"건보지출 누수 막는다"...의료이용 통합 모니터링

• 심평원, 청구~사후관리까지 10월경부터 입체분석 가능

장용명 정보통신실장 브리핑서 밝혀

건강보험심사평가원이 올해 정보화사업에 317억2100만원을 투입한다. 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)에 따른 불필요한 재정 지출을 감지할 수 있는 의료이용 모니터링 시스템에는 53억원이 배정됐다.

장용명 심평원 정보통신실장(의료이용통합모니터링단장 겸임)은 5일 출입기자협의회 브리핑에서 "올해 핵심사업은 건강보험 보장성 강화 정책 수행과 보건의료 체계의 선진화, 효율적 업무수행을 위한 기반 마련"이라며 "재정지출 합리화를 담당하는 심평원에도 많은 역할이 주어졌다"고 말했다.

장용명 정보통신실장

지난해 8월 정부가 문재인케어를 발표하자, 심평원은 곧바로 의료이용 통합모니터링 방안을 보고하고 파일럿 시스템을 개발에 착수했다. 이어 예비급여모니터링 화면을 만들고, 올해 1월부터 MRI, 초음파 등을 대상으로 사전 시뮬레이션에 들어간 상태다.

장 실장은 "현재 우리나라는 병원의 진료비 청구부터 접수, 심사, 사후관리까지 전부 ICT를 기반으로 하고 있다"며 "문케어가 시행되면 의료 이용량은 증가할 수 밖에 없다. 한정된 재원으로 공급자들에게 혜택이 돌아가게끔 하려면, 의료 이용량에 대한 모니터링이 중요하다"고 밝혔다.

필수 의료는 보장하면서 불필요한 의료지출을 예방하는게 이번 의료이용 통합 모니터링 구축 사업의 목표다. 시스템이 구축되면 오는 10월경 ▲건강보험 진료비 효율적 지출관리 ▲노인진료비, 만성질환 등 상시적 의료이용 현황 및 예측 분석 ▲급여항목별/질병별/기관별/환자별 등 다양한 관점별 의료이용 모니터링 등이 본격 실행될 전망이다.

장 실장은 의료이용 모니터링이 향후 진료비 심사·삭감 업무와 연계되는 것 아니냐는 지적과 관련, "10월부터 모니터링 시스템이 탑재되면 진료비 청구와 함께 진료과목별, 지역별, 종별, 거주지별로 다양한 관점에서 의료이용량이 분석된다"며 "만약 보장성 강화 항목인 MRI와 초음파 등의 의료이용을 분석한다면, 설정된 보험급여 보다 과다 이용되고 있는 곳이 입체 분석될 것"이라고 설명했다.

현재는 접수, 심사, 평가, DUR, 의약품, 현지조사, 의료자원 등이 각 부서에서 따로 관리되고 있는데, 의료이용 통합 모니터링이 구축되면 모니터링 결과를 토대로 급여관리, 심사, 현지조사 등까지 이뤄질 수 있다는 것.

장 실장은 "꼭 심사만 한다는게 아니라 심사, 조사, 급여기준 재설정 등 어디를 손질해야 하는지 파악하게 되는 것"이라며 "모니터링 결과는 매달 심평원 해당 부서에 전달되고, 복지부에는 분기나 반기별로 보고할 계획"이라고 했다.

정보통신실은 이 밖에 대·내외 업무서비스(14과제), 노후장비 교체 및 디스크 증설(7과제), 표준서식기반 심사참고자료 제출시스템 구축(1과제) 등을 올해 정보화사업으로 추진한다고 장 실장은 설명했다.

◆개편한 요양기관업무포털·영상정보관리시스템, 이달 19일부터 시행

한편 심평원은 오는 19일부터 새로운 요양기관업무포털 서비스와 영상정보관리시스템을 공개할 예정이다.

장 실장은 "2011년 업무포털 서비스 개시 이후 자동차보험, 보장성 강화 등이 신설되고 의료자원신고, 평가 등이 분리되면서 불편한 상황이 발생했다"며 "흩어져 있던 정보를 한 곳으로 통합하고, 특정 메뉴에 집중된 화면을 업무 성격에 따라 분산 배치했다"고 말했다.

또 요양기관 종사자들이 지침이나 고시를 쉽게 검색할 수 있도록 검색 서비스를 강화하고, CD로 받았던 CT, MRI 등 영상정보 또한 영상관리시스템을 통해 받을 수 있도록 했다고 설명했다.

이와 관련 장 실장은 "CD, 업무포털 등을 통해 받아왔던 영상정보를 국제표준을 준수한 온라인 제출 방식으로 일원화 했다"며 "요양기관에서 사용하는 영상용 뷰어 파일 제출 없이 영상파일 원본만 제출 가능하고, 대용량 영상파일은 압축 ·분할 방식을 활용해 안정적으로 전송할 수 있다. 전송 실패 시 자동 재전송과 업무시간 외 예약전송이 가능하다는 장점도 있다"고 말했다.

심평원은 새 업무포털 서비스와 영상관리시스템에 대한 사용자 설명회를 5~9일까지 본원과 10개 지원 강당에서 실시할 예정이다.