혈액 투석환자의 고통 '가려움증'...삶의 질 낮춰

• 인터뷰 | 박영립 부천 순천향대병원 교수 "도입신약 효과적"

"혈액투석 환자의 가려움증(소양증)은 참기 어려울 정도로 고통스럽습니다. 가려움증은 불면증과 발열, 통증 등을 유발해 삶의 질을 급격히 저하시킵니다. 중증의 가려움증은 패혈증으로 이어져 사망에 이르게 할 수 있는 무서운 질환입니다."

국내 피부과 권위자인 박영립 부천 순천향대병원 교수가 말하는 혈액투석 환자의 가려움증 유발 원인은 신부전 투석으로 인한 이상(요독성 물질 축적, 혈중 칼슘/인 농도 증가, 부갑상선 기능항진증), 건조한 피부, 중추성 감각 조절 이상 등이다.

투석환자 35~72% 정도가 가려움증을 앓고 있는 것으로 알려져 있고, 9%가량은 난치성 가려움증을 가지고 있는 것으로 추정된다.

가려움증 치료법은 생활습관 개선(보습제 사용, 면소재 옷 착용, 적정 습도), 항히스타민/항알러지제 복용과 스테로이드 크림, 가바펜틴, UVB phototherapy 등이 있지만 치료 만족도는 54.8% 정도에 그치고 있다.

최근 SK케미칼이 발매한 도입신약 레밋치(날푸라핀 염산염)는 혈액 투석환자에서 기존 치료법에 효과가 불충분한 가려움증 개선에 효과적이다.

"혈액 투석 환자에서 날푸라핀의 지속적 치료는 장기간 동안 가려움증을 완화시킨다는 연구결과가 있습니다. 기존 치료에 반응하지 않는 가려움증 환자 13명에게 104주간 날푸라핀 치료 시, 치료기간 동안 VAS 수치가 유의하게 감소했습니다. 항히스타민으로 충분한 효과를 확인할 수 없는 가려움증을 가진 혈액 투석 환자 211명에 대해 날푸라핀 저녁 식후 투여 용법으로 52주간 시행된 오픈라벨 스터디에서도 가려움증이 유의하게 개선됐습니다."

장기 투여로 인한 정신/신체적 의존성과 체내 축적 등 약물이상반응은 나타나지 않은 점도 레밋치의 장점 중 하나다. 다만 투여 시작 2주 내에 불면증, 변비, 졸음 증의 증상이 나타날 경우 감량 등의 조치를 고려해 볼 수 있다. 약물이 혈액 투석에 의해 제거 될 수 있으므로 투약 후 혈액투석 개시까지 충분한 간격(8시간 이상)을 유지해야 한다.

"요독성 가려움증의 악화인자로는 부적절한 투석, 전해질 불균형, 열, 땀, 스트레스, 식사, 휴식, 건조한 피부 등을 들 수 있습니다. 양모 옷이나 침구는 피부에 직접 자극을 줘 가려움증을 유발할 수 있습니다. 피부 온도가 상승하면 가려움증을 쉽게 느끼게 되므로 주변의 기온에도 주의를 기울여야 합니다. 카페인, 술, 콜라 등도 가려움증을 악화시킬 수 있습니다. 무엇보다도 스트레스와 같은 정신적 긴장을 피하는 것이 중요하죠. 피부건조로 인한 가려움증의 경우, 너무 잦은 비누 목욕을 피하고 목욕 직후에는 보습제를 사용하는 습관을 길러야 합니다." 박영립 교수와 일문일답.

-가려움증의 발병 원인과 증상은?

다양한 질환에서 보일 수 있으며, 피부의 염증 혹은 피부 장벽의 손상으로 인한 가려움증 수용체성 가려움증, 신경의 손상과 관련된 신경병증성 가려움증, 일차적 피부 병변은 없으나 전신질환과 관련되어 혈액속에 존재하는 가려움 매개물질이 중추신경계에 작용하여 발생하는 신경성 가려움증, 기생충증 망상 같은 정신과 질환에 따라 이차적으로 발생하는 심인성 가려움증으로 분류할 수 있다. 이러한 가려움증은 조절이 힘들고 쾌락적 요소를 동반한 긁음을 유발케 하며, 이러한 긁음으로 인해 긁은 상처, 태선화, 염증 후 과/저색소 침착증, 가려움 발진과 같은 특징적인 이차 피부 병변을 야기할 수 있다.

-국내에서 가려움증으로 고통받는 환자들의 규모와 연령층, 성별은?

가려움증은 특정 질환에 속하는 것이 아니라 증상, 징후에 속하는 용어이기 때문에 역학적인 조사가 이루어지기에는 제한된 실정이지만, 피부과에 내원하는 모든 연령대의 환자들에서 가장 흔하게 호소하는 피부 증상 중 하나다. 전신 가려움증이 신체 내부 질환과 관련되어 있는 빈도는 보고에 따라 차이가 크고, 해외 보고로는 피부과 외래 환자를 대상으로 한 경우 16-22%로 낮은 편이나 타과에 입원 중인 협진 환자 대상인 경우는 50%의 비교적 높은 빈도로 보고되고 있으며 국내에는 자료가 거의 없다. 연령층의 경우 국내 문헌에서는 70대의 노령층에서 빈도가 높다고 보고된 바 있다.

-알기 쉽도록 벌레 물린 가려움을 기준으로 아토피피부염, 신장/간 등 만성 질환 환자의 가려움증의 가려움 강도를 표현한다면?

가려움증은 주관적인 증상으로 벌레 물린 가려움을 비교로 그 중증도를 표현하기는 어렵다. 기저 전신질환에 따른 전신 가려움증에 대하여 조사한 국내 문헌에 따르면, 가장 극심한 가려움증을 10점, 가렵지 않음을 0점으로 표현했을 때, 2-3점을 나타낸 경우가 약 50%로 가장 많이 차지했으며, 가려움증의 빈도와 수면장애 동반 여부, 가려움증의 정도를 종합했을 때, 경증의 가려움증을 호소한 사람이 14.5%, 중등도의 가려움증을 호소하는 사람이 83.3%, 극심한 중증의 가려움증을 호소한 사람은 2%를 보였다고 보고한 바 있다. 만성질환의 경우 당뇨, 간질환, 신장질환 등이 대표적으로 가려움을 호소할 수 있는 질환으로 질환의 정도나 상태에 따라 가려움의 정도가 다양하다.

-요독성 혹은 간질환에 따른 가려움증이 흔하고 이로 인해 생각보다 심한 고통 받는다고 하는데 기억에 남는 환자 사례는?

내원 20년 전 당뇨병 진단을 받은 후 내원 6년 전부터 투석을 시행한 말기 신질환 환자가 가려움증으로 내원했으며, 이미 많은 긁은 상처, 태선화 등의 속발진이 동반되어 있었고, 가려움증으로 인해 불면증이 있던 환자였다. 전신이 다 가렵고, 때론 신체 깊숙한 곳부터 가려움이 느껴져 차라리 이대로 빨리 죽고 싶다고 울면서 계속 온몸을 심하게 긁고 있었다. 10개월 정도 치료하였는데, 호전과 악화를 반복하다가 결국 패혈증으로 돌아가셨다. 돌아가시는 때까지 가려움증으로 인해 괴로워 하셨는데, 그러한 불편함을 완전히 덜어드리지 못한 채 돌아가셔서 안타까운 마음이 들었다. 이렇듯 말기 전신 질환 환자에서 죽음에 이르기까지 발열, 통증 등의 전신 증상뿐만 아니라 가려움증으로 인해 심각하게 삶의 질이 저해되는 경우가 종종 있다.

-요독성 가려움증 환자의 가을, 겨울철 피부 관리 방법은?

피부의 건조 자체가 요독성 가려움증의 일차적인 원인은 아니라 할지라도 가려움증에 대한 역치를 감소시킴으로써 가려움증을 악화시키는 것으로 알려져 있으며, 피부 건조증은 말기 신질환 환자의 66-93%에서 보이는 흔한 피부질환이다. 질환 자체를 잘 관리하는 것이 가장 중요하며 보습제를 꾸준히 도포하여, 피부의 건조를 막고, 극심한 온도 변화 (뜨거운 물 샤워, 탕 목욕, 사우나 등)를 피하는 것이 도움이 될 수 있겠다.

-요독성 소양증 환자가 특히 주의 해야 할 점은?

요독성 가려움증의 악화인자로는 부적절한 투석, 전해질 불균형, 열, 땀, 스트레스, 식사, 휴식, 건조한 피부가 있다. 규칙적으로 정해진 일정에 따라 투석을 시행해야 하며, 전해질 검사를 포함한 정기적인 혈액검사를 시행해야 할 것이다. 양모와 같은 직물의 옷이나 침구는 피부에 직접 자극이 되어 가려움증을 유발할 수 있다. 피부 온도가 상승하면 가려움증을 쉽게 느끼게 되므로 신체 주변의 기온에도 주의를 기울인다. 카페인, 술, 콜라 등은 가려움증을 악화시킬 수 있다. 무엇보다도 스트레스와 같은 정신적 긴장을 피하는 것이 중요하다. 피부건조로 인한 가려움증의 경우, 너무 잦은 비누 목욕을 피하고 목욕 직후에는 보습제를 사용하도록 한다.

-보습제를 바르는 도포 방법이 있는지?

보습제는 적어도 하루에 2번 이상 바르도록 하며, 가려움증 등 증상이 없을 때에도 바르도록 한다. 특히 수영이나 목욕 후에는 가능하면 물기를 닦은 후 3분 이내에 반드시 보습제를 사용해야 한다. 피부가 건조한 환자의 경우 미지근한 물에서 20분 이상 욕조 목욕 한 후 보습제를 바르는 것이 도움이 될 수 있다.

-목욕 하면서 주의 해야 할 점은?

목욕이나 샤워의 횟수를 가능한 줄이고, 장시간 목욕하는 것은 피한다. 너무 뜨겁거나 차가운 물은 피하며 미지근한 물로 샤워하는 것이 바람직하며, 목욕 후에는 세제가 피부에 남아 있지 않도록 충분히 씻어 내는 것이 좋다. 목욕 후 몸의 물기를 닦을 때는 피부 표면의 보습을 유지할 최소량을 남겨두기 위해 문지르는 것보다 가볍게 두드려 닦는 것이 좋으며, 가능하면 물기가 마르기 전 3분 이내에 반드시 보습제를 사용한다. 때를 밀거나 비누를 너무 많이 사용하지 않도록 주의해야 하며, 저자극성 비누, 클린저 또는 약산성 비누를 사용하는 것이 권장된다.

-실내 습도와 의류 선택 방법은?

권장되는 온도와 습도는 18-21도 및 40~60%이며, 가려움증은 신체 주변의 온도 변화, 습도에 영향을 많이 받기 때문에 얇고 가벼운 옷을 착용하도록 한다. 피부가 대개 민감하므로 자극성이 높게 나타나는 화학섬유나 모직 섬유 등은 피하는 것이 좋으며, 실크의 경우에도 땀 흡수와 발산이 적고 피부에 직접 닿을 때 불편한 감각이 발생할 수 있다. 면은 일반적으로 가장 많이 사용되는 옷감으로 자극이 적고 열전도와 습기 흡수가 좋은 장점이 있으므로 권장되지만, 쉽게 주름이 생기는 단점으로 마감처리제가 사용된다는 점에 주의가 필요하다. 면으로 만들어진 옷이라도 형형색색으로 염색이 되는 것은 피하는 것이 좋다.

-생활 요법과 기존치료법에 만족하지 못하는 혈액 투석(요독성) 소양증 환자는 어느 정도 있는지?

대개 보습제, 국소 스테로이드제, 항히스타민제, 항우울제, 항 opioid 제제, 스테로이드제 등의 경구치료, 광선치료, 신경자극법 등의 치료가 시행되고 있으나, 이러한 치료법들의 완화 효과에 대해 위약 효과가 50% 이상이라는 보고가 있을 정도로 논란 중에 있다. 국내 문헌에서도 위의 치료를 1년 시행 한 후에 90% 이상 호전 상태를 유지하는 그룹은 12.4%에 불과하며, 그 외 대부분은 악화와 호전을 반복하며 만성적으로 지속되는 경우가 많았다는 보고가 있다.

-국제적으로 효과적이라고 인정 되는 요독성 소양증 치료 방법은?

요독성 가려움증의 치료는 경험적인 방법으로 이뤄지고 있으며, 특정 약제가 다른 치료보다 더 우수한 효과를 보인다고 입증된 바는 없다. 건조한 피부와 연관된 소양증을 완화시켜주기 위해 보습제가 사용되고, 염증을 억제시키기 위해서 국소 스테로이드제와 자외선 광선치료가 사용된다. 이 외에도 국소 capsaicin, 투석의 효율 향상, 정맥내 lidocaine, heparin, cholestyramine 주입, subtotal parathyroidectomy, electric needle stimulation, 신장이식수술 등이 가려움증의 치료에 사용되고 있으며 2016년 9월에는 새로운 κ-opioid receptor agonist인 nalfurafine(레밋치)이 요독성 가려움증에 대해 국내 시판됐다.

-국내에서 시행 흔히 시행되거나 보험 인정이 되는 요독성 소양증 치료법은?

대개 국내에서는 보습제, 국소 스테로이드제, 마취제 등의 국소치료, 항히스타민제, 항우울제, 항 opioid 제제, 스테로이드제 등의 경구치료, 자외선B를 이용한 광선치료, 신경자극법 등의 치료가 흔히 시행되고 있다.

-그 외 개인적으로 만성신장병이나, 간질환, 당뇨 등 단기간에 개선 불가한 기저질환에 따른 소양증을 호소하신 경우 관리 노하우가 있는지?

원발성의 피부병변이 없는 가려움증을 주소로 내원하는 환자들에 있어 원인을 알기 위해 자세한 병력 청취, 신체 진찰 및 혈액 검사를 통해 내재 질환이 전신 가려움증을 유발하지는 않는지 항상 체크하고 있으며, 원인 질환을 발견해 근본적으로 해결할 수 있도록 진료하고 있다. 또한 기저질환을 갖고 있는 환자의 경우 다양한 약들을 복용하고 있어 약제에 의한 가려움증 또한 동반될 수 있기 때문에, 투여하고 있는 약제에 대해서도 면밀히 확인하고 있다. 요독증을 예로 들면, 가려움증을 야기할 수 있는 위에서 언급한 많은 위험인자들을 회피하도록 환자들을 철저히 교육하고, 이에 수반되는 부갑상선기능항진증, 고인산혈증, 고마그네슘혈증에 의해서도 가려움증이 수반될 수 있으므로 이러한 부차적인 소견들을 조기에 발견하고 치료하기 위해 노력하고 있다.

-기존치료법을 시행 하면서 애로사항은?

투석을 시행하고 있는 요독증환자의 25-85%가 가려움증을 호소하고 있으나, 위에서 언급했듯이 우수한 효과를 보이는 사례는 10% 내외다. 또한 말기 신질환, 간질환의 경우 부작용의 위험이 크기 때문에 경구 약제를 투여하기에 제한이 많으며, 이러한 치료를 시행한다 해도 효과를 크게 보이는 경우가 적다는 것이 있다.

-일본에서 개발된 새로운 기전이라는 요독성 소양증 개선제는 어떤 제품인가?

u-opioid 수용체 길항제와 κ-opioid 수용체 작용제로써 가려움증을 억제하는 효과를 갖고 있어 요독성 가려움에 도움이 될 수 있다. 하지만 Naltrexone과 같은 u-opioid 수용체 길항제의 경우 간독성, 구역질, 구토 및 수면장애 등의 부작용으로 사용이 어려운 실정이다. 반면 κ-opioid 수용체 작용제인 nalfurafine은 만성 신질환과 관련된 가려움증 337 예를 대상으로 경구 투여한 결과 효과가 좋음이 최근 밝혀졌으며, 절반 이상에서 개선 효과를 보인 바 있다고 보고했다. 일본에서는 2009년 1월 만성 신질환과 관련된 가려움증에 허가를 받았고, 2016년 9월 국내에 시판됐다. 흔한 이상반응으로는 불면증, 변비, 졸음이며, 대개 경도 내지 중등도의 이상반응을 보였다고 보고됐다.

-레밋치 외에도 국내외에서 개발됐거나 개발되고 있는 전문 소양증 치료제가 있나?

κ-opioid receptor agonist인 butorphanol, omega-6 fatty acid, activated charcoal, 5-hydroxytryptamine receptor inhibitor인 cromolyn sodium이 요독증에 수반하는 가려움증에 효과가 있다고 소규모의 연구에서 보고된 바 있다. 아직 이들 약제의 효과는 불분명하여, 보다 높은 수준의 근거가 확립되기 위해 추가적인 연구가 필요한 것으로 보인다. 다른 치료에 저항성을 보이는 환자들에게만 고려되어야 할 것이다.

-환자들의 적절하게 치료받게 하기 위해 당부하거나 개선되어야 할 부분은?

근본적인 기저 질환의 해결 및 위험인자의 회피가 중요하다. 아직까지 특정 약제가 더 우수한 효과를 보인다고 입증된 바는 없기 때문에 가려움증을 유발할 수 있는 위험 요소를 회피하도록 노력해야 하며, 기저 질환을 해결하려는 노력 없이 이에 부차적으로 따를 수 있는 가려움증을 치료하기란 매우 어렵다.