심사 인력에 따라 바뀌는 기준…"심평의학 안돼"

• 김윤 교수, 심사평가원 심사체계 개편 강조

"심사기준이 불명료하기 때문에 심사직원에 따라 심사 결과가 다르다. 같은 건에 대해서 올해와 내년의 결과가 달라진다."

김윤 서울의대 교수가 더불어민주당 양승조·전혜숙 의원 공동주최, 건강보험심사평가원 주관으로 25일 열린 '국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'에 대한 정책토론회에서 심사평가 체계에 쓴소리를 냈다.

김윤 서울의대 교수

김 교수는 "심평원 직원들이 듣기에 불편한 이야기가 있겠지만, 유체이탈 화법으로 하는 이야기가 아니다"라며 "심평원에서 근무했던 사람으로서 자기반성, 심평원에 대한 애정의 표현이라고 생각해달라"고 운을 뗐다.

그는 심평원의 기능인 심사와 평가는 의료 시스템의 질과 효율성을 증가시키기 위한 수단이지만, 현재 심평원에서 진행하고 있는 심사와 평가는 어떤 모습인지 고민할 필요성이 있다고 지적했다.

정책토론회 자리에는 150여명의 심평원 직원이 모였는데, 김 교수는 그들을 향해 "현재 심평원이 의료시스템 문제점을 해결하고 질을 올리기 위한 적정한 심사와 평가를 하고 있다고 자신있게 말할 수 있는 사람은 많지 않을 것"이라고 밝혔다.

심사 평가 인력 간호사에서 의사 중심으로 바꿔야

김 교수는 심평원의 기능 중 심사체계의 문제점으로 ▲미시적 심사와 평가 ▲심평의학 등 두 가지를 짚었다.

미시적 심사의 예로 '관절경 수술'을 언급하면서, 2008년 관절경에 대한 논문에 따르면 골관절염을 앓고 있는 환자에게 관절경은 도움이 되지 않는다.

김 교수는 영국, 호주, 미국 등을 비롯한 나라에서 관절경 수술 건수를 조사해 국내 또한 의미없는 관절경 수술이 연간 19만건 이뤄지고 있다는 점을 찾아냈다.

그는 "심평원에서 관절경 적정성과 관련한 심사와 평가를 진행한 적이 있느냐"며 "연간 19만건의 의미없는 관절경 수술이 이뤄질 수 있는 상황"이라고 지적했다.

심평의학이라는 용어가 생길 정도로 심평원의 심사기준은 불명료하다는 비판도 나왔다. 불명료, 일관되지 않은 심사, 투명하지 않은 심사과정을 지적한 이유로, 이의신청 인정률이 52%에 달한다는 점을 강조했다.

김 교수는 "의료기관은 의사, 간호사, 보험심사팀에서 굉장히 많은 노력을 기울여 이의신청서를 제출하고 있다"며 "심평원이 갖고 있는 불명확, 불충분한 자료를 가지고 심사와 평가를 하고 있고 이후 벌어지는 책임은 의료기관에 전가하고 있다"고 비난했다.

심평의학이라고 불릴 정도의 불명료한 심사기준으로 인해 심사직원에 따라 심사와 평가 결과가 달라지는 행태는 삭감 당하는 의료인 입장에서 이해할 수 없는 부분이라는 지적이다.

이에 김 교수는 앞으로 심사체계를 간호사 중심에서 의사 중심으로 바꾸고, 청구명세서를 기반으로 했던 심사를 의무기록을 기반으로 변화 시켜야 한다고 제안했다. 청구건 단위 심사 역시 진료분야 단위로 변경할 것을 요구하면서 전제조건으로 심사기준이 개편돼야 한다고 강조했다.

이들의 전제조건으로 심사기준 개편을 강조하면서 '심사기준개선위원회(가칭)' 구성을 제안했다. 학회 추천(5명), 심평원 진료심사평가위원회(5명)으로 구성, 법령개정 및 심사기준 상시 개선 플랫폼 등 상시적 심사기준을 개선해야 한다는 주장이다.

자율심사와 투명한 심사를 위해서 모든 심사기준 공개, 유형(1)과 유형(3) 기준의 전산화, DUR을 활용한 실시간 의사결정지원서비스 확대와 심사실명제 도입, 전자의무기록 기반 심사 등을 함께 제시했다.

대형병원 중심의 평가도 문제

심사기준 개선의 필요성을 강조한 김 교수는 대형병원 중심, 변별력 부족, 예측가능성 부족, 지원금 규모 확대, 불신 등 평가체계의 문제점을 지적했다.

평가항목 또한 항목중심, 평가영역간 불균형, 구조와 과정 중심, 외국 평가항목 등은 우리나라 체계와 맞지 않는다는 점 또한 강조했다.

김 교수는 " 목표중심, 결과중심, 우리나라에 고유한 질평가 항목 개발이 필요하다"며 "전문가 중심의 평가지표를 개발하고, 의료 질에 대한 국가 거버넌스 구축이 필요하다"고 덧붙였다.

의료질 국가 거버너스 구축을 위해서는 복지부 산하 의료 질향상 심의위원회(가칭)을 설치하고 5년 마다 의료질과 환자안전에 대한 국가 계획을 수립해야 한다는 의견이다.

이와 함께 의료평가조정위원회 중심 평가체계 운영을 제안하면서, 기존에 평가실(계획수립), 의평조(계획심의), 평가실(평가수행 및 결과분석), 의평조(평가결과심의) 절차로 진행됐다면 앞으로 의평조(기본계획 수립), 평가실(실행계획 수립), 의평조(실행계획 심의), 평가실(평가수행 및 결과분석), 의평조(평가결과 심의)로 개편돼야 한다고 강조했다.

한편 더불어민주당 양승조·전혜숙 의원 공동주최, 건강보험심사평가원 주관으로 '국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'에 대한 정책토론회가 25일 국회의원회관 제2소회의실에서 개최됐다.

이날 주제발표는 김윤 서울의대 교수와 이소영 심평원 연구조정실장이 맡았다. 김 교수는 '가치 기반 심사평가체계로의 패러다음 전환 전략'을, 이 실장은 '4차 산업혁명, 국민 의료 질 향상 전략방향'에 대해 발표했다.