[데일리팜=이혜경 기자] 대웅바이오의 '칸데칸정' 16mg 대신 8mg을 2개 처방하면 삭감된다. 고함량의 상한금액이 824원인데 488원인 저함량을 2개 처방하면 152원의 급여가 더 쓰이기 때문이다. 1정 당 686원 하는 코오롱제약의 '로슈타정 20mg' 또한 213원인 5mg을 4개 처방하면 상한금액이 166원이나 차이를 보여 DUR을 통해 자동 점검된다. 건강보험심사평가원은 최근 '비용효과적인 함량 의약품 대상 목록'을 공개했다. 이번 목록은 지난달 25일 약제급여목록 및 급여상한금액표 고시 개정에 따라 이뤄졌으며, 경구제 2640개 조합과 주사제 428개 조합 등 총 3068개 품목 조합이 배수처방 삭감 대상이다. 적용일은 12월 1일부터다. 전체 약제 목록은 DUR 정보제공과 요양급여비용 청구 명세서 심사 시 전산 자동 점검 대상으로, 요양기관은 저함량 배수처방 시 주의해야 한다. 이번에 추가된 경구제 조합을 보면 칸데칸과 로슈타 이외 한국노바티스의 '타시그나캡슐 50-150mg·50-200mg', 한국맥널티의 '로수바엠정 5-20mg', 경보제약의 '브렉시브캡슐 100-200mg', 라이트팜텍의 '하트반정 80-160mg', 메디포럼제약의 '클래리드정 250-500mg', 영진약품의 '쿠티아핀정 12.5-25mg·12.5-50mg·12.5-100mg·12.5-200mg·12.5-300mg·25-50mg·50-200mg·50-300mg', 케이에스제약의 '세레원캡슐 100-200mg' 등 17개 조합이다. 코스맥스파마의 '세레원캡슐 100-200mg'과 '아드윈정 10-20mg'은 저고함량 급여삭제로 DUR 삭감 목록에서 빠졌다. 배수처방 삭감에 포함된 주사제 품목 조합은 4개로 한국페링제약의 '레코벨프리필드펜 12-36μg·12-72μg·36-72μg', 녹십자의 '판딕트주 10-50mg'이다. 씨제이헬스케어의 '류코카인주 150-300μg'은 저고함량 급여삭제로 배수처방 삭감 목록에서 제외됐다.

[데일리팜=이정환 기자] 임상재평가를 신청한 콜린알포세레이트 제약사들이 임상시험에서 약효를 입증하지 못하면 그동안 지급된 건강보험 처방·급여액 전부를 정부에 반환하는 내용의 계약서를 작성해야 한다는 주장이 제기됐다. 보건복지부와 식품의약품안전처가 행정명령을 발동, 건강보험공단과 제약사가 특별 계약을 맺도록 해 추후 임상유용성이 없다고 판명될 시 임상재평가 기간 내 발생한 콜린알포세레이트 급여·처방액 모두를 빠짐없이 자진 환수할 법적 근거를 만들라는 요구다. 22일 더불어민주당 남인순 의원은 국감현장에서 식약처와 건보공단을 향해 이같이 지적했다. 남 의원은 일부 제약사가 급여축소 피해를 피하기 위해 무분별한 임상재평가를 신청할 수 있다고 우려했다. 약효를 미입증한 콜린알포가 유발할 건보재정 누수 차단책을 적극 마련해야 한다는 취지다. 식약처는 콜린알포 유효성이 불학실한 적응증에 대해 지난 6월 23일 임상재평가 실시를 공고했다. 이에 134개 제약사가 255개 콜린알포 품목에 대해 오는 12월 23일까지 임상시험계획서 제출을 앞두고 있다. 남 의원은 임상재평가에 필요한 임상시험이 통상 5~7년이 소요되므로 임상재평가를 철저히 진행하는 동시에 최종 유용성 입증 실패 시 재평가 기간에 지출된 콜린알포 급여·청구액을 제약사가 반환할 의무가 있다는 견해다. 실제 콜린알포는 올 상반기 청구액이 1993억원에 달한다. 2011년부터 9년 반 동안 청구액은 1조7260억원으로 집계됐다. 남 의원은 "복지부와 식약처, 건보공단이 긴밀히 협력해야 한다. 임상재평가 계획서 제출 제약사는 재평가 결과에 따른 조건부 계약을 건보공단과 체결하게 해야 한다"며 "복지부장관이 행정명령을 발동해 제약사 임상계획서 제출시한인 12월 23일까지 계약을 체결하는 방안을 적극 검토하라"고 피력했다. 남 의원은 "임상 실패 시 식약처가 임상을 실시토록 한 시점부터 적응증 삭제일까지 처방액 전액을 건보공단 반환하는 게 계약 핵심"이라며 "건정심이 선별급여를 결정했는데도 제약사의 약가인하 소송과 집행정지 가처분, 임상재평가 신청으로 건보재정이 누수되고 환자 피해를 키우고 있다"고 꼬집었다.

[데일리팜=김정주 기자] 폐암 신약 타그리소가 현재 2차 치료제로 급여화 돼 있는 가운데, 1차 치료제로 보장성을 더욱 높여야 한다는 국회 주장에 정부가 난색을 표했다. 초고가 신약이 계속해서 쏟아져 나오고 있고, 환자 접근성을 고르게 향상시켜야 하는 정부 입장에선 경제성평가, ICER 기준치를 합리적으로 설정해 원칙 적용해야 하기 때문인데, 그만큼 국민 니즈와 간극이 있는 것도 사실이다. 박능후 보건복지부장관은 오늘(22일) 오전부터 열리고 있는 국회 보건복지위원회 종합국정감사에서 무소속 이용호 의원의 주장에 이 같이 밝혔다. 앞서 이 의원은 1정에 약값이 20만원 수준으로, 환자들 사이에서 매일 복용하면 획기적으로 약효가 나타나는 타그리소가 우리나라에서 2차 치료제로서 급여되고 있는 실정을 지적했다. 이 의원은 "암 환자 치료 국제표준지침에 타그리소가 우선순위로 돼 있음에도 우리나라는 2차 치료제로 급여화 돼 있어 약을 선제적으로 먹으려 해도 가격이 매우 비싸다"며 "재정만 고려하지 말고 중증희귀질환 경제성평가 ICER 임계치를 GDP 2만달러에서 현실화시켜야 할 것"이라고 강조하고 장관의 답변을 요구했다. 이에 박 장관은 "타그리소 약값은 정부 관점에 볼 때 그리 비싼 약으로 보지 않는다. 그 이유는 신약은 매일 출시되고 워낙 비싼 약들이 많이 나오고 있기 때문이다. 1회 투여에 1억원 하는 초고가 약제들도 있다"며 "약효와 약값 간 균형점을 찾아서 급여 중이지만, 타그리소의 경우 (이번을 계기로) 적극적으로 살펴보겠다"고 말했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 6개월 이상 의약품 장기처방이 연간 270만건 이상으로 증가 추세를 보이고 있어 처방일수를 제한하거나 일정일수별로 분할조제 하도록 하는 등 안전관리 방안을 마련해야 한다는 지적이 국회에서 나왔다. 더불어민주당 남인순 국회의원은 22일 보건복지부와 건강보험심사평가원에서 제출한 의약품 종별 처방일수별 현황을 분석한 결과, 지난해 365일 이상 장기처방이 12만8862건, 180일 이상 365일 미만 장기처방이 262만2144건으로 나타났으며, 90일 이상 180일 미만 장기처방의 경우 362만2342건에 달했다. 자료에 따르면, 지난해의 경우 365일 이상 장기처방 12만8862건 중 상급종합병원이 11만786건으로 86.0%를 차지하고 있고, 180일 이상 365일 미만 장기처방 262만2144건 중 상급종합병원이 67.0%인 175만6056건, 종합병원이 25.1%인 65만9271건, 의원급 의료기관이 4.7%인 12만2998건 등으로 나타났다. 남인순 의원은 "180일 이상 장기처방 건수가 2017년 194만건, 2018년 237만건, 2019년 275만건 등으로 증가 추세"라며 "의약품 처방 이후 환자의 안전한 약물 복용과 충실한 복약 이행이 약물 치료의 성과를 좌우하지만, 처방의사나 약사가 이를 모니터링하고 관리하는 체계가 부재한 상태 장기처방 증가는 안전성 우려가 높다"고 지적했다. 남 의원은 "특하 우리나라에서는 처방 의약품을 1회 복용분의 형태로 약포지에 조제하는 방식이 일반적"이라며 "장기처방약의 경우 의약품이 약포지 안에서 다른 의약품과 반응을 일으키거나 햇빛, 습기 등으로부터 변질, 변패가 일어나기 쉬운 등 품질이 확보되기 어려워 충분한 약효를 기대하기 어렵거나 환자 안전을 담보할 수 없다"고 지적했다. 장기처방조제에 따른 위험은 노인 인구 증가에 따라 만성질환자, 다수의 약물을 처방받거나 약을 삼키기 힘들어 가루약으로 조제를 받는 환자가 증가(2019년 30일 이상 가루약 조제건수 28만3302건) 하고 있는 환경에서 점점 높아지고 있는 상황이다. 남 의원은 "장기처방 증가는 버려져 낭비되는 의약품 증가에도 크게 기여하고 있기 때문에 미국, 유럽, 일본 등 해외에서는 장기처방의 폐해를 줄이기 위해 처방일수를 제한하거나 처방전 분할사용 또는 재사용을 적극 활용하고 있다"며 "의약품 장기처방에 대해서 의학적 필요성을 종합적으로 판단해 처방일수를 적정 수준으로 제한하든지, 조제시 일정일수별로 분할 조제할 수 있도록 하는 방안을 적극 검토해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 골다공증으로 요양기관을 이용한 환자가 108만명에 달했다. 이들이 한 해동안 지출한 진료비는 2827억원으로 약국에서 1141억원이 쓰였다. 환자 1명에 대해 14만8000원의 급여비가 소요되고 있다는 얘기다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 진료데이터를 활용해 2015년부터 2019년까지 골다공증(질병코드 M80~M82) 진료 환자를 석한 결과를 22일 공개했다. 골다공증으로 진료를 받은 건강보험 환자수는 2015년 82만명에서 2019년 108만명으로 연평균 7.1% 증가했다. 지난해 기준만 보면 여성환자가 전체의 94%를 차지했다. 지난해 전체 환자 108만명 중 50대 이상 환자가 105만명(97.2%)이었으며, 40대 이하는 3만명(2.8%) 정도다. 성별·연령대별 환자수를 보면 60대 여성(36만명), 70대 여성(32만명), 50대 여성(18만명) 순으로 많았고 20대 이하 남성(504명), 30대 남성(1102명), 20대 이하 여성(1416명)는 적었다. 골다공증 총 진료비는 2015년 1864억원에서 2019년 2827억원으로 연평균 11.0% 늘었다. 지난해 외래 진료비는 1515억원(2019년)으로 연평균 17.8% 증가했다. 최근 5년 간 진료비 증감율을 보면 외래(17.8%, 1515억원), 약국(5.5%, 1141억원), 입원(2.3%, 172억원) 순을 보였다. 1인당 진료비는 2015년 23만원에서 2019년 26만원으로 연평균 3.7% 증가했다. 입원 진료비가 177만원으로 가장 많았고 약국 14만8000원, 외래 진료비가 14만1000원으로 나타났다.

[데일리팜=이혜경 기자] 심사평가원 입원적정성 심사 평균 761일 소요될 뿐 아니라 미결건수도 3만5905건에 달한다는 국회 지적이 나왔다. 국회 보건복지위원회 백종헌 의원이 22일 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 입원적정성심사 미결건수는 15년 3300건에서 20년 8월 3만5905건으로 10.8배 증가, 평균 처리일수도 15년 98일에서 20년 8월 761일로 7.7배 증가?다. 백 의원은 "수사기관은 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 심평원 때문에 심사 업무가 지연되면서 보험사기 수사가 어려움에 처해 있다"고 지적했다. 지난 5년간 검거건수 1만 6482건 적발금액은 총 1조6374억원으로 보험사기로 인한 지급액이 불어나면 위험률차익의 악화를 가져와 선량한 일반가입자의 보험료 인상의 요인으로 작용하고 있다. 백 의원은 "보험사기 업무 절차 중에 다른 수사기관의 역할도 중요하지만 허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심평원의 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하다"며 "보험사기범 적발강화를 통한 사회정의 확립 및 보험범죄는 반드시 적발된다는 대국민 인식 제고를 위해서 심평원에서는 적극적인 노력이 필요하다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 업무정지를 받은 의료기관 10곳 중 3곳 이상이 몰래 영업을 통해 건강보험을 청구하다 적발된 사실이 확인됐다. 건강보험심사평가원이 22일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원에게 제출한 자료를 보면, 지난 2015년부터 금년 6월까지 각종 속임수로 국민에게 부담을 끼쳤거나 정부의 조사명령 위반 또는 거짓 보고로 업무정지 처분(건강보험법 98조)을 받은 의료기관은 총 352곳으로 집계됐다. 이 가운데 34.7%인 122곳이 몰래 영업을 재기하여 건강보험을 청구하다 적발됐다. 이들이 부당하게 건강보험에 청구한 금액은 총 21억48만원에 달한다. 업무정지 기간 중 영업을 재개한 대표적인 유형은 원외처방전 발행, 요양급여비용청구, 편법개설 등으로 경기도 소재 A의료기관은 업무정지처분 기간 중 원외처방전을 건강보험 1127건, 의료급여 124건을 발행했고, 요양급여비용을 건강보험 6602건 및 의료급여 611건 등 총 4억2229만원을 청구하다 적발됐다. 서울 소재 B의료기관은 업무정지처분 기간 중 원외처방전 1만142건을 발행, 총 3억3316만원을 청구했다. C병원은 업무정지처분 기간 동안 건물 옆 다른 D병원을 증축하여 환자를 전원시켜 건강보험 및 의료급여를 총 7억5592만원을 청구하다 적발. C병원과 D병원은 시설 및 장비 공동사용, 인력운용 등에서 사실상 동일기관이었음. 이들 의료기관의 경우 해당 비용을 환수하고, 5년 이내에 업무정지를 받은 사실이 있는 경우에는 2배를 가중하며, 형사고발 조치를 취해진다. 정춘숙 의원은 "업무정지처분 기간 중 몰래 영업을 하는 행위는 사실상 사기와 다름이 없다"며, "의료현장에서는 업무정지 시작일을 착각해서 청구하는 사례도 있는 만큼, 행정처분(업무정지)을 사전에 안내하는 작업과 병행해 전산시스템(DW시스템, 청구프로그램 등)을 활용해 업무정지처분 불이행 기관을 철저히 모니터링 해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=김정주 기자] 녹십자 디오겔현탁액(디오마그나이트)(3.8g/17g), 삼성덱스펜연질캡슐(덱시부프로펜) 0.3g, 프로낙스정(나프록센나트륨) 0.275g, 에이치케이이노엔 이노엔텔미암로정 등이 업체 측 품목허가 취하로 내달부터 자동으로 보험급여가 삭제된다. 비씨월드제약 갈라민트주사(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 동광제약 갈로닌주(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 유영제약 미락산주10밀리그램(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL/앰플) 등은 식약처 품목허가 취소 결정에 따라 급여목록에서 빠진다. 업계에 따르면 보건복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여상한금액표' 개정을 추진 중이다. 개정안이 확정되면 오는 11월 1일자로 적용된다. 정부는 약사법에 따라 업체가 양도·양수나 품목 교체, 시장철수, 제조소 변경 등 자사 사정으로 식약처에 스스로 허가증이나 신고증을 반납해 품목허가가 취하된 경우 급여목록을 곧바로 삭제한다. 업체들은 자사 매출이나 채산성, 제품 변경(변동) 또는 마케팅 사정상 자진취하 등의 방법을 선택하고 있다. 먼저 내달 1일 기준 자진취하 품목은 총 29개다. 품목을 살펴보면 한국애브비 비키라정과 엑스비라정(다사부비르)(0.25g/1정), 이노엔메트로니다졸주0.5g(0.5g/100mL) 등이 포함됐다. 녹십자 디오겔현탁액(3.8g/17g), 삼성덱스펜연질캡슐 0.3g, 프로낙스정 0.275g, 에이치케이이노엔 이노엔텔미암로정, 한국콜마 콜마모메타손연고(모메타손푸로에이트)(0.5g/500g), 박스터 클리니믹스85주사(1000mL) 등도 자진취하를 선택해 내달 급여목록에서 삭제된다. 품목허가가 취소돼 내달 급여목록에서 삭제되는 제품은 총 7품목이다. 품목은 비씨월드제약 갈라민트주사(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 유영제약 미락산주10mg(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 이연제약 트리나인주(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 아주약품 가렉신주(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 하원제약 하원갈라민주(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 동광제약 갈로닌주(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL), 위더스제약 스파락신주(갈라민트리에티오디드)(10mg/2mL) 등이다. 이 밖에 에이프로젠제약 래피탈질정(클로트리마졸)은 수출용으로 품목허가를 전환해 국내 판매가 불가함에 따라 급여목록에서 자동으로 빠진다. 한편 삼성제약 징코큐정120mg(0.12g)과 메디포럼제약 프라맥스크림(0.3g/30g)은 비급여로 조정신청했다. 정부는 급여목록 제품 중에서 투여경로와 성분, 제형이 같은 약제들이 다수 등재돼 있어 환자 접근성에 문제가 없기 때문에 업체 측 신청을 수용해 내달부터 급여목록에서 빼기로 했다.

[데일리팜=김정주 기자] 내달 '계단식 약가개편(보험약제 상한금액 재평가)' 적용을 받는 약제 중에서 이미 등재된 보험약가 수준으로 최대한 가격을 받게 될 약제는 총 19품목이다. 자체생동과 DMF(원료의약품 등록제)를 기준으로 이른바 '커트라인'식으로 약가를 책정해 계단형 약가구조가 되는 방식으로, 최초등제제품 외에 자체생동과 DMF 여부에 따라 많게는 19개까지 기존 제네릭 가격으로 등재된다. 이미 등재된 동일제제 최고가의 85%를 받는 약제는 7개, 19개 제품 이하로 등재된 생물약 중 최저가로 책정된 약제는 1개, 20개 제품 이상 등재된 약제 중 동일제제 최저가의 85% 수준으로 받게 될 품목은 6개가 될 전망이다. 업계에 따르면 보건복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여상한금액표' 개정을 추진 중이다. 조만간 개정안이 확정되면 오는 11월 1일자로 적용된다. 정부는 지난 9월 등재 약제부터 계단식 약가개편을 적용해 일정 조건별로 가격을 차등화 해 등재하고 있다. 상한가격은 ▲자체 생동성 시험자료 또는 임상시험 수행 입증자료 제출 ▲등록된 원료의약품 사용 입증 서류 제출, 이 두 가지 기준요건 충족여부에 따라 계단식으로 떨어진다. ◆기등재 동일제제 제품과 동일가 = 정부는 등재 신청을 한 제품 외에 19개 제품 이하로 등재된 경우, 신청제품이 기준요건을 모두 충족하면 기등재된 동일제제 상한금액중 최고가와 동일가로 산정하고 있다. 내달 이 같이 기등제 동일제제 제품과 동일가로 책정되는 약제는 19품목이 될 전망이다. 약제별 등재가격을 살펴보면 프레지니우스카비코리아의 카비케토롤락주(케토롤락트로메타민염), 국제약품 프레테솔점안액(프레드니솔론아세테이트), 대우제약 프레드니론점안액(프레드니솔론아세테이트), 일성신약 레이헥솔주(이오헥솔) 함량별 제품 등이다. ◆기등재 동일제제 최고가의 85% = 정부는 급여 등재 신청제품 외에 19개 제품 이하로 등재되어 있는 경우, 신청제품이 기준요건 중 1가지만을 충족하는 경우에는 기 등재된 동일제제 상한금액 중 최고가의 85%로 산정하고 있다. 내달 이 같이 기등제 동일제제 제품과 동일가로 책정되는 약제는 7품목이. 약제별 등재가격을 살펴보면 한국콜마 리페넥스정(리스페리돈), 테라젠이텍스 로바엑스정, 한국코러스 피록스겔(피록시캄) 등이다. ◆동일제제 19개 이하 등재 생물약 = 급여 등재 신청제품 외에 동일제제가 20개 제품 이상 등재돼 있는 경우, 기등재된 동일제제 상한금액 중 최저가의 85%로 산정하는 약제도 있다. 알보젠코리아 오기브리주150mg(트라스투주맙)은 이 기전을 적용받아 내달 등재될 예정이다. ◆기등재 외 동일제제 최저가 85% = 급여 등재 신청제품 외에 동일제제가 20개 제품 이상 등재돼 있는 경우, 정부는 기등재된 동일제제 상한금액 중 최저가의 85%로 산정하고 있다. 제품을 살펴보면 한국코러스 코러스히알루론산나트륨점안액과 아시노바크림(아시클로버), 한국유니온제약 유다트정0.5mg(두타스테리드), 라이트알티옥트산정480mg(알티옥트산트로메타민염) 등이 해당된다. ◆동일제제 20개 이상 등재된 경우 = 급여 등재 신청제품 외에 동일제제가 20개 이상 등재된 경우 38.69%의 85%로 산정한다. 여기서 38.69%는 동일제제 상한가 중 최저가보다 38.69%가 가격이 낮은 경우를 말한다. 내달 적용 약제는 총 3품목이다. 품목은 알피바이오 알피콜린알포세레이트연질캡슐, 라이트팜텍의 라이트테르비나핀정125mg(테르비나핀염산염), 아리제약 아로타딘점안액0.1%(올로파타딘염산염)다.