[데일리팜=이탁순 기자] 면대약국을 운영해 70억원의 부당 이득을 취했지만 7년간 숨어 살며 공단을 피한 체납자가 장기간 추적 끝에 덜미를 잡혔다. 공단은 실제 거주지를 수색해 징수를 할 수 있었다. 이 체납자는 1억원 상당의 고급 자동차도 보유하고 있었다. 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 한해 사무장병원‧면대약국 체납자 중 고액상승체납자 대상 191억원을 징수했다고 23일 밝혔다. 이들은 납부 능력이 있음에도 불구하고 고의적으로 재산을 숨기고 체납처분을 회피해 징수에 어려움이 있었다. 공단에 따르면 사무장병원·면대약국은 위법행위로 수익 창출에만 매몰되어 국민의 건강과 안전은 뒷전이며, 건강보험 재정에 악영향을 주고 있다. 또한 재산을 은닉처분한 경우가 대부분이고 위장전입 등 납부책임을 면탈하기 위한 행위가 날로 진화하고 있어 징수가 어려운 여건이다. 한 체납자는 약사가 아님에도 불구하고 약사로부터 면허대여를 받아 불법으로 약국을 설립·운영해 약 70억원이 체납됐었다. 그럼에도 체납자는 체납처분 승인 후 7년간 공단의 납부독려 전화를 수신거부하고 자신의 주거지를 철저히 숨기며 공단의 강제징수를 피해왔다. 공단은 체납자의 소득·주거·환경 등을 철저히 분석하고 그가 거주할 것으로 의심되는 장소를 현장방문하고 주변인들을 탐문하는 과정에서 체납자가 1억원 상당의 고급 자동차를 운전하고 특정 사업장을 주기적으로 방문하며 다른 사람 명의로 경제활동을 하는 것을 확인했다. 장기간 추적과 잠복을 통해 체납자가 실제 거주하는 거주지를 수색해 현금 400만원, 엔틱 LP플레이어 등 가전제품 총 10점에 대해 압류 완료 했고, 끈질긴 납부독려 설득을 통해 일시금 1억원 납부 및 매월 300만원 분할납부를 확약받았다. 이처럼 갈수록 지능적이고 변칙적으로 재산을 은닉하는 수법이 증가함에 따라 공단은 '불법개설기관 특별징수추진단(TF)'을 상시 확대 운영하고, 타 징수기관 벤치마킹과 징수 아이디어 발굴 등을 통해 新징수기법을 추진해 채권 확보를 강화하고 있다는 설명이다. 또한 공단은 숨긴 재산을 찾기 위한 추적·수색·압류 등 고강도 현장 징수 활동을 추진하고, 제3자 명의로 재산을 위장 이전하는 면탈 행위자에 대한 적극적인 민사소송 제기를 통해 은닉 재산을 발굴·징수하고 있다. 공단은 위와 같이 다각적인 징수 활동을 추진한 결과, 2025년 한해 191억 원을 징수하는 성과를 거두며, 2009년 이후 누적징수율을 2024년 말 8.3%에서 2025년 말 8.8%로 끌어 올렸다. 앞으로도 공단은 사무장병원‧면대약국 고액상습체납자를 대상으로 인적사항 공개‧체납정보 신용정보기관 자료제공‧현장징수 등 모든 수단과 방법을 총동원해 전방위적인 징수 활동을 추진할 계획이라고 밝혔다. 공단 관계자는 "공단은 숨긴 재산을 끝까지 찾아내 징수하겠다"며, "더불어 고액·상습체납자의 은닉재산 추적·징수에는 공단의 노력뿐만 아니라 국민들의 자발적 신고도 중요하다. 공단 누리집 등에 공개된 고액·상습 체납자 명단 등을 참고하여 은닉재산에 대해 알고 계신 분들은 꼭 신고를 부탁드린다"고 당부했다. 은닉재산 신고포상금은 작년 12월 23일부터 최고액이 20억원에서 30억원으로 상향됐다.

[데일리팜=이탁순 기자] 길리어드의 CAR-T 치료제 '예스카타주(악시캅타젠실로류셀)'가 두번째 적응증만 급여기준이 설정됐다. 건강보험심사평가원은 21일 열린 2026년 제1차 암질환심의위원회(암질심)에서 예스카타주 등 항암제에 대한 급여기준을 심의했다. 심의 결과, 예스카타는 '이차 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 및 원발성 종격동 B세포 림프종(PMBCL)이 있는 성인 환자의 치료' 두번째 적응증만 급여기준이 설정됐다. 반면, '일차 화학 면역 요법 치료 이후 12개월 이내에 재발하거나 불응하는 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 성인 환자의 치료' 첫번째 적응증은 급여기준이 설정되지 않았다. 이날 심의한 신약 중 급여기준이 설정된 약제는 예스카타주가 유일했다. 암젠 임델트라주, 얀센 리브리반트주는 급여기준이 마련되지 않았다. 얀센 리브리반트는 유한양행 렉라자정(레이저티닙)과 병용하는 약제로 관심을 모았다. 신약과 달리 급여기준을 확대하는 약제들은 모두 급여기준 설정에 성공했다. 자카비정, 포말리도마이드 성분 약제, 카보메틱스정, 사이람자주가 급여기준이 설정됐다. 암질심에서 급여기준이 설정된 약제들은 이제 약제급여평가위원회(약평위)로 넘어가 급여 적정성을 심의받게 된다. 약평위까지 통과하면 건강보험공단과 약가협상을 통해 최종 절차를 거치게 된다.

[데일리팜=강신국 기자] 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 병·의원, 약국, 건강검진기관 및 노인장기요양기관 등 사업장의 세무신고 편의를 위하여 16일부터 ‘2025년도 연간지급내역 통보서’를 공단 누리집 요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) 등을 통해 제공한다고 밝혔다. 제공 대상은 2025년도에 요양급여비용, 의료급여비용, 건강검진비용 등을 지급받은 약 14만 개 요양기관 등이다. 공단은 법인 또는 부가가치세 면세사업자의 ‘사업장 현황신고’와 관련해, ‘2025년도 연간지급내역 통보서’를 법인의 경우 사업장(요양기관 등)별로, 개인 대표자가 운영하는 기관은 대표자별로 제공한다. 요양기관은 공단 누리집(요양기관 정보마당, 건강검진기관 포털, 노인장기요양보험 등)에서 보건복지분야 공동인증서로 로그인하여 2025년도 세무신고 시 필요한 ‘연간지급내역 통보서’를 즉시 열람·발급 받을 수 있다. 2025년 중 폐업한 요양기관(법인·개인)도 대표자 개인 인증서로 해당 누리집에 로그인하여 발급받을 수 있으며, 요양기관의 정보보호를 위해 유선이나 팩스를 이용한 신청·접수는 받지 않는다. 한편, 공단은 디지털서비스 강화 및 환경·사회·투명(ESG)경영 환경 조성의 일환으로 공단 누리집 미 가입기관에 대한 우편발송을 점차 축소할 예정으로, 공단 요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)을 통해 요양기관 운영에 필요한 각종 정보(연간지급내역, 자격정보 등)를 확인하도록 권장하고 있다.

[데일리팜=정흥준 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석, 이하 공단)은 15일 담배회사(KT&G, 한국필립모리스, BAT코리아)를 상대로 한 손해배상 청구 소송 항소심에서 기각 판결을 받았다. 공단은 법률적으로 부족한 부분 등을 보완해 적극적으로 상고를 검토할 예정이라고 밝혔다. 또 공단은 ”사법부의 판단을 존중하면서도, 이번 판결이 흡연으로 인한 질병과 사회적 비용의 책임 문제를 사법적으로 해결하는 데에는 여전히 한계가 있음을 보여준 결과“라고 평가했다. 공단은 흡연과 질병 간 인과관계, 담배의 중독성과 위해성, 제조사(담배회사)의 정보 제공 책임 등을 중심으로 소송을 진행해 왔다. 이번 판결에서 법원은 이 사건 대상자들이 1960~1970년대 흡연을 시작할 당시 이미 흡연의 유해성과 중독성을 인식하고 있었다고 판단했다. 하지만 공단은 이러한 판단이 당시의 의학적·사회적 현실과 부합하지 않는다고 지적했다. 흡연의 건강문제에 대한 기준점을 제시하는 미국 공중 보건국 보고서(Surgeon General Report)조차도 1988년에야 담배 흡연이 니코틴 중독에 의한 것이라는 점을 처음으로 인정했다는 것. 즉, 당시 흡연의 유해성을 충분히 인지하고 흡연을 선택했다고 보는 것은 현실적이지 않다는 입장이다. 공단은 흡연과 폐암·후두암과의 인과관계를 부정한 1심 판단과는 달리 항소심에서는 인과관계 판단에 있어 중요한 고려 요소가 된다고 명시했다며 의미를 부여했다. 향후 흡연 피해에 대한 사법적 판단의 변화 가능성을 시사하는 대목이라고 공단은 평가했다. 공단은 ”해외소송에서는 필립모리스와 BAT의 거액의 배상 책임이 인정됐음에도, 같은 담배를 흡연한 우리 국민들에게는 아무런 책임을 부담하지 않는 점은 일반 상식 수준에서도 납득하기 어려울 것“이라고 강조했다. 이어 공단은 “해외에서는 흡연 피해를 개인의 선택 문제가 아닌 사회 전체가 해결해야 할 구조적 문제로 인식하고, 사법적 판단과 정책적 대응이 함께 이뤄지고 있다”며, “이번 소송 과정을 통해 우리 사회 역시 흡연 피해에 대한 책임을 제도적으로 어떻게 다룰 것인지 대해 더 이상 논의를 미룰 수 없는 과제임을 보여 준다”고 밝혔다. 공단은 이번 판결의 취지와 판단 이유를 면밀히 분석하고, 법률적으로 부족한 부분 등을 보완해 적극적으로 상고를 검토할 예정이라고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]한국GSK의 골수섬유증 신약 ‘옴짜라정(모멜로티닙)’과 호산구성 질환 치료제인 ‘누칼라오토인젝터주(메폴리주맙)’가 동시에 약제급여평가위원회 문턱을 넘었다. GSK는 2개 품목을 한꺼번에 통과시키며 겹경사다. 다만, 평가금액 이하를 수용해야 하는 조건부 급여 인정이다. 15일 건강보험심사평가원은 올해 첫 약제급여평가위원회 심의결과를 발표했다. 한국얀센의 다발골수종치료제 다잘렉스피하주사(다라투무맙)도 급여 적정성을 인정받았다. ‘새롭게 진단된 경쇄 아밀로이드증 환자에서 보르테조밉, 시클로포스파미드 및 덱사메타손과의 병용요법’으로 약가협상 절차를 밟는다. GSK ‘옴짜라정(모멜로티닙)’ 100·150·200mg은 빈혈이 있는 성인의 중간 위험군 또는 고위험군 골수섬유증 치료에, ‘누칼라오토인젝터주(메폴리주맙)’는 성인 및 청소년에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 호산구성 천식치료에 추가 유지요법으로 인정받았다. 두 품목 모두 평가금액 이하 수용이라는 조건이 붙어 약가협상 과정이 난관이 될 것으로 보인다. 이번 약평위에서 급여 확대를 인정 받은 2개 품목도 있다. 척수성 근위축증 치료제인 바이오젠코리아의 스핀라자주(뉴시너센나트륨)와 한국로슈의 에브리스디건조시럽0.75mg/ml(리스디플람)은 ‘5q 척수성 근위축증의 치료’로 급여 확대를 인정받았다.

[데일리팜=정흥준 기자]OECD가 신약의 혁신성이 특정 질환에 집중되고 있다는 지적과 함께 보건 재정의 지속가능성을 핵심 문제로 다루고 있다. 신약의 가격 상승이 실제 건강가치 향상으로 이어지는 지를 검토해야 하고, 의약품 접근성을 따질 때 종합적인 평가가 필요하다는 의견이다. 15일 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 개정된 OECD 보건의료체계 성과평가 프레임워크 지표 연구 결과를 발표했다. OECD 보건의료성과평가 프레임워크는 각 국가의 보건의료시스템이 얼마나 잘 작동하고 있는지 비교 평가하기 위한 지표다. 심평원 지표 분석 연구에 따르면, 2024년 개정된 OECD HSPA 프레임워크에서 의약품과 의료기술은 체계 성과를 좌우하는 핵심적 기반 여건으로 다뤄졌다. 코로나를 거치며 전세계적으로 필수의약품과 의료기기 공급망 취약성, 중환자실과 인프라 부족 문제가 부각됐다는 것. 특히 지속가능성 관점이 강화됐다. 심평원 연구진은 “(개정 프레임워크에서는)신약의 가격 상승이 실제 건강 가치 향상으로 이어지는지를 비판적으로 질문하며, 보건 재정의 지속가능성 문제를 핵심 과제로 다룬다”고 설명했다. 연구진은 “또 특정 질환에 혁신이 집중되는 불균형을 지적하며, 제약 부문의 인센티브 체계와 가격 결정 모델의 합리성에 대한 근본적인 검토가 필요하다고 봤다”고 덧붙였다. 의약품 접근성 개념을 구체화하는 변화도 있었다. 단순히 제품의 존재 여부가 아니라 사람 중심으로 다차원적인 개념으로 접근성을 평가해야 한다는 의미다. 연구진은 “의약품에 대한 접근성을 이용 가능성과 지불 가능성, 지리적 접근성, 수용성, 품질을 모두 포함하는 다차원적 개념으로 구체화하였다. 신약의 허가, HTA, 보험 등재, 처방 및 조제 관행 등 의약품 생애주기 전반에 걸친 장벽을 종합적으로 평가해야 함을 의미한다”고 말했다. 이어 “OECD는 복합적인 접근성을 모니터링하기 위한 지표 개발의 기초가 될 보고서를 발간한 바 있다”고 덧붙였다.

[데일리팜=정흥준 기자]급여재평가에서 약가인하로 급여를 유지하는 사례는 애엽·크레메진이 마지막이 될 것으로 보인다. 정부의 약가제도 개편에 따라 급여재평가에서 임상적 유용성을 입증하지 못할 경우 퇴출 또는 선별급여로 후속조치가 단순화될 예정이다. 14일 업계에 따르면 급여재평가 후속조치 간략화에 따라 대상 성분 지정에 대한 부담감은 더욱 커졌다. 급여 퇴출을 피할 수 있었던 자진 약가인하 카드를 앞으로는 꺼내기 힘들어질 전망이기 때문이다. 지난 2020년 재평가 시작 이후 고덱스(아데닌염산염 외 6개 복합제), 안플라그(사르포그렐레이트), 레보투스(레보드로프로피진) 등이 불분명한 임상적 유용성으로 퇴출 위기에 놓였으나 자진 약가인하로 타개한 사례다. 가장 최근 사례로는 작년 재평가 성분인 애엽추출물과 구형흡착탄이 있다. 12월 건정심에서 추가 논의가 필요하다는 판단으로 약가인하가 미뤄졌는데, 이달 건정심 의결 후 내달 인하 조치가 유력하다. 2026년 재평가 대상 성분부터 임상적 유용성이 없다고 판단이 내려지면 최소 선별급여가 적용될 것으로 보인다. 선별급여가 적용될 경우 환자 요구도 등을 고려해 환자 본인부담률이 30%에서 50%로만 올라도 자진 약가인하 이상의 타격이 있을 수밖에 없다. 약가인하가 될 경우에는 처방을 바꿀 이유가 없고 오히려 처방을 늘려 줄어든 매출을 만회할 가능성이 있다. 하지만 환자 본인부담금이 커지게 되면 중장기적으로 처방 변경이 이뤄져 치명적인 매출 감소로 이어질 수 있다. 시장 점유율을 지켜내고 싶은 제약사들 입장에서는 선별급여보다는 차라리 약가인하가 나은 선택이다. 그동안 자진 약가인하를 통한 급여유지에 대해 환자와 시민단체 등의 지적이 있었던 것도 사실이다. 정부 계획대로 재평가 후 급여퇴출 또는 선별급여로 간략화될 경우 이같은 비판은 사라질 것으로 보인다.

[데일리팜=정흥준 기자]올해 급여재평가 성분 공개가 기존에 언급됐던 7개 성분에서 소폭 변동될 전망이다. 재평가 선정 기준 변경에 따른 영향이다. 14일 업계 관계자에 따르면 내일 약제급여평가위원회에서 2026년 급여재평가 관련 안건이 상정될 예정이다. 또 재평가 선정 기준에 대해 논의가 이뤄질 것으로 보인다. 앞으로 등재 국가수와 청구금액 규모 등의 기준은 사라지고 임상적 유용성에 대한 재평가가 필요한 성분은 대상이 될 전망이다. 정부는 작년 11월 약가제도 개편안을 발표하면서 ▲A8 국가 보건당국에서 임상 또는 급여 적정성 재평가 착수한 성분 ▲기존에 보고된 약효와 상충되는 데이터·임상 근거가 발표된 경우 ▲학회 및 전문가로부터 재평가 필요성 건의된 약제로 기준 개편을 예고한 바 있다. 기존처럼 등재국이나 청구 규모로 분류하지 않고 임상적 유용성 재검토가 필요하다고 판단되는 성분은 재평가 대상으로 지정한다는 의미다. 심평원은 기관, 학회 등의 의견을 청취하고 나아가 청구 경향 변화 등의 모니터링 역할을 더 강화할 것으로 보인다. 만약 이대로 약평위와 건정심을 거쳐 급여재평가 기준이 개정되고 나면, 성분 지정 검토를 위한 전문가자문위 등 추가적인 절차 마련도 예상된다. 또 급여재평가 결과는 급여제외 또는 선별급여로 간략화된다. 즉, 제약사의 자진 약가인하 등으로 급여를 유지하는 돌파구는 사라진다는 뜻이다. 급여 적정성을 증명하지 못하면 보험에서 퇴출되거나 환자부담금 변동 중 하나로 이어질 전망이다. 작년 건정심 소위원회에서 올해 재평가 대상으로 논의된 성분은 은행엽건조엑스, 도베실산칼슘수화물, 칼리디노게나제, 메글루민가도테레이트, 디아세레인, 아플로쿠알론, 옥틸로늄브롬화물로 총 7개다. 급여재평가 기준이 변경되기 때문에 기존 기준으로 추려졌던 7개 성분에서 일부 변동이 예상된다. 한편, 이번 약평위는 10기 위원 교체 후 첫 회의다. 삼성서울병원 최승혁, 서울성모병원 김성환, 송세현 경성대 약대 교수, 김현아 숙명여대 약대 교수 등의 위원들이 신규로 합류하며 74명으로 출범했다.

[데일리팜=정흥준 기자]면역항암제 키트루다(펨브롤리주맙)가 2384억이라는 역대 최대 규모 예상청구액으로 이달 급여확대가 이뤄지면서 보장성은 강화됐지만, 건강보험재정 관리 측면에서는 경고등이 들어왔다. 작년 말 복지부는 약가제도 개편에 따라 약 1조원의 재정이 절감될 것이라는 추산치를 발표한 바 있다. 증감액으로만 놓고 보자면 단일 약제의 청구액 확대가 기등재 제네릭 약가인하에 따른 재정 절감액의 20~25%를 차지하는 셈이다. 키트루다뿐만 아니라 다적응증 블록버스터 약제가 많아짐에 따라 사후관리 강화 필요성이 제기되는 이유다. 13일 업계에 따르면 한국MSD의 면역항암제 키트루다의 예상청구액은 역대 최대 규모다. 2200억대를 기록했던 팍스로비드를 웃도는 금액이다. 그만큼 건보재정에 미치는 영향이 클 것이라는 뜻이다. 키트루다는 그동안 비소세포폐암 등 4개 암종에서 보험이 적용됐지만, 올해부터 두경부암 등 9개 암종 17개 요법에서 추가로 보험 적용된다. 확대되는 보험 환자 수는 3258명에서 점차 증가해 6680명까지 늘어날 것으로 예상하고 있다. 이에 따라 예상청구액은 첫 해 1788억원에서 점차 증가해 2384억까지 증가할 것으로 보고 있다. 지난 2022년 키트루다는 비소세포폐암 1차 치료 등으로 급여 확대를 성공했는데, 당시 복지부는 1762억원의 예상청구액을 추산한 바 있다. 이후 단일약제로 연 4000억대 매출을 기록하고 있는 키트루다가 잇따라 급여확대 문턱을 넘으며 몸집을 키워가는 중이다. 비소세포폐암에 집중됐던 보장성이 여성암을 비롯해 다양한 암종에서 보장된다는 건 대상 환자 입장에서는 희소식이다. 다만, 재정 관리 부담은 그만큼 커질 수밖에 없다. 건보공단도 재정 영향을 고려해 사후 모니터링를 강화한다는 입장이다. 점차 유사 사례들이 늘어날 것으로 예상되는 상황에서 사후관리 강화 방안에 대해서도 고민 중이다. 공단 관계자는 “(급여확대 신약은)사용량 약가연동으로 사후관리를 하고 있다. 공단 외 다른 기관에서도 재정 영향에 대한 관리 방안을 가지고 있겠지만, 공단에서도 추가적인 사후관리 방안 마련에 대해서도 고민 중이다”라고 밝혔다.