"진료·약제비 '경향심사' 전환...예비급여 심사안해"

• 의-정협의서 교감..."기관별 총액할당 검토한 적 없어"

정부와 의료계가 일명 문재인케어 추진과 동시에 검토되고 있는 진료·약제비 심사체계 개편 필요성에 교감한 것으로 나타났다. 진료비 등의 심사를 건별에서 경향심사로 전환하는 내용이 골자다.

새로 출범한 의사단체 집행부로 인해 의-정 협의가 전면 중단되지 않을 경우 상당히 속도가 붙을 것으로 전망된다.

보건복지부 정윤순 보건의료정책과장과 손영래 예비급여과장은 최근 전문기자협의회와 간담회에서 심사체계 개편방안에 대해 설명했다.

25일 설명내용을 보면, 복지부는 건강보험 진료비(약제비 포함) 심사체계를 경향심사 체계로 전환하기로 하고 의료계와 협의 중이다. 적정수준의 진료를 실시 중인 의료기관에게는 자율성을 부여하고, 이를 벗어난 의료기관에 대해서는 집중심사하는 방식이다.

가령 한 치료재료의 수술중 사용갯수가 전국 평균 3.1개인데 A의료기관과 B의료기관이 각각 평균 3.3개, 평균 4.9개를 썼다고 가정하면, A의료기관의 경우 적정수준을 유지했다고 볼 수 있는데도 현재는 A·B기관 모두 심사 적용한다. 경향심사에서는 A의료기관은 놔두고 대신 B의료기관에 대해서만 집중 심사하게 된다. 기관별 총액할당제는 개편방안에 맞지 않는 만큼 검토대상이 아니며, 또한 검토된 적도 없다고 복지부 측은 설명했다.

손 과장은 "심사평가원이 1년간 심사해서 절감하는 금액이 적게 잡으면 4500억원, 많아야 7000억원 수준이다. 아무리 적극적으로 칼을 들이대도 기관운영비도 안된다"고 말했다. 그러면서 "진료비 심사는 이렇게 실질적인 것보다는 경찰효과가 크다고 봐야하는데, 그동안 '재수없는 곳만 걸린다'는 공정성 시비가 끊이지 않았다"고 했다.

손 과장은 "(의-정협의에서) 의사협회 측이 심사체계 개편 추진을 위한 공동논의기구를 만들자고 먼저 제안했고, 복지부도 '의사가 있다'고 화답했다"고 전했다.

한편 복지부 측은 예비급여의 경우 아예 심사를 하지 않을 것이라고 했다. 심사유보, 착오청구 중심으로 점검하되 모니터링과 평가를 실시하고, 비정상적 증가경향이 발견되면 의학계와 협의해 대응한다는 게 복지부의 방침이다.

구체적으로 급여범위 확대가 필요하면 급여범위를 확대하고, 비정상적 증가인 경우 심사기준을 공동으로 마련한다는 것. 이런 심사기준은 공표 후 일정기간이 경과한 뒤부터 심사에 적용한다는 점도 분명히 했다.

일례로 3회까지 필수급여이고 4회 이상은 본인부담 80%의 예비급여인 검사가 있는데, 4회 이상 청구가 급격히 늘었다고 가정하면, 대응은 필수급여 범위를 4회까지 확대하거나 4회 이상에 대한 심사기준을 마련하는 두 가지 중 하나가 된다.