약제 급여기준 세부사항 112개 항목 손질 다음달 1일부터 약제급여기준 세부사항 112개 항목이 손질된다. 스티렌 제네릭은 'NSAIDs로 인한 위염의 예방'에 급여가 제한된다. 복지부는 이 같은 내용의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(약제)을 개정 고시하고 다음달 1일부터 시행하기로 했다. 25일 개정내용을 보면 고시문구 등 정리 75개 항목, 급여기준 개정 7개 항목, 조건부급여 포기 1개 항목 등 83개 항목은 변경하고 약제급여목록에 유지되지 않은 29개 항목은 삭제한다. 먼저 급여기준 개정항목을 보면, 정신신경용제 중 염산아미트립티린(에트라빌정 등)과 염산노르트립티린(센시발정) 제제는 턱관절 장애로 인한 만성통증에 새로 급여가 적용된다. 또 임상증상과 효소분석 등으로 확진된 영아발병형 폼페병에 급여가 인정됐던 알그루코시다제 알파 주사제(마이오자임주)의 급여기준이 8세 이상의 후기 발병형 폼페병으로 변경된다. 이 경우 투여개시 1년 후 증상이나 삶의 질 개선 정도를 평가해 계속 투여여부를 결정하고 이후 6개월 간격으로 재평가해야 한다. 졸레드로닉산5mg/10ml 주사제(아클라스타주사액)는 골다공증에 사용할 경우 골다공증치료제 급여기준 일반원칙을 따른다. 투여대상은 요추.대퇴 등에 대한 DXA 골밀도 측정시에는 T-Score -2.5 이하, QCT는 80mg/㎤ 이하, 65세 이상의 폐경 후 골다공증 환자는 대퇴골 골절 또는 척추골절이 2개 이상인 환자 등이다. 투여횟수는 1회이며, 투여기간 이후에도 계속 투여가 필요한 때는 사례별로 급여여부를 검토한다. 합성마약인 펜타닐 패취제(듀로제식드트랜스패취 등), 염산옥시코돈 경구제(옥시콘틴서방정 등), 염산옥시코돈 속효성 경구제(아이알코돈 등), 염산옥시코돈과 염산나록손 서방경구제 복합제(타진서방정 등)의 급여기준에는 만성췌장염에 의한 비암성통증이 추가된다. 이와 함께 아르테미시아 아시아티카 95% 에타놀 경구제 중 'NSAIDs로 인한 위염의 예방'에는 스티렌만 급여를 인정한다. 기등재약 목록정비 조건부급여와 관련해 47개 제네릭 제품이 조건부급여를 취하했기 때문이다. 또 데스플루레인(슈프레인등) 등 75개 항목은 약제급여목록에 유지되고 있는 약품명으로 예시를 변경하거나 '100/100'을 '전액본인부담'으로 문구를 수정한다. 이밖에 글루코사민주사제(오스테민주) 등 29개 항목은 성분자체가 약제급여목록에 유지되지 않아 이번에 일괄 삭제된다.

내년 기등재약 가격관리 강화 차원에서 조건부급여 체계가 정비되고 DUR을 활용한 전자처방전달 시스템이 약국에 적용된다. 또 부당청구 요양기관 사후관리를 위해 개선이 미흡한 기관의 현지조사가 강화되고 치료재료도 약 4000여 품목의 재평가가 이뤄질 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 이 같은 내용의 2012년도 사업의 세부계획을 확정지었다. 내년에 진행될 심평원 사업은 크게 의약품 관리 선진화와 심사-평가 연계에 따른 현지조사 강화, 평가 및 가감지급 확대, 성과연동지불제 도입 등으로 압축된다. ◆[약제관리]조건부급여 체계정비·DUR 활용 확장 = 심평원은 의약품에 대한 정부 정책의 선제적 지원을 위해 내년도 의약품 관리 선진화를 모색한다. 건강보험 급여정책 반영률도 올해 70%대에서 내년 80% 수준으로 상향 조정했다. 먼저 심평원은 기등재약의 새 약가인하 체계를 구축하고, 올해 조건부급여로 분류됐던 품목들의 관리를 체계적으로 정비할 계획이다. 시범평가 효능군에 대한 목록정비 전후 모니터링 등 사후관리 시스템을 정비하고 시행에 따른 효과 분석치도 내놓을 예정이다. 퇴장방지약 대상이 확대되고 세부적으로 관리할 체계도 마련되는 동시에 신규와 기등재 한약재 약가도 정비 대상에 오른다. 의약품 실태조사와 사후관리 결과가 연동된 바코드 관리도 강화되면서 GS1-128코드 실시에 따른 사후관리도 시행된다. 특히 전 요양기관의 처방 DUR이 가동되는 내년에는 시스템 고도화와 함께 적용범위가 확대될 예정이다. 산재 및 자보 환자에게도 DUR이 적용되며 DUR을 활용해 전자처방전달 서비스 체계도 마련된다. DUR을 통한 전자처방전달 시스템이 구축되면 의료기관에서 약국으로의 종이 없는 처방전 발행이 구현될 수 있다. 이와 함께 고혈압 약제 등 청구량과 금액이 큰 효능군에 대한 급여기준이 개발될 예정이다. 이 외에 급여 적용을 받고 있는 치료재료 4000여 품목에 대한 전면 재평가가 실시되며 건강보험공단 DB와 연계해 점검하는 방안도 마련된다. ◆[심사]본-지원 합동조사…160개 기관 현지조사 = 내년 심사의 큰 방향은 질과 비용을 기반으로 한 지표관리연동(융합심사)을 통한 총량관리다. 지난해 이 같은 체계를 마련한 심평원은 한정된 인력으로 효율성을 높이기 위해 본원과 지원 간 합동조사반을 운영하면서 개선되지 않는 기관들을 현지조사와 연계할 방침이다. 특히 심평원은 지표관리 연계를 통한 현지조사 기관을 160개 기관으로 신규 설정하고 조사 대상 기관 프로파일 관리와 진행을 보고할 수 있는 시스템을 구축한다. 아울러 부당청구 감지 시스템을 운영하고 유관기관과의 업무 협력체계를 구축해 현지조사 효율성을 높일 계획이다. 전산심사 또한 지난해 165개에서 201개로 확대, 60% 돌파 계획을 세웠다. 단순청구오류 수정 보완율도 21.2%에서 23.3% 수준으로 높이고 선별집중심사도 1항목 늘린 14항목으로 설정했다. 의료급여의 경우 장기입원관리 시스템이 구축돼 부적절한 입원 감시가 강화된다. ◆[평가]가감지급 확대·하위 기관 수가연계 = 내년 평가의 핵심은 인센티브와 페널티를 동시에 적용하는 폭이 커진다는 점이다. 이를 위해 심평원은 가감지급 및 성과연동지불제도, 항생제 평가 등 항목을 확대할 계획이다. 먼저 가감지급 평가 결과가 하위로 판정된 기관들에 대한 수가 지급 연계, 인센티브 차등화 방안이 모색된다. 유방암 및 유소아 중이염 항생제 평가가 신설되고 수술의 예방적 항생제 평가에 대한 감산지급이 본격화 된다. DRG 적용기관의 감산도 적용, 단계적 가감지급과 함께 7개 질병군에 대한 평가지표도 마련된다. 또한 심평원은 성과연동지불제도 강화를 위해 이를 종별가산율에 차등 적용하고 성과 하위기관에 대한 상급종합병원 지정배제 등에 활용하는 등 적용 폭을 넓힐 예정이다. 상급종합병원 지정평가 기준이 일부 개편된다는 의미다. 심평원은 항목별 평가를 종전 영역별에서 기관단위 평가방식으로 전환하는 방안도 모색하기로 했다. 심뇌혈관 질환 통합평가 및 일반 질 지표를 활용한 기관단위 평가가 될 것으로 전망된다. 또 전문병원 21개 지정분야 중 2단계 임상 질 평가지표가 개발되는 한편 1단계 평가지표에 대한 예비평가도 이뤄진다.