약국 먼저 적용된 서면조사…"90% 이상 부당청구 인정"

• 심평원, 3월 79개 요양기관 현지조사 결과 공개

올해부터 현지조사에 도입된 서면조사 결과, 90% 이상의 요양기관에서 부당청구를 인정한 것으로 드러났다.

서면조사 제도는 현지조사 실시에 따른 요양기관의 부담을 경감하고, 조사대상 기관수의 효율적 확대 등을 위해 현장을 직접 방문하지 않고도 조사를 시행할 수 있는 것으로, 약국에 먼저 적용됐다.

건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착을 위해 지난 3월 13일부터 28일까지 병원 6개소, 요양병원 13개소, 한방병원 3개소, 의원 35개소, 한의원 5개소, 치과의원 4개소, 약국 13개소(서면조사 10개소 포함) 등 79개소를 대상으로 실시한 현지조사 결과를 26일 공개했다.

현장조사결과 69개소 중 68개소 부당확인(98.6%)이 확인됐으며, 서면조사결과 10개소 중 9개소가 부당확인(90.0%)을 인정했다.

김두식 심사평가원 급여조사실장은 "약국은 야간가산료 산정기준 위반 건으로 서면조사를 진행했다"며 "올해부터 서면조사가 도입됐는데, 대부분의 조사 대상이 부당청구를 인정했다. 우리가 감지한 내용 또한 95% 이상 적중한 만큼 서면조사는 지속적으로 진행할 것"이라고 밝혔다.

김 실장은 "서면조사는 감지되는 부당유형 청구 항목을 정해 매달 진행할 것"이라고 말했다.

부당청구 유형

주요 부당청구 유형은 부당금액 순으로 ▲상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고하여 부당하게 요양급여를 청구하는 등 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았으며, 그 다음으로 ▲실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2%, ▲무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3%, ▲요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3%, ▲주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플 부당청구 등 증량청구 0.1% 순으로 나타났다.

이번에 공개하는 주요 부당청구 사례는 공단 건강검진에 포함되어 있는 검사료 이중청구 등 의과 6사례, 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등 치과 2사례, 진료기록부에 변증에 대한 기록을 기재하지 아니하고 청구한 한방 부당사례를 포함해 총 9개 사례이다.

한편 급여조사실은 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 통해 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구의 가능성을 요양기관 스스로 확인하고 개선할 수 있도록 현지조사 결과를 꾸준히 공개할 예정이다.

김 실장은 "현지조사 결과를 매월 공개를 할 계획"이라며 "의료기관들이 현지조사 부당유형을 참고해서 스스로 자정할 수 있는 기회를 주겠다는 취지"라고 말했다.

인력·시설·장비에 대한 부당청구 비율이 81.1%를 차지하는 부분과 관련, 김 실장은 "청구 건수가 아니라 인력, 시설, 장비의 경우 연속해서 이뤄지기 때문에 1, 2년 이상 지속되면서 부당청구 금액이 커진 것으로 보인다"고 해석했다.