'심평의학'...건보 40주년 우선 해결 과제로 부상

• 전문가들 진단 일부 엇갈려...지불제도 개편 필요성도

[종합] 국민의료 질 향상 건보 발전방향 세미나

건강보험 40주년을 맞아 '심평의학'의 오명을 벗을 수 있을까.

건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 25일 '국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'을 주제로 정책토론회를 개최했다. 이번 정책토론회는 더불어민주당 양승조 의원과 전혜숙 의원이 공동주최했다.

건강보험심사평가원이 25일

이번 정책토론회에서 눈에 띈 점은 김윤 서울의대 교수의 발언이다. 2012년 제3대 심평원 심사평가연구소 소장을 역임한 김 교수는 작정한 듯 "심평원 직원들이 듣기에 불편한 이야기를 할 것"이라며 '심평의학'이라는 말이 나올 정도로 심사기준이 불명료하다고 지적했다.

심평의학은 의사가 의학적 판단으로 내린 진료 결과를 심평원이 자체 심사지침 또는 사례별 심사를 통해 삭감하는 행태를 의료계가 비꼬아 붙인 말이다.

김 교수는 불명료한 심사기준과 무리한 삭감으로 이의신청을 하는 요양기관이 늘고 있으며, 이의신청 인정률 또한 52%에 이른다는 점을 지적했다.

하지만 토론회에서 김태현 연세대학교 보건대학원 교수는 "이의신청 인정률이 50% 넘는다고 하지만, 이의제기율을 보면 1% 내외"라며 "연간 14억건을 심사하면서 3만여건의 이의신청 심판청구가 진행되는걸 보면 선방하고 있다고 본다"고 반박했다.

김 교수는 이어 "행위별수가제로 인해 한 건씩 심사를 할 수 밖에 없는 상황이 더 문제다. 결국 지불제도 개편을 논의하는게 필요하다"고 말했다.

이상일 울산의대 교수는 "건강보험 40년을 맞았다. 어렸을 때 입은 옷을 마흔살에도 입을 수 없는 상황이다. 패러다임의 변화가 필요하다"고 강조했다.

이 교수 또한 심평원의 현 심사·평가상의 문제점은 지불제도와 밀접한 관계가 있다는 부분에 공감했다. 지불제도가 바뀌어야 심사·평가도 바뀔 수 있다면서 앞으로 염두에 둘 문제라고 했다.

이 교수는 이어 "현재 심평원을 반쪽이라고 하는 이유는 비용 가치 가운데 비급여 진료가 빠져있기 때문"이라며 "요양기관이 비급여 진료 내역을 제출할 수 있도록 제도 개편이 시급하다"고 강조했다.

공급자단체를 대표해 참석한 서진수 대한병원협회 보험부위원장은 "요양기관의 이의신청은 심사지연, 일관성 없는 심사 때문"이라며 "우리의 이의신청을 선의로 이해했으면 한다"고 당부했다.

그러면서 이의신청이 많은 요양기관의 경우, 일명 '소집'을 당하는 상황이라고 불만을 토로했다.

서 보험부위원장은 "이의신청이 많은 요양기관을 대상으로 교육을 시키겠다는 목적이 있지만, 그 곳에 가면 묘한 감정이 든다"며 "의사들이 국민들의 건강을 위해 건보 재정을 쓸모 있게 쓸 수 있도록 노력하고 있다는 점을 이해하고 심사와 평가를 진행해달라"고 덧붙였다.

심평의학 논란과 관련, 서 보험부위원장은 "근거를 두고 삭감을 하면 이해할 것"이라며 "하지만 여러가지 정황을 고려해서 삭감을 결정했다는 말은 수긍할 수 없다"고 말했다.

(왼쪽부터) 이소영 심평원 연구조정실장, 이재란 복지부 보험평가과장

이 같은 지적에 대해 이소영 심평원 연구조정실장은 "'구시대적 심평의학'이라는 지적에 반성한다"고 말했다.

그러면서 건보 40주년을 계기로 4차 산업혁명을 준비하는 과정에서 심평원의 패러다임 전환과 지능정보기술을 통한 의료 질 향상을 다짐했다.

높은 질·안전한 의료제공 및 보건의료체계 거시적 차원의 효율성을 향상시키기 위한 구체적인 방안으로는 ▲자율적 책임의료 환경 조성 ▲가치기반의 비용과 질관리 ▲데이터 기술혁신 등을 제시했다.

자율적 책임의료 환경 조성을 위해서는 능동적 관리체계 운영으로 선순환 체계 구축(기준, 예방, 심사, 사후관리), 기준 제·개정 절차에 의료계 참여 확대 및 정례화, 임상 현실을 고려한 기준 개발, 사전점검서비스 기능 강화, 정보환류 및 의사결정시스템 지원 등을 추진하겠다고 했다.

이 실장은 "구시대적인 심평의학의 지적도 있었던 만큼 임상 현실을 고려한 기준 개발이 급선무"라고도 했다.

가치기반의 통합관리를 위해서는 비용과 질 통합관리 AI 시스템 구축을 통한 심사효율화, 4차 산업혁명에 맞는 지능정보기술을 활용한 효율화·고도화, 의료질 평가결과의 정책환류 체계 마련, 평가 2020에 기반한 적정성 평가 발전방안 추진, 성과연동 지불체계 연구 등을 언급했다.

데이터와 기술혁신 시대로 바뀌고 있는 만큼, 심평원 또한 자료제출수집활용의 행정낭비요소를 제거하고 지능정보기술 적용 구조로 전환하겠다고 강조하기도 했다.

반면 이재란 보건복지부 보험평가과 과장은 "심평원의 심사 기능이 하루속히 개선될 필요성이 있다는 점은 공감한다"면서도, 4차 산업혁명과 함께 제시된 AI 도입은 반대라고 말했다.

AI를 도입할 경우 이의신청 심판청구가 더 많이 늘어날 것이라는게 이 과장의 생각이다.

지난해 5만3000건의 이의신청 행정심판이 접수됐는데, 건강보험과 관련한 이의신청 행정심판이 5만건 이상이라는 것이다.

이 과장은 "신설된 분쟁조정위원회 사무국과 중앙행정심판위원회에서 진행할 수 있는 정도의 수준을 넘어섰다"며 "심평원의 심사·평가 체계 개편은 의료계, 시민단체, 국회, 정부 등 많은 사람들이 고민해서 결정해야 한다"고 밝혔다.