정부와 의료계는 일차의료 활성화 방안과 의원 수가신설 논의를 별도 진행키로 했다. 또 이달 말 병의원 기능 재정립과 일차의료 활성화 방안의 밑그림을 발표하기로 잠정 확정했다. 복지부가 주관하는 '일차의료 활성화 추진단'(일차의료추진단)은 15일 7차 회의를 갖고 정책방안을 논의했다. 오는 22일 대통령 업무보고를 앞둔 마지막 회의여서 이날 협의한 내용은 사실상 그대로 일차의료 활성화 방안 등으로 보고될 것으로 관측된다. 복지부 관계자는 이와 관련 "의료기관 종별 기능 재정립과 일차의료 활성화가 따로 떨어져 있는 문제가 아니기 때문에 같은 선상에서 의제를 설정하기로 의견을 모았다"고 말했다. 일차의료 활성화만 놓고 협의할 경우 지엽적인 논쟁만 불거질 가능성이 큰 만큼 종별 기능 재정립이라는 틀 내에서 일차의료 활성화를 고민하자는 취지다. 일차의료추진단은 또 만성질환자에 대한 집중 관리가 필요하다는 데 공감을 이뤘다. 시도의사회장 등의 반발로 논란이 되고 있는 전담의제라는 표현을 사용하지 않았지만 맥락은 다르지 않았다. 주목할 것은 의사협회가 제안한 의원 수가신설 논의는 일차의료추진단 의제에서 제외하기로 했다는 점이다. 복지부 관계자는 "수가문제는 보험관련 위원회에서 논의하는 게 이치에 맞고 실효성도 있다"면서 "의료계가 주장하는 수가 부분은 다른 툴로 따로 논의하기로 이미 의견을 모았었다"고 귀띔했다. 실제 의료계 관계자와 복지부 보험담당 과장은 이날 의사협회가 제안한 5개 건의사항에 대해 이달 중 제도개선소위원회를 열고 논의를 개시하기로 한 것으로 알려졌다. 테이블에 오를 의제는 기본진료료 요양기관 종별 차별폐지, 초재진 진찰료 산정기준 개선, 의원 종별가산율 상향조정, 토요일 진료에 대한 가산적용 확대 등이다.

전국 약국의 절반 가까이가 모여있는 서울, 경기지역에서 조제건수가 가장 많은 약국은 어디일까? 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 올해 상반기 조제건수 100대 약국 자료를 보면 서울은 종로구 S약국(일평균 611건)이 경기는 성남 수정구 Y약국(537건)이 1위로 집계됐다. 서울은 대형병원 문전약국이 경기도는 클리닉센터 입점약국이 초강세였다. 먼저 서울지역 조제건수 탑 10 약국을 보면 종로구 S약국에 이어 강남구 Y약국이 586건으로 2위, 강남구 D약국이 527건으로 3위를 기록했다. 대형병원 주변이 아닌 동작구 E약국은 516건으로 4위에 올랐고 동대문구 K약국이 510건으로 5위를 차지했다. 클리닉센터에 입점한 송파구 C약국은 471건 ▲노원구 H약국은 456건 ▲도봉구 S약국 444건 ▲서초구 C약국 431건 ▲강서구 K약국 420건이었다. 특히 서울 지역 상위 10개 약국 중 대형병원 문전약국이 6곳이 포진했다. 주변에 대형병원이 없는 약국은 동작구 E약국, 송파구 C약국, 도봉구 S약국, 강서구 K약국 등이었다. 반면 경기지역에서는 클리닉센터 입점 약국이 강세를 보였다. 성남 수정구 Y약국은 하루 평균 조제 537건으로 경기지역에서 조제건수가 가장 많았다. 안양 동안구 C약국은 519건, 광주 O약국이 518건으로 뒤를 이었다. 이들 약국 모두 클리닉센터에 입점한 케이스. 511건의 성남 분당 B약국은 4위에, 김포 N약국은 486건으로 5위권에 랭크됐다. 이어 ▲고양 일산구 S약국 485건 ▲수원 팔달구 G약국 481건 ▲남양주 W약국 473건 ▲이천 S약국 469건 ▲용인 수지 S약국이 하루 평균 467건을 조제했다. 경기 지역 상위 10개 약국 중 클리닉센터 입점약국이 8곳으로 신도시 신규상권의 힘을 보여줬다. 반면 대형병원 문전약국은 성남 분당 B약국, 수원 팔달구 G약국 등 2곳뿐이었다. 또한 경기지역에는 400건 이상 조제해 전국 100위에 포진한 약국만 28곳이나 돼 알짜약국의 산실로 나타났다. 한편 일 평균 조제건수는 올 상반기(1월~6월) 총 조제건수를 기준으로 월 조제일수를 25일로 환산해 계산했다.

[제주도 DUR 시범사업 의약사 설문 결과] DUR 2단계 시행을 경험한 제주지역 의약사들은 금기약물 군의 대폭 확대가 필요하다는 공통된 의견을 제시했다. 일반약 DUR의 경우 관련 내역을 심평원에 전송하지 않은 비율이 34%에 달해 전국 확대를 앞두고 또 하나의 과제가 됐다. 서울대학교 보건대학원 권순만 교수팀은 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 용역 의뢰한 '제주도 DUR 시범사업 평가연구'에서 의약사 설문을 통해 이 같은 결과를 얻었다. 이번 설문은 시범사업에 참여한 제주지역 의사 156명, 약사 132명을 대상으로 설문지 배포 및 수거와 우편을 통해 조사됐다. 조사에 따르면 의사의 경우 DUR로 인해 진료시간이 9초에서 22초 사이로 지연됐다. 의사들의 응답을 평균치로 살펴보면 팝업창이 뜨지 않은 경우 처방전 발급 과정에서 추가된 소요시간은 평균 9초였고 뜬 후 조정하는 경우에는 평균 22초의 추가시간이 있었다. 약국에 문의하는 빈도 수는 진료 100건 당 평균 2.42건으로 응답한 약사의 54%가 "원만하게 처리했다"고 답했다. 조율을 묻는 질문에 약사 65%가 의사와 통화 시 "원만하게 의견조율을 했다"고 응답한 반면 18%는 "그렇지 않다"고 응답했다. 의약사들은 공통적으로 현재 적용 중인 연령·병용·임부금기와 중복처방 의약품을 대폭 확대시켜 알레르기와 질병금기 등도 포함시킬 것을 주문한 것으로 나타났다. 추가 필요 항목과 관련해 의사의 경우 10점을 기준으로 약물-질병금기에 7.86, 약물-알레르기 상호작용에 7.78점을 각각 부여했으며 약사는 약물-알레르기에 6.4점, 동일 효능군 5.7점 순으로 추가점검 필요 항목을 꼽았다. 특히 설문에서 일반약 DUR과 관련해서는 약사들의 부담이 고스란히 드러났다. 환자 설명을 묻는 질의에 약사들 중 절반 이상에 해당하는 51%가 "구매 환자들에게 (DUR) 설명을 미흡하게 했다"고 응답했다. 설명을 못한 이유에 대한 답변은 "환자 대기 중으로 바빠서"가 39%, "DUR을 이해하기 어려운 환자로 판단해서"가 25%로 다수를 차지했다. 반면 전산 문제는 4% 미만으로 큰 영향을 끼치지 않았다. 일반약 DUR의 심평원 전송 비율도 매우 저조했다. 40% 미만으로 심평원에 전송한 경우가 응답 약사 중 45%를 차지했으며 전혀 전송하지 않은 경우도 34.2%로 집계돼 일반약 DUR의 또 다른 과제로 남았다. 그만큼 약사들의 부정적 인식은 강했다. DUR이 미치는 부정적 효과에 대해 약사들은 10점 만점을 기준으로 '환자 대기시간 증가'를 7.8점으로 꼽았으며 '환자와의 관계 악화'에 7.4점을 줬다. 반면 일반약 DUR이 미치는 긍정적 효과에 대해 약사들은 '안전하고 정확한 약물투여'에 5.7점, '의약사 신뢰도 증가'에 5.5점을 각각 부여했다. 권 교수팀은 고양시 시범사업을 거쳐 제주도 시범사업까지 DUR에 대한 중요도에 대해 의약사가 공통적으로 인식, 참여도가 크게 증가했다고 평가했지만, 정책 주체와 정책 참여자 간 차이가 있음을 짚으며 대안 모색이 필요하다고 제언했다.

DRG 도입 등 지불제도개혁이 10년 이상 추진됐지만 달성되지 못한 이유는 무엇일까? KDI는 15일 오후 2시부터 '개혁의 실현' 정책토론회를 개최하고 노동, 보건, 교육, 환경 등 6개 분야에 대한 논의의 장을 마련했다. 보건분야 세션 발제는 연세대 보건행정학과 정형선 교수가 담당했다. 정 교수는 "의료보험통합, 전국민의료보험 달성, 의약분업, 보장성 강화 등 한국 의료제도의 4가지 개혁은 성공 했다"면서 "그러나 지불제도개혁은 10년 이상 시도됐지만 아직도 달성되지 못하고 있다"고 지적했다. 정 교수는 "이는 같은 구조적 개혁의 성격을 지니고 있는 의보통합, 의약분업이 강한 반대 그룹의 저항에도 불구하고 소기의 제도 형성이 이뤄진 것과 차이가 있다"고 말했다. 정 교수는 "먼저 개혁의 주된 추진세력은 의료비 증가를 통제하고자 하는 보건복지부이지만 이들에게 지불제도개혁의 결과에 대한 확신이 부족했다"며 "의료계의 반대를 무릅쓰고 강행할 정도의 확신은 아니었다"고 주장했다. 아울러 정 교수는 "의약분업의 학습 효과로 의료 정책 하나하나에 대해 의료계가 조직적으로 대응을 하고 있다는 점도 지불제도개혁을 어렵게 했다"고 분석했다. 정 교수는 "의약분업과 건강보험 재정위기 이후 달라진 정책결정의 환경 즉, 가입자, 공급자 및 공익대변자 동수로 구성된 건강보험정책심의위원회의(건정심) 합의구조가 이해관계가 대립되는 개혁을 어렵게 했다"고 설명했다. 정 교수는 "의보통합과 의약분업, 지불제도개편은 의료제도의 효율성을 높이자는 개혁"이라며 "이는 불가피하게 기존의 제도를 위협하고 지불자나 의료제공자의 기득권을 위협해 그만큼 손해의 위협을 느끼는 이해관계자의 반대에 직면하게 될 가능성이 높고, 그만큼 개혁을 이뤄내기가 어렵다"고 전했다. 정 교수는 "하지만 같은 효율성 개혁에 해당하지만 의보통합과 분업은 정치환경의 변화가 열어놓은 '기회의 창'(window of opportunity)을 활용할 수 있었다"며 "반변 DRG지불방식 도입과 같은 지불제도개혁은 아직 이같은 환경이 형성되지 못하고 있다"고 분석했다. 이에 정 교수는 건정심을 통해 지불제도 개혁안에 대한 합의를 도출해야 한다고 제안했다. 정 교수는 "접근성 확대를 위한 점진적 개혁은 건정심 결정에 따라 꾸준히 진행되고 있다"며 "특히 이를 위해 필요한 다양한 증거의 수집, 연구는 공단과 심평원원에 설치된 연구조직에 의해서 상시적으로 뒷받침되고 있다"고 말했다. 정 교수는 "2005년에 정부가 발표한 보장성 강화 대책은 그러한 지원제도가 작동한 가시적 성과지만 건정심 구조는 한계점도 있다"고 지적했다. 즉 가입자, 지불자, 공익의 3자 합의 없이는 제도의 변화를 추진하기가 쉽지 않다는 것이다. 정 교수는 "이해관계의 근본적인 변화를 요하는 개혁은 더더욱 어려워졌다"며 "효율성 개혁의 대표적인 사례인 지불제도개혁을 어떻게 건정심의 틀 내에서 합의하고 실현해갈 것인가 중용한 과제"라고 밝혔다.

[제주도 DUR 시범사업 평가연구 결과] 환자가 약국에서 일반약 DUR 대상 제품을 구입할 때 10명 중 6명이 주민등록번호 제공을 거부하는 것으로 나타나 내년 상반기 중 전국 확대 시행을 앞두고 차선책 마련이 시급한 것으로 분석됐다. 병의원-약국 간 2단계 DUR을 합쳐 예상되는 전국 약품비 절감 추정액은 약 45억원으로, 약국 2차 점검의 경우 팝업창 안내 후 대체조제 할 때 오히려 늘어날 수도 있는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 서울대학교 보건대학원 권순만 교수팀에 용역 의뢰한 '제주도 DUR 시범사업 평가연구' 최종 결과를 14일 내놨다. 권 교수 팀이 지난 5월부터 8월까지 제주지역 참여 요양기관 602곳을 대상으로 연구, 평가한 결과 2단계 DUR 점검 시 금기 및 중복 처방이 유의미하게 개선된 것으로 나타났다. 2단계 점검 시 병용금기 89%·중복처방 67.2% 감소 병의원과 치과의원, 보건기관 등 제주지역 의료기관 84.5%와 약국 99%가 참여한 이번 DUR 시범사업에서 중복처방으로 걸러지는 비율이 98~99%에 달해 전체 점검의 대부분을 차지했다. 2단계 DUR 시행 후 그간 행해졌던 병용금기의 89%, 중복처방의 67.2%가 각각 감소해 의료기관 처방 변화가 감지됐다. 걸러지는 의약품 종류는 해당 요양기관 공통적으로 해열진통제와 진해거담제가 가장 많았다. 조사기간 동안 해열진통소염제의 평균 처방 변경 폭은 10.8%에서 12.3% 사이였으며 진해거담제도 9.1%에서 9.5%의 가감 폭을 보여 점검에서 걸러지는 다빈도 약효군 가운데 상위를 기록했다. 특히 제주도와 처방전 및 수진자 수가 유사한 천안시와 비교한 결과 DUR 실시 여부에 따라 두 지역 간 간극이 극명하게 드러났다. 제주도는 전년대비 중복처방과 병용금기 발생 수진자 수가 각각 15.9%, 60.6% 줄어든 반면 천안시는 각각 28.4%, 25.3% 증가해 DUR 효과를 반증했다. 일반약 DUR, 주민번호 거절 59%… 보완책 개발 시급 약국에서 일반약 구매 시 주민번호를 제시하는 데 거부감을 느끼는 환자는 절반 이상인 59%로 판매조사표에 미기재 사유로 절대적이었다. 내년 상반기 일반약 DUR 전국 확대 시행을 앞두고 단순 홍보가 아닌 보완책 개발이 필요하다는 것을 시사한다. 이에 대해 연구를 맡은 권 교수팀은 "단골환자의 경우 동의 없이 점검이 가능케 하거나 전자카드 도입 등의 정보 확보의 용이성을 구현하는 것이 중요하다"고 제언했다. 일반약 DUR 자체를 거부하는 환자들의 경우 개인신상 노출에 대한 반감이 36.4%, 현재 복용하고 있는 다른 약이 없다는 이유가 25.8%로 가장 많았다. 이어 비치용으로 구매키 위한 사유가 10%, 판매약은 안전하다는 인식이 9.1%, 대기시간 불만이 7.7% 순으로 나타났다. 권 교수팀은 "DUR 수용 또는 거절에 대한 환자 선택권 확보가 우선적으로 고려돼야 한다"면서 "환자정보 제공 문제가 해결될 때까지 일반약 점검은 환자 선택에 의해 이뤄질 수 있도록 해야 할 것"이라고 제언했다. 일반약 DUR 제공 시 매약 감소…약국 매출 영향 미칠듯 약국 일반약 DUR을 수용한 환자 상당수가 일반약 구매를 취소하는 등 내용에 변화를 보여 추후 전국 확대시행 시 약국 매약에 적잖은 영향을 미칠 것으로 예측된다. 이 지역 약국에서 일반약 DUR을 제공 받은 총 117명 가운데 30.8%에 해당하는 36명의 환자들이 다른 약으로 변경한 것으로 나타났다. 일반약을 구매하려고 약국을 찾았던 환자 중 16.2%가 의약품 구매를 하지 않는 등의 대응을 보였다. 약 구매 취소 의사를 밝힌 환자 가운데 60%는 DUR 서비스로 인해 "결정하지 못했다"고 응답했다. 또한 "사고자 했던 약보다 다른 약이 좋지 않은 것 같다"는 응답과 "(DUR 서비스에 의해) 변경할 약이 없어서"라는 응답이 각각 31.6%, 10.5% 있었다. 약제비 절감 효과 '미미'…대체조제 시 증가하기도 이번 제주지역 2단계 시범사업에서는 고양시약 1단계 시범사업에서 의약사 동시 참여 시 추정됐던 약 48억9000만원과 유사한 전국 규모 절감 추정액이 산출됐다. 해당기관들의 5월부터 8월까지 4개월 간 약품비 절감액은 총 1억2033만원으로 산출됐으며 이는 의료기관 1곳당 월평균 113만원, 약국 27만원 꼴로 절감된 셈이다. 전국 규모의 절감액 산출에서 고양시와 동일한 기준인 처방건 수로 가정하면 총액은 약 45억원이 도출된다. 다만 청구명세서 처방건수를 기준으로 할 경우에는 30억원 가량으로 나온다. 주목할 점은 약국 2차 DUR 점검자료의 경우 약국 1곳당 월 평균 10만원 가량의 절감 효과가 나타났으나 팝업창 안내 후 해당 약품을 삭제하지 않고 대체조제로 할 경우 의약품 선택에 따라 오히려 적게나마 증가할 수 있다는 점이다. 실제로 5월 이 지역 약국 1316건의 처방전의 최초 약품비는 1772만262원이었으나 팝업 안내 후 대체조제로 인해 3만5397원이 증가해 결과적으로 최종 약품비는 0.2% 늘어난 1775만5659원이 산출됐다. 이는 DUR 점검이 전국적으로 안착될 때 나타날 수 있는 약품비 증가에 대한 보완책 마련이 필요하다는 것을 시사한다.