. 다음의 6개 연구결과를 보자. 전이성 비소세포폐암 환자에게 면역항암제를 투여했을 때, 리얼월드에서의 전체 생존기간(OS)을 각각 관찰한 연구결과다. 결과는 최소 8.67개월에서 최대 13.5개월까지로 1.6배가량 차이가 난다. 만약, 이 RWE를 근거로 면역항암제의 급여 기준을 변경한다고 하면 어떤 결과값을 써야 할까. 최저값도, 최고값도, 그렇다고 평균값이나 중앙값도 적절하지 않다는 것이 학계의 주장이다. 이에 대해 장선미 가천약대 교수는 "질 좋은 데이터로 의사결정을 해야 한다. 많은 데이터가 있다고 여러 단계에서 사용하면 위험과 불확실성은 더욱 커질 것"이라고 경고했다. 그는 "일선 연구자들은 연구 디자인을 조금만 바꿔도 결과가 어떻게 달라지는지 잘 알 것"이라며 "이를 악용해 연구 과정에 부당한 개입이 있을 가능성도 배제하지 못한다"고 말했다. 김준수 한국애브비 상무는 "RWE의 결과값을 좌우하는 게 단순히 약물만은 아니다. 진료의 질, 진료기간, 환자순응도 등 많은 변수가 있다"며 "RWE가 RCT의 근거 수준을 뛰어넘을진는 의문"이라고 힘을 더했다. "급여 재평가에 RWE 사용은 시기상조" 이런 지적은 다른 나라에서도 마찬가지로 제기된다. 세계 각국이 RWE를 보조적인 용도로 사용하는 것도 같은 이유에서다. 일례로, RWE는 비용효과성이나 효능의 분석 도구가 아닌, 부작용 평가 도구로서는 높은 신뢰도를 보인다는 연구결과가 있다. 지난해 3월 미국 하버드대에서 관련 연구를 진행했다. 그 결과, 의약품의 효능을 평가하는 도구로서 RWE는 RCT보다 신뢰도가 낮다는 연구결과가 도출됐다. 특히, 연구자 의도가 개입될 때 신뢰도는 더욱 낮게 측정됐다. 반면, 의약품의 새로운 부작용을 평가하는 데는 RCT보다 신뢰도가 높다는 결론이 나왔다. 변지혜 부연구위원은 "RWE는 의도하지 않은 부작용을 알아내고자 할 때 의료진에게 맹검을 실시한 것과 같으므로 교란 요인의 작용이 줄어들 수 있다"고 말했다. 그는 RWE가 유용하게 쓰이는 경우를 캐나다에서 진행된 연구결과를 인용해 소개했다. 각각 ▲현재 치료법이 없으면서 그 결과가 치명적일 때 ▲상당한 미충족 필요가 존재할 때 ▲환자수가 불충분해 RCT가 불가능할 때 ▲임신부 등 RDT 수행이 비윤리적일 때 등이다. 김준수 상무는 "RWE는 보완적인 자료다. 급여 재평가에 사용하는 건 시기상조"라며 "반드시 급여 재평가로 활용하겠다면 신속등재의 경우에만 제한적으로 적용해야 한다"고 목소리를 높였다. 장선미 교수 역시 "RWE는 세계적인 추세다. 앞으로 방법론이 더 발전하면 유용하게 쓰일 것"이라며 "그러나 지금은 대상을 한정해 엄격하게 적용해야 한다. 허가나 급여 과정에 RWE를 사용하기에 앞서 RWE 활용의 룰을 정해야 한다"고 거들었다.