병의원급 의료기관의 7개 질병군 포괄수가제(DRG) 당연적용이 임박했다. 30일 건정심 전체회의를 통과하기만 하면 7월 시행은 무리없이 진행될 것으로 보인다. 그러나 의료계는 건정심 의사결정구조와 의료계 질 저하, 준비부족 등 총체적인 문제가 있다며 결사반대를 외치고 있는 형국이다. DRG 시행에 앞서 의료계와 업무적 조율을 해 온 건강보험심사평가원 고선혜 포괄수가관리실장(58)은 극적으로 치달은 정부-의료계 갈등에 대해 안타깝다고 밝히면서 그간의 협의가 원점으로 돌아간 데 대한 복잡한 심경을 감추지 못했다. 다만 수행기관으로서 DRG로 인해 일부 변화될 심사와 평가 부문에 차질이 없도록 준비상황을 점검하는 데 역점을 두면서 의료계와 대화 창구를 계속 열어둘 것이라고 밝혔다. 고선혜 실장과 만나 DRG 준비상황과 소회를 들어봤다. -당연적용을 놓고 의료계 반발이 어느때보다 극렬하다. 시행에 무리는 없나. = 심평원 입장에서 '된다, 안된다'를 언급하는 것은 무리겠지만, 얼마 전 복지부장관과 담당과장이 언급한 만큼, 7월 시행은 기정사실로 보고 있다. DRG 당연적용이 되면 심평원은 심사도, 평가도 모두 잘해야 한다. 변화될 심사와 평가 영역에서 차질이 생기지 않도록 준비 중이다. 시행이 목전에 와있어서 사실, 해당부서별로 회의와 보고로 하루하루 정신 없이 보내는 상황이다. -최근 의협의 건정심 불참 선언에 대한 소회는. = 답답한 심정이다. 지난해 12월 말 업무를 맡으면서 4개월 간만 살펴봐도 경만호 회장을 비롯해 의료계와 30여차례 만났고 지방도 5회 이상 다녀올 정도로 의료계와의 소통에 공을 많이 들였다. 의료계에서 제도에 대한 걱정이 많았기 때문이다. 처음에는 그들의 고민을 경청하기 위해 만남을 시작했지만 점차 얘기가 진전되면서 실무 간담회로 자연스럽게 이어졌다. 수가조정률 등 그간의 얘기는 다 그 과정에서 나온 것이다. 제도 시행 직전에 이 모든 것들이 원점으로 돌아가, 실무자 입장에서 안타깝다는 말밖에 안나온다. -DRG 대상 의원급 85%가 적용받고 있음에도 반대가 심한 것은 어떻게 보나. = 사실 그래서 더 답답하다. 처음 대화창구는 학회와 개원의협 등이었다. 함께 모여 많은 의견을 나누고 접점을 찾아가고 있었다. 이후에 창구를 의협으로 일원화시키겠다는 통보를 받고 진전시키는 중이었다. 더 많은 소통이 필요한 것 같다. 제도 시행에 차질이 없도록 하는 것이 내 역할이자 남은 숙제이기 때문이다. -의료계의 오해가 많다는 뜻인가. = (지난주) 복지부와 심평원, 공단이 공동으로 의료계가 주장하는 DRG 문제점과 우려에 대해 참고자료를 배포했는데, 그 내용과 다를 바 없을 것 같다. 환자 입장에서 DRG는 의료비 부담을 줄이고 과잉검사나 항쟁제 남용을 줄여 건강과 경제적인 측면에서 나아질 것이고, 병원비 예측이 용이해 의료기관에서도 경영 측면에서 도움을 받을 것이라 생각한다. 총액계약제 준비 단계로 보는 시각도 오해다. 심지어는 최근 환자·시민단체와 간담회를 연 것도 '언론 플레이'라는 오해를 받았다. 그간 의료계 소통에 역점을 두느라 이들과는 단 한차례도 만남을 가진 적이 없었던 터에 환자·시민단체에서 "제도 시행을 앞두고 한 번은 만나 설명을 해달라"고 요구해 왔다. 계속 일정을 못잡고 계획만 갖고 있던 터라 그 때 얼른 수락해 사과 인사를 전할 정도였다. 오해가 깊은데 실타래를 푸는 것이 쉽지 않다. 현재 시점에서는 의료계와의 대화가 갑자기 막힌 상태이니까. 그래도 의료계와 대화 창구는 앞으로도 항상 열어둘 것이다. 의료계 협조가 최우선 아니겠나.

[감사원, 건강보험 급여비 관리실태 감사결과] 건강보험심사평가원이 요양기관 심사 사후관리를 제대로 시행하지 않아 수백억원의 급여비가 누수된 것으로 드러났다. 감사원은 지난해 심평원을 대상으로 '건강보험 요양급여비용 관리실태' 감사를 벌여 이 같은 백태를 밝혀내고 최근 시정을 통보했다. 심평원의 심사 중 전산심사는 급여기준 변경에 따른 시행일과 시점이 정확히 일치하지 않는 문제가 있다. 때문에 사전 전문심사 과정을 거치더라도 심사 사후관리 차원에서 재심사를 벌여 삭감조정해 이 같은 문제점을 보완하고 있다. 25일 감사원 자료에 따르면 심평원은 이에 대한 문제점을 보완할 수 있는 프로그램 개발 방안을 마련하지 않는 데다가 ▲획일적용 불가 ▲전산심사 근본 목적에 불합치 ▲내부 점검기준을 심사 사후관리에 적용하기 곤란 ▲심사처분 번복으로 인한 신뢰성, 법적 안정성 저해 등을 이유로 난색을 표했다. 그러나 감사원은 보편타당한 항목에 전산심사를 벌이고 있고 심사누락 감소의 목적을 달성한다면 전산심사를 사후관리에 활용 못할 이유가 없다며 반박, 시정을 요구했다. 3년8개월 간 사후삭감 9억6000만원…건보재정 207억원 방치 이를 근거로 감사원은 2009년부터 2011년 3월 사이 급여기준 시행일 이후 개발 또는 적용된 전산심사 154개 항목 중 입원환자 식대점검 등 32개 항목을 표본으로 2007년 6월부터 2011년 2월까지 심사 사후관리 실태를 점검했다. 그 결과 총 344만6166건의 심사분 234억3986만2761원 중 706만591건 17억9290만2439원 상당이 사전심사로 삭감·조정됐으며, 9만1885건이 심사 사후관리돼 9억6500만4007원이 삭감조치됐다. 그러나 문제는 나머지 금액. 심평원은 사후관리 한계로 3년8개월 간 206억8195만6315원이 넘는 급여비를 삭감하지 못한 것으로 드러났다. 실제로 심평원은 2009년 편두통약 A약과 B약이 편두통과 무관하게 처방·조제된 것을 파악하고 총 급여비 1억2084만6111원 중 사전심사 단계에서 214만1427원을 삭감했다. 이후 사후관리에서는 단 4만4880원만 삭감조치해 결과적으로 나머지 1억1865만9804원은 방치돼 건보재정 누수를 야기했다. 감사원은 급여기준 재개정 과정에서 전산심사 프로그램 인력을 참여시켜 이에 맞춘 시스템을 개발할 것을 촉구하는 한편, 전산심사 시스템을 사후관리 단계에 포함시켜 건강보험 재정누수를 방지하라고 통보했다.