[데일리팜=이혜경 기자] 개량신약, 복합제, 제네릭 등 산정기준 대상약제에 대한 조정신청 기준이 개선될 것으로 전망된다. 건강보험심사평가원은 오늘(2일) 약제급여평가위원회에 산정대상 약제 조정신청 평가기준 개선안을 심의 안건으로 상정한다. 등재 이후 가격이 변동될 경우 제약회사의 요청이 있으면 심평원 약가산정부에서 약가 조정을 진행하고 있지만, 약제급여평가위원회 심의사례 기준에 따라 진료상 필수 약제이면서 대체약제가 없는 단독등재 의약품 등의 기준을 적용해 왔다. 심평원 관계자는 "그동안 산정기준 대상약제는 조정신청 건수가 많지 않아 약평위 심의사례에 기준을 적용해 운영해 왔다"며 "하지만 최근 가산재평가 결과에 따라 조정신청이 증가할 것으로 보이고, 제약업계 또한 어려움을 호소하고 있어 조정기준을 완화하는 내용이 약평위 안건으로 상정될 예정"이라고 밝혔다. 개편된 약가가산제도에 따라 가산기간이 변경되거나 종료된 제네릭이 475품목에 달하고, 조만간 약가인하에 불복한 제약회사들의 조정신청이 예상되면서 심평원은 관련 기준을 개선하기로 했다. 가산재평가 품목은 건강보험공단과 협상을 통해 공급의무 등에 대한 합의서를 작성했고 가산재평가 고시 이후 심평원에 조정신청을 접수할 날을 기다려 왔다. 이 과정에서 제약업계는 조정신청 수용약제의 범위를 단독등재 또는 점유율 90% 이상의 의약품, 국가필수의약품이나 희귀질환 치료제, 타 약제 대비 저렴하거나 제외국 대비 저렴한 약제 등까지 확대해달라고 요청해 왔다. 심평원 관계자는 "제약업계의 모든 요구사항을 개선방안에 넣기엔 재정영향이나 다른 부작용 발생의 우려 부분이 있어서 모두 반영되진 않았다"며 "민관협의체에 초안을 전달했고 의견수렴까지 받은 상황"이라고 했다. 따라서 이번 약평위에서 조정기준 개선 완화 방안이 통과하면 제약회사들의 별도 의견조회 없이 9월 접수 조정신청분부터 바뀐 기준을 적용할 방침이다. 이 관계자는 "아직은 약평위 심의사례에 적용해 비공개 내부지침 형식으로 조정기준을 운영 중"이라며 "향후 기준을 정비해 운영규정으로 지속적으로 공개하고 개정해 나갈 계획"이라고 덧붙였다. 한편 급여 등재 신청 절차를 밟는 신약과 달리 개량신약, 복합제, 제네릭의약품 등은 산정기준(오리지널의약품의 일정비율)에 따라 가격산정과 급여적정성평가를 거쳐 45~75일 이내 약제급여목록에 이름을 올리게 된다. 이들은 제네릭 최초 등재시 오리지널 제품의 가격 인하 충격 완화, 제네릭의 안정적 공급보장(3개사 이하), 제네릭 시장 진입 촉진 및 기술개발에 대한 우대 등으로 약가 인상이 아닌 일정기간 동안 일정비율의 약가를 가산해주는 약가가산제도 대상이다. 하지만 장기간 가산유지 제품들이 다수 존재하고 약가인하방지(오리지널) 및 약가인상 제도(제네릭)로 제도가 변질되고 있다는 평가 등을 받으면서 를 받으면서 지난해 합성·생물의약품 여부와 상관 없이 기본 가산기간 1년 부여, 동일제제 회사수가 3개 이하인 경우 가산유지 2년 등으로 가산기준이 개정됐다. 이에 따라 9월 1일부터 가산기간이 3년 초과한 416품목의 제네릭의 약가가 인하됐다.

[데일리팜=이혜경 기자] 남성 가운데 유방이 여성처럼 발달하는 증세를 겪는 여유증 환자가 2만5000명에 달한다. 이 중 35%는 20대로 나타났다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 진료데이터를 활용해 2016년부터 2020년까지 여유증(유방의 비대) 질환의 진료현황을 발표했다. 진료인원은 2016년 1만5591명에서 2020년 2만5423명으로 5년간 63.1%(9832명) 증가했고, 연평균 증가율은 13%로 나타났다. 입원환자는 2016년 1903명에서 2020년 8622명으로 353.1.%(6719명) 증가했고, 외래환자는 2016년 1만5173명에서 2020년 2만3963명으로57.9%(8790명) 증가한 것으로 집계됐다. 지난해 기준 여유증 질환의 연령대별 진료인원 구성비를 살펴보면, 전체 진료인원(2만5423명) 중 20대가 34.7%(8830명)로 가장 많았고, 30대가 16.7%(4237명), 19세 이하가 15.0%(,817명)의 순으로 나타났다. 진료형태 구분별로 살펴보면, 입원환자는 20대 59.9%(5165명), 30대 26.3%(2266명), 19세 이하 5.7%(489명)의 순으로 나타났으며, 외래환자의 경우는 20대가 차지하는 비율은 33.2%(7,956명), 30대 15.9%(3815명), 19세 이하 15.7%(3762명)의 순을 보였다. 여유증 질환으로 인한 건강보험 총진료비는 2016년 38억6000만원에서 2020년 148억1000만원으로 2016년 대비 283.4%(109억원) 증가했고, 연평균 증가율은 39.9%로 나타났다. 1인당 진료비를 5년 간 살펴보면, 2016년 24만8000원에서 2020년 58만2000원으로 135.1% 증가했으며, 진료형태별로 구분해보면, 입원 증가율이 22.6%로 외래 증가율 3.6%보다 6.3배로 높았다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 사회적 가치를 실현하는 모든 경영활동을 ESG관점에서 추진하고, 단계별로 2023년까지 ESG경영을 고도화·내재화할 것이라고 1일 밝혔다. 심평원은 ESG경영을 통한 지속가능 발전을 추진하기 위해 9월 1일자로 ESG 전담조직인 ESG경영추진단을 신설하고, 단내 하부조직으로 환경추진반, 사회추진반, 거버넌스추진반 및 10개 지원별 ESG경영추진반을 구성한다. 추진단에서는 환경, 사회적 책임, 거버넌스 분야 아이템 발굴 및 업무와 연계한 지속가능경영 아이템을 발굴·적용하는 등 분야별 사업을 주관하여 추진할 예정이다. 심평원의 ESG경영은 그동안 추진했던 공공기관 고유의 책무와 사회적 책임을 강화하고, 새롭게 대두된 환경분야의 이행수준을 더욱 높일 수 있는 실사구시형 추진전략을 기본으로 한다. 주요 추진과제는 탄소발자국 Zero(E)를 목표로 환경경영 조직을 구성하고 환경교육을 실시해 중단 없는 환경경영 운영체계를 마련하기로 했다. 또한, 에너지 사용량 및 온실가스 배출량 감축계획을 수립하고 환경성 질환 해결 지원 등 업무 연관 환경문제를 발굴& 8231;추진할 계획이다. 사회적 공유가치 창출(S)을 위해 지역사회 및 협력사의 동반성장을 촉진하고 사회공헌 등 사회적 가치 창출활동을 극대화할 계획이다. 다문화가정 건강지원사업 등 업무와 연관된 과제를 지속적으로 발굴할 예정이다. 청렴& 8231;윤리문화 및 투명경영(G)을 위해 적극적인 경영공시 및 지속가능경영보고서를 정기발간하고, 윤리경영 및 투명성 제고를 위한 노력들을 지속해 나갈 계획이다. 거버넌스 강화를 위해 종합청렴도 및 부패방지시책 1등급 달성을 목표로 청렴 전략체계를 수립한다. ESG경영의 실행력과 관리체계를 강화하기 위해 지속가능경영위원회를 신설한다. 위원회는 원장을 위원장으로 상임이사, 비상임이사 및 외부전문가 총 9인으로 구성해 ESG관련 주요 사항을 심의·의결할 예정이다. MZ(1981년 이후 밀레니얼+Z)세대가 ESG경영에 직접 참여할 수 있도록 EMTT(ESG MZ Think Tank)를 구성하고 ESG경영의 참여·실천·확산을 통해 ESG경영이 현장에서 효과적으로 이뤄지도록 노력할 계획이다. 김선민 원장은 "ESG경영을 통해 보다 나은 의료문화를 만드는 역할을 착실히 수행하면서 환경과 사회에 미치는 영향을 더욱 꼼꼼하게 살피도록 노력할 예정"이라며 "E(환경)·S(사회)·G(거버넌스)를 균형 있게 추진해 사회와 지역에 유익한 활동 창출 및 국민의 삶을 더욱 풍요롭고 가치있게 만들기 위해 최선을 다하겠다"고 했다.

[데일리팜=김정주 기자] 제약기업들이 가산재평가 약가인하에 반발해 보건복지부를 상대로 행정소송에 돌입한 가운데, 광동제약 또한 대상 약제 약가인하를 취소해달라는 행정소송을 제기해 한시적 집행정지가 적용됐다. 서울행정법원 제1부는 소송기간 중에 종전 약가를 유지해달라는 업체 측 집행정지 요청으로 한시적 약가유지를 결정했다. 해당 약제는 광동제약의 미세정제플라보노이드분획물 제제 베니톨정(0.5g/1정)이다. 앞서 복지부는 기등재의약품 약가가산제 개편을 단행하고 기준을 설정해 재평가를 진행했다. 약가인하 대상 품목들은 직전 건강보험정책심의위원회를 통과해 9월 1일자와 그 이후 등 순차적인 일정대로 인하가 단행될 예정이었다. 현재까지 가산재평가 약가인하 조치에 반발한 업체는 광동제약을 포함해 총 6개 업체 37개 품목으로 모두 약가인하 적용 일자가 9월 1일자다. 서울행법은 오는 14일까지 이 약제 집행정지를 결정하고 복지부는 이를 수용해 한시적으로 종전약가를 유지하기로 했다. 복지부는 이와 관련해 변동사항이 있는 경우 추후 안내할 예정이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 지난해 사용량-약가연동협상(PVA)에서 콜린알포세레이트 임상재평가 실패 시 급여환수율 100%에 합의한 제약회사를 대상으로 환수율 조정에 나설 계획이다. 건보공단은 조만간 알리코제약, 하나제약, 경보제약에 환수율 100%를 20% 하향 조정하는 계약서를 제안할 예정이다. 만약 이들 제약회사가 받아들이지 않으면 환수율 조정을 권고한 권익위원회에 해당 내용을 전달하고 사안을 마무리 짓게 된다. 권익위는 최근 보건복지부와 건보공단에 지난해 2분기 PVA 협상을 진행한 3개 제약회사간 임상시험 재평가에 따른 급여환수 계약은 유지하되, 100%의 환수율을 20%로 설정해야 한다는 권고안을 전달했다. 이는 3개 제약회사가 최근 건보공단이 123품목 보유 제약회사 58개사와 진행한 급여환수 협상 결과에 이의를 제기하면서 이뤄졌다. 3개 제약회사는 지난해 2분기 PVA 협상에서 '만약 재평가 등의 결과 허가가 취하되는 경우 해당 제약사는 식약처가 임상시험을 실시토록 한 날로부터 급여목록 삭제일까지의 청구금액 전액을 건보공단에 반환해야 한다'는 계약 조항에 합의했다. 하지만, 지난해 12월 14일부터 올해 8월 10일까지 진행된 콜린알포 급여환수 협상에서 환수율이 100%에서 20%까지 줄어든 결과가 나왔다. 건보공단 관계자는 "권익위 권고에 따라 콜린알포 품목에 대한 PVA 협상 대상 제약회사에 123품목과 동일한 환수율을 제안할 예정"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 우리동네 마을관리소 후원 사회공헌사업을 확대한다고 밝혔다. 지난 2019년 원주 원인동에 1호점 개설을 시작으로, 2020년 원주 문막읍과 태장동·명륜동, 춘천 소양동에 4개소를 개설했으며, 올해는 원주 단구동, 춘천 우두동, 동해 묵호동 등 4개 지역에 확대 개설 예정으로 전체 9개소를 운영한다. 건강보험 마을관리소는 강원지역 저소득 노인인구 밀집지역 마을에 설치하여 주민들이 주체가 되어 스스로 마을을 재생할 수 있도록 지원하는 공단 사회공헌사업으로, 지역주민으로 구성된 마을활동가를 지킴이로 선정해 마을 순찰, 생활환경 개선 및 재난위험 관리, 독거노인 안부 확인, 주민생활 편의 등을 제공한다. 또 20여 종의 생활 공구와 목발, 보행 보조기 등 단순 구입이 어려운 물품을 무료로 대여해준다. 정부의 지역사회 통합돌봄사업 거점 공간으로도 이용되며, 지역주민들의 건강한 삶을 위해 정부정책 및 건강보험 제도, 치매 예방교육과 다양한 건강·문화 프로그램과 간단한 집수리, 마을 환경정비 등을 지역사회 봉사단체와 연계하여 진행한다. 마을관리소 개소와 운영에 필요한 재원은 국민건강보험공단 임직원들이 기부로 조성한 사회공헌기금으로 전액을 지원하며, 건보공단의 건이강이 봉사단은 공공기관 최대 규모인 1만5000여 명이 가입돼 있다. 건보공단의 봉사단은 공공기관 최초로 대한상공회의소와 포브스 사회공헌 대상 5연속 수상으로 명예의 전당에 오르기도 했다. 건보공단 관계자는 "마을관리소가 지역주민들의 소통과 나눔 공간으로 이용되고 노인들이 살고 있는 동네에서 소외되지 않고 건강하게 노후생활을 영위할 수 있는 역할을 수행하기 바라며, 앞으로도 마을관리소 운영에 어려움이 없도록 지속적인 관심과 지원을 아끼지 않겠다"고 했다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 골다공증을 치료하는 첨단바이오신약 프롤리아(성분명 데노수맙)의 건강보험급여를 골밀도 수치와 관계없이 지속 적용하란 지적에 검토하겠다는 원론적 입장을 밝히며 사실상 반대했다. 복지부는 프롤리아 등 골다공증 치료제 투여 후 추적검사에서 골밀도 측정치가 여전히 낮은 환자는 기간에 상관없이 계속 급여를 인정하고 있다는 점을 내세웠다. 31일 복지부는 국민의힘 이종성 의원의 골다공증약 급여기준 관련 서면질의에 이같이 답했다. 이 의원은 첨단신약을 통한 골다공증 지속 치료 필요성을 제기했다. 골다공증 치료제 급여기준을 변경해 프롤리아를 골밀도 수치 등과 상관없이 계속해서 급여처방할 수 있게 개선하라는 취지다. 골다공증 치료제 급여기준 개선은 국내 의료진과 의약품 전문가들이 필요성을 꾸준히 지속해 온 의제다. 우리나라 급여기준은 골다공증 환자가 급여를 획득한 치료제 복용으로 골밀도 수치인 T-score가 '-2.5 이하'로 개선되면 해당 치료제의 급여를 중단한다. 이미 급여를 획득한 골다공증약이 환자 골밀도 수치 등에 따라 비급여로 전환되는 셈이다. 골다공증은 기존 1일 1회 경구복용하는 비스포스포네이트 제제가 주로 처방됐지만, 최근에는 6개월에 1회 피하주사하는 프롤리아 처방이 주를 이루는 상황이다. 치료효과는 물론 환자 편의성마서 확보한 프롤리아가 약효를 보여 골밀도 수치가 개선되면 비급여 전환으로 급여처방이 불가능해지자 환자를 비롯한 의료진은 급여기준을 개선해 꾸준히 프롤리아 등 골다공증약을 쓸 수 있게 해야 한다는 요구를 지속중이다. 이 의원도 해당 요구에 공감, 복지부에 개선의지를 물었지만 급여기준 원칙에 따라 검토하겠다는 원론적인 답변이 돌아왔다. 프롤리아는 골다공증 2차 치료제에서 1차 치료제로 변경한 이후 지속적 투여가 필요한 경우 급여를 인정하도록 급여기준을 확대했다는 게 복지부 입장이다. 특히 환자 추적검사에서 골밀도 수치가 여전히 낮은 경우 기간에 상관없이 프롤리아의 급여를 계속 인정하고 있다고도 했다. 복지부는 "프롤리아는 2019년 1차 치료제 급여를 확대했다"며 "골다공증약 투여기간은 골밀도 측정치와 골다공증성 골절 여부에 따라 달리 설정하고 있다. 추적검사에서 측정치가 낮은 환자는 계속 (프롤리아를) 급여투여하고 있다"고 설명했다. 이어 "골다공증약 급여기준은 교과서, 가이드라인, 학회 의견 등을 참고해 지속 확대해 왔다"며 "급여기준 개선은 임상적 유용성, 비용효과성, 소요재정 등 보험급여 원칙을 종합적으로 고려해 검토하겠다"고 부연했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 한국노바티스의 초고가 원샷 치료제 '킴리아(티사젠렉류셀)'의 급여기준 설정을 위한 첫 논의가 시작된다. 건강보험심사평가원은 오늘(1일) 오후 4시부터 중증질환심의위원회(암질심)를 열고 중증환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여 적용 기준 및 방법을 논의한다. 특히 이번 안건에 세계 최초 키메라 항원 수용체 T세포(CAR-T) 치료제킴리아가 포함되면서 관심이 집중된다. 킴리아는 1회 투약비용 5억원으로 지난 2017년 8월 30일 난치성 또는 재발·급성 림프구성 백혈병(ALL) 치료제로 미국 FDA 허가를 받았다. 미국 FDA 허가 이후 국내 허가 신청은 지난해 초에 이뤄진 이후 올해 3월이 되어서야 첨단바이오의약품으로 품목허가를 완료했다. 킴리아는 '첨단재생바이오법' 제30조에 따른 '장기추적조사' 대상 의약품으로, 이상사례 현황에 대해 투여일로부터 15년간 장기추적해야 하며, 최초 판매한 날부터 1년마다 장기추적조사한 내용과 결과 등을 식약처에 보고해야 한다. 노바티스는 국내 허가와 급여 절차를 동시에 밟는 허가-급여평가 연계제도를 활용했으며, 급여기준에 대한 첫 논의가 암질심에서 이뤄지게 된다. 하지만 암질심 첫 논의에서 초고가 신약의 급여기준이 제대로 설정될지는 미지수다. 현재 환자단체가 킴리아의 급여 등재를 촉구하고 있는 상태다. 한국백혈병환우회는 21일 "킴리아 등재 신청이 3월 3일 이뤄졌지만 6개월이 지난 상황에서 암질심 상정조차 되지 못했다"며 "신속한 건강보험 등재가 이뤄져야 한다"고 정부와 제약회사에 합리적인 방안 마련을 촉구했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 약국에서 4일 근무했던 봉직약사를 상근약사로 속여 9540만원을 부당청구한 약국이 내부 제보자에 의해 적발됐다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 최근 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회를 서면심의로 개최하고 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 11개 요양기관 제보자에게 총1억6100만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다. 적발 사례를 보면 A약국은의 경우 총 4일 근무한 봉직약사를 상근약사로 건강보험심사평가원에 신고하고 공단에 요양급여비 9450만원을 부당 청구했다. 이를 신고한 내부 종사자는 1540만원의 포상금을 받는다. B의원은 수진자가 실제 내원하지 않은 일자에 내원하여 진료한 것으로 진료기록부를 거짓으로 작성해 부당청구했고, 신고인에게는 210만원의 포상금 지급이 결정됐다. C요양병원은 입원환자에 대한 간호인력 확보 수준이 높으면 입원료를 가산해 지급받는 점을 이용, 실제 근무하지 않은 간호사를 매일 근무하는 상근 인력으로 신고하고 간호사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 1등급으로 상향해 청구한 것이 적발됐다. 신고인에게는 3320만원의 포상금 지급이 결정되었다. 내부종사자 등의 제보로 11개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 15억원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 3800만원으로, 산정기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다. 건보공단은 코로나19 등 부득이한 상황이 발생한 경우 서면심의로 전환이 가능하도록 내부 규정을 변경하는 등 포상금 지급 지연으로 신고인이 불편함을 겪지 않도록 방안을 마련했다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입했다. 해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다. 이상일 급여상임이사는 "점차 다양화되어 가는 요양기관 허위·부당청구근절을 위해 양심 있는 종사자들과 용기 있는 일반 국민의 신고가 절실하다"며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다. 부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.