의료기관 가운데 소아청소년과의 항생제 사용이 가장 심각한 것으로 나타났다. 주요 의원 전체 항생제 사용 평균을 훨씬 웃도는 것으로 조사됐다. 19일 한나라당 윤석용 의원(국회 보건복지위원회)이 건강보험심사평가원으로터 제출받은 자료에 따르면, 소아청소년과에 항생제가 매년 55%이상 처방되고 있다. 이는 주요의원 전체 항생제 처방률 30%의 2배 가까운 수치이다. 또한, 소아청소년과의 경우 총 투약일수 중 항생제 투약일수가 50%에 가까워 항생제 오·남용도 우려된다. 더욱이 상위 10개 소아청소년과 질병에 대한 항생제 처방률도 매년 증가 하고 있다. 지난 2007년 56만 건에 이르던 항생제 처방율은 작년 75만 건으로 증가했다. 문제는 항생제를 과다 복용할 경우 항생제에 대한 내성이 생겨 약효가 발휘되기 힘들다는 점이다. 올해에만 항생제가 잘 듣지 않는 6202건의 다제내성균 6종의 감염이 신고되고 있다. 특히 소아·청소년의 경우 면역력이 없어 항생제 과다사용으로 인한 슈퍼박테리아에 감염될 경우 생명이 위태로울 수 있다. 이에 대해 윤 의원은 "항생제 처방율 상위 질병에 대한 항생제 사용평가를 실시, 적정 투약일수 및 투여량을 산정해 처방지침을 만들고 이를 따를 수 있도록 지도해야 한다"고 주장했다. 또 "항생제를 과다 처방하는 병원을 별도로 관리하고 불필요한 과다처방이 인정될 경우 급여청구의 10%를 과태료로 제하는 방안을 추진해야 한다"고 제안했다.

저가약을 조제하고 처방전에 기재된 고가약으로 약제비를 청구한 약국의 부당청구는 대체조제 과정에서 가장 빈번하게 나타나는 것으로 드러났다. 19일 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '2011 의약품 대체청구기관 실태 기획조사 부당청구 유형별 현황'에 따르면 지난 4월 약국 98곳을 대상으로 기획조사를 실시한 결과, 조사를 거부한 3곳을 제외한 95곳 전체에서 12억여원의 부당내역이 확인됐다. 유형별로는 대체조제가 88곳으로 가장 많았다. 이는 생동성시험을 통과해 대체조제가 가능한 저가약으로 바꿔 조제한 뒤 처방전에 기재된 고가약을 그대로 청구한 경우로 부당금액은 5억2148만원 규모였다. 생동성시험을 거치지 않아 대체조제가 허용되지 않는 같은 성분의 저가약 약으로 바꿔 조제한 뒤 역시 처방전대로 약제비를 청구한 임의대체조제도 72곳이 적발됐다. 부담금액은 5억5975만원으로 대체조제보다 더 많았다. 또 아예 성분이 다른 약으로 마음대로 바꿔 조제한 뒤 고가약으로 바꿔치기 한 임의변경조제는 5건 7946만원, 조제약을 구매했다는 근거를 입증하지 못한 무자료거래청구 8건 6631만원, 가짜환자 만들기 등 허위청구 3건 557만원 등으로 분포했다. 심평원은 이중 대체조제 유형은 약가차액만, 임의대체조제, 무자료거래청구, 허위청구 등은 해당 약제의 약품비 전체를 환수하기로 했다. 또 임의변경조제의 경우 급여비 청구내역을 신뢰할 수 없어 해당 청구분의 약제비 전체를 환수대상으로 분류했다. 한편 심평원은 지난해 데이터마이닝을 통해 대체청구가 의심되는 약국 430곳을 색출한 바 있다. 이중 210여 곳에 대해 지난해 하반기와 올해 상반기 시범조사와 기획조사를 통해 현지실사를 마쳤으며, 나머지 200여곳에 대해서도 정기 현지조사 등을 통해 조사를 계속 진행하기로 했다. 4월 기획조사에서처럼 현지조사를 거부한 약국에는 1년의 업무정지 처분이 내려질 수 있어 주의가 요망된다.

임채민 복지부장관이 오늘(19일) 오전 공식 취임했다. 임 장관은 "장관이 바뀌었다고 모든 것을 다시 시작하지는 않을 것"이라고 말했다. 그러나 "이해관계자에게 50점 이상은 맞아야 하는데 낙제점 받은 정책이 있다면 (재)점검하고 고민해 새로운 방향을 찾도록 노력하겠다"고 언급했다. 선택의원제나 약가인하 등 의약계와 제약업계의 반발(낙제점)을 사고 있는 정책들이 재검토 과정을 거칠 지 주목된다. 임 장관은 이날 취임사에서 "여러분들(복지부 직원들)이 쌓아 오신 금자탑 위에 작은 돌을 올린다는 자세로 출발하겠다"며 "대화를 많이 나눠 민주적인 사람이라는 얘기를 듣고 싶다"고 말했다. 이어 "정책이든 제도든 완성도를 높여야 한다. 정부 여러분야에서 일해왔지만 발표하고 모른 척하는 정책, 생색내고 모른 척하는 정책은 통하지 않는다"면서 "일의 완성도를 높이고 잘못된 일이 있으면 부끄럼없이 떳떳하게 공개하고 고치는 자세가 필요하다"고 밝혔다. 이와 함께 임 장관은 "장관이 바뀌었다고 모든 걸 다시 시작하지는 않을 것"이라고 밝혀, 종전 정책기조를 유지할 뜻을 내비쳤다. 그는 그러나 "정책은 일관성이 생명"이라면서 "상호연계가 부족하거나 이해관계자에게 50점 이상 맞아야 하는 데 낙제점을 받은 정책들이 있다면 추려서 점검하고 고민하고 새로운 방향을 찾도록 노력할 것"이라고 말했다. 한편 임 장관에 대한 인사청문회 경과보고서는 지난 16일 여당 의원들만 참석한 가운데 국회 보건복지위원회에서 단독 채택됐다. 청와대는 주말사이 임 장관 임명을 최종 결정했고, 이날 오전 곧바로 장관 이취임식이 진행됐다. 새 복지부장관 내정자로 발표된 지 20일만이다.

면대업주와 약사간 '허니문'(면대약국 개설)이 21일만에 파국으로 끝난 사실이 경찰수사를 통해 드러났다. 해당 약사는 잘못된 선택으로 급여비 1천여만원을 환수당하고 자격정지 처분을 받을 위기에 놓였다. 19일 포항남주경찰서가 복지부에 의뢰한 '약국의 관리의무'에 대한 유권해석 의뢰 자료에 따르면 약사 B씨는 면대업주인 A씨로부터 월 400만원의 급여를 받기로 하고 자신의 명의로 지난해 5월26일 약국을 개설했다. 하지만 두 사람의 '밀월'은 오래가지 못했다. 개국 21일만인 다음달 15일 B약사가 자진해서 폐업신고한 것이다. B약사는 경찰조사에서 A씨가 술을 마시고 행패를 부려 도저히 함께 약국을 운영할 수 없었다고 진술한 것으로 알려졌다. B약사는 그러나 잘못된 선택으로 혹독한 대가를 치를 위기에 처했다. 해당 약국이 21일동안 심평원에 청구한 급여비는 총 725건, 1272만원 규모. B씨는 경찰조사에서 허위청구된 급여비를 한 푼도 손대지 않았지만 본인명의로 개설된 약국에서 발생한 일이기 때문에 책임을 느껴 건강보험공단의 환수조치에 응하고 있다고 진술한 것으로 알려졌다. 문제는 여기서 그치지 않은다. 경찰은 일요일을 제외하고 약사 B씨가 약국을 운영했다는 면대업주 A씨와 약 3일간만 근무했다는 B약사의 진술을 토대로 B씨가 약국 관리의무(약사법 21조2항)를 위반했는 지 여부를 복지부에 유권해석을 의뢰했다. 이 조항은 약국개설자는 자신이 그 약국을 관리해야 하고 약국 개설자 자신이 약국을 관리할 수 없는 경우 대신할 약사 또는 한약사를 지정해 약국을 관리하도록 해야 한다는 내용이다. 위반시에는 1년 이하의 징역 또는 300만원 히하의 벌금이 부과될 수 있다. 이에 대해 복지부는 "약사를 고용해 약국을 개설한 무자격자가 임의로 개설약사 명의 급여비를 청구한 경우는 약국 개설 위반(20조1항)으로 봐야 할 것"이라고 회신했다. 약사가 아니면 약국을 개설할 수 없다는 규정을 위반해 일단 약사에 대한 처벌여지는 없다는 얘기다. 복지부는 그러나 "약국개설자가 될 수 없는 자에게 고용된 약사의 경우 약사가 실제 3일간 해당 약국에서 근무했다고 진술했으므로 고용관계가 확인되면 자격정지(약사법 79조3항1호)를 명할 수 있다"고 설명했다. 결국 B약사는 잘못된 선택으로 급여비 환수와 함께 무자격자에 고용된 약사에게 부과되는 행정처분을 받게될 위기에 처하게 된 셈이다.

미국에서 주정부나 카운티정부는 저소득층(주로 극빈자)이거나 태생적 결함이나 정신질환으로 장기간 치료가 필요한 환자에게 건강보험을 무료로 제공한다. 캘리포니아의 경우 이들에게(주로 소셜 워커·social worker의 도움으로) 메디칼 (Medi-CAL)이라는 주정부 건강보험을 제공하며 메디칼에 가입되면 돈을 단 한푼도 내지 않고 처방약을 받아갈 수 있다. 주정부가 재정지원하는 건강보험은 급여기준이 까다롭다. 한국은 시판승인된 대부분의 처방약을 급여해주는 반면 캘리포니아 주정부 건강보험인 메디칼은 한 카테고리 내에 몇가지 종류의 약물만, 또한 각 약물의 여러 함량 중 대개 1~2가지 함량만 일정 기간 내에 일정 수량만을 급여해준다. 예를 들어 소아용 아목시실린의 경우 250mg/5ml 함량만 급여한다. 만약 의사가 400mg/5ml 함량으로 '1 tsp po tid for 10 days (1일 3회 5ml 10일간 복용)'로 처방했다면 250ml/5ml으로 환산하여 '8ml po tid for 10 days (1일 3회 8ml 10일간 복용)'으로 처방전을 조제한다. 또한 근육이완제는 바클로펜(baclofen)만, 인헤일러의 경우 조페넥스(Xopenex)만, 하이드로코돈(hydrocodone)과 아세트아미노펜(acetaminophen)을 함유한 마약성 진통제의 경우 하이드로코돈/아세트아미노펜 5/500mg (바이코딘의 제네릭)만 급여하기 때문에 특별한 의학적 사유가 아니라면 의사에게 연락하여 급여가 되는 처방약으로 변경할 것을 약국에서 요청한다. 특히 미국에서 오남용이 심각한 하이드로코돈과 벤조디아제핀계 진정제(benzodiazepines)의 경우 일정기간 동안 일정수량만 급여하기 때문에 환자가 그 기간과 수량을 초과하여 복용하도록 처방된 경우에는 진단명을 첨부하여 메디칼로부터 사전승인을 받아야한다. 물론 사전승인은 최소 2~3일 정도의 시간이 걸린다. 저소득층이 주로 거주하는 지역의 약국에서 발생하는 메디칼 환자 문제의 절반 이상은 이런 마약성 진통제와 벤조디아제핀계 진정제와 관련된 것이다. 급여기준을 초과하여 사용하기 때문에 처방약이 나갈 때마다 사전승인이 필요한데 무슨 이유에서인지 그동안 잠자코 있다가 약이 다 떨어질 즈음에 약국에 연락해서 처방약을 당장 내놓으라고 한다. 커뮤니티 약국은 메디칼 환자에게 처방약을 현금가격으로 팔 수 없으므로 사전승인을 받을 때까지 환자는 기다려야한다. 메디칼로 바이코딘의 항상 타가는 환자는 대개 학력수준이 낮고 매우 무례한데다 약이 안됐다고 하니 약국에 와서 소리를 지르고 소란을 피우는 것은 당연하다. 이들은 한번 예외를 만들어주면 고마워하기 보다는 예외를 계속 이용하기 때문에 예외를 만들지 않고 한가지 기준으로 처리한다. 메디칼 환자의 또 다른 문제는 월평균 처방전 제한이다. 메디칼은 한달 동안 최대 6가지 약물만 급여주고 6가지가 넘을 경우에는 사전승인을 받아야한다. 만약 환자가 이미 5가지 약물을 받아갔는데 항생제, 위장약, 소염진통제 처방전을 동시에 약국에 제출했다면 우선 가장 필요한 항생제 처방을 먼저 내보내고 나머지 두 약물에 대해서는 조제하기 전에 메디칼로부터 사전 승인을 받아야한다. 저소득층이 거주하는 지역의 지점에서는 메디칼의 월평균 처방 제한은 매월 1일부터 말일까지 적용되므로 매월 1일이면 처방약 주문하는 환자들로 북새통이다. 실제 약사들이 제일 일하기 힘든 날이 1일이면서 월요일인 경우다. 메디칼 환자 처방전 수 제한이 풀리는데다가 주말을 지난 월요일은 원래 바쁜 날이기 때문이다. 사보험 환자가 많은 지역의 경우 비교적 난감한 경우가 적다. 메디칼의 경우 사전승인 서류작업을 약국에서 하는 반면 사보험의 경우 병원이나 의원에서 해야하기 때문에 급여가 안 되는 경우 급여가 되는 약물로 처방을 바꾸거나 보험회사에 연락해서 사전 승인을 받으라고 알려주면 그만이다. 또한 사보험은 월 처방약 수를 제한하지 않고 급여되는 처방약이 훨씬 광범위하기 때문에 약국에서 처리하기기 수월하다. 따라서 사보험 환자가 많은 지역, 거주민의 소득 수준이 높은 지역은 약국에서 직접 나서서 처리해야할 보험처리문제가 적고, 보험처리가 안되는 문제로 걸려오는 전화도 적다. 캘리포니아의 경우 차를 운전하지 못하면 살기가 어렵다. 시장을 보든, 은행을 가든, 약국에 가든, 걸어서 갈 수 없고 대중교통이 흔하지 않기 때문에 차 없이는 옴짝달싹을 못한다. 문제는 노인이 되면 거동이 어렵고 차를 운전하지 못하는 경우가 많다. 그래서 그런지 이런 노인들이 모여사는 도시가 있는데 이런 도시의 경우 집에서 약국으로, 병원으로, 수퍼마켓으로 필요에 따라 부를 수 있는 일종의 마을버스 서비스가 있다. 지금 일하는 약국의 경우 미국의 전형적인 'retirement city (은퇴 도시)'에 있는데 이전 약국과는 달리 은퇴한 지식층이 주로 사는 도시여서 대부분의 환자가 연방정부가 65세 이상의 노인에게 자격을 주는 처방약 보험인 메디케어 파트 D를 가지고 있어 의사가 사전승인작업을 하지 약국에서 사전승인 작업을 하지 않아서 좋다. 메디케어 파트 D의 가장 큰 문제는 이전에도 언급했듯이 도우넛 홀(donut hole, coverage gap)이다. 매년 1월 1일부터 시작하여 받아간 처방약 비용이 일정액을 초과하면 보험이 거의 급여을 해주지 않다가 그 비용이 점점 증가하여 일정액을 초과하면 급여가 시작된다. 2010년의 경우 2800불까지는 환자가 적은 비용의 코페이만을 내고 처방약을 받아가다가 2800불을 초과하면 거의 보험이 없는 환자나 마찬가지로 거의 현금가로 처방약을 받아가야 했었다. 여기서 다시 총 처방약 비용이 4550불을 초과하면 그 때부터는 적은 비용의 코페이만 내고 처방약을 받아갈 수 있기는 하다. 플라빅스, 리피토 같은 브랜드 처방약을 많이 사용하는 환자는 7~9월 경에 도우넛 홀에 빠지게 되는데 대개 연간 4550불을 초과하는 경우는 흔하지 않기 때문에 도우넛 홀에서 빠진 상태에서 끝난다. 갓 65세가 되어 메디케어 파트 D의 혜택을 받게 되는 환자는 도우넛 홀에 빠져 코페이가 백불이 넘으면 그 제도를 알지 못해 약국을 사기꾼인 것처럼 취급하면서 불만을 터뜨리지만 이미 오랜기간 메드케어 파트 D를 이용해온 환자는 처방약 값이 200~300불 되어도 조용히 받아간다. 이런 환자들은 브랜드 처방약을 받이 받아가면 처음에는 코페이를 적게 내어도 나중에 수백불씩 코페이를 내야한다는 사실을 알기 때문에 제네릭을 선호한다.

약제비적정화방안이 본격적으로 시행된 2007년부터 올해 상반기까지 급여권 진입을 시도한 의약품은 조건부급여를 포함해 총 203개 성분 315품목으로, 급여 성공률이 품목수 기준 71%를 웃도는 것으로 나타났다. 이 중 조건부급여는 24개 성분 37품목이었으며 이 기전이 작동된 2009년 이후 꾸준히 증가하고 있는 추세다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 최근 집계한 '약제결정 신청약제 전체 현황'에 따르면 약제비적정화방안 시행 이후 4년 반동안 조건부급여를 포함한 급여권 진입 성공률은 총 315품목 중 71.4%에 해당하는 225품목으로 집계됐다. 연도별로 살펴보면 2007년 61%인 24품목, 2008년 75%인 76품목, 2009년 77.5%인 62품목으로 꾸준히 증가세를 보이다가 2010년 70% 수준인 46품목으로 떨어지면서 올 상반기 들어 63.4%에 해당하는 26품목으로 내려 앉았다. 급여를 신청한 성분 수는 총 203개로 2007년 31개, 2008년 61개, 2009년 51개, 2010년 41개가 심의 대상에 올랐으며, 올 상반기에는 19개 성분이 급여권 진입을 노렸다. 전체 기간동안의 성분 수 기준 급여권 진입 성공률은 68% 수준이었다. 연도별로는 2007년 58%인 18품목, 2008년 74%인 45품목으로 껑충 뛰었지만 2009년 들면서 69% 수준인 51품목, 2010년 66%인 41품목으로 점차 진입률이 줄어들다가 올해 상반기 68.4%로 소폭 반등했다. 4년 반동안 약제급여평가위원회(급평위) 심의 기준, 경제성평가 자료를 제출한 성분과 품목 수는 총 66개 성분 113개였다. 자료 제출은 1개 성분 2품목으로 초기단계였던 2007년 이후 급격히 늘어 2008년 15개 성분 24품목, 2009년 26개 성분 41품목으로 증가했다. 전체 대상 약제 315품목 중 35.9% 수준이 경제성평가를 받기 위해 자료를 제출한 것이다. 또 2010년도 들어서는 14개 성분 24품목이었으며, 올해 상반기에는 10개 성분 22품목이 제출을 마쳤다. 제출된 약제 성분은 전체 대상 가운데 32.5% 수준이다.