조제환자 나중에 보니 자격상실…약국 문제 없을까?

• 부산시약, 공단에 확인..."조제 시점에 자격 확인됐다면 약국 피해 없어"

부산의 한 약국은 지난달 31일, 한달 간 조제 내역을 청구하다 이상한 점을 발견했다.

7월 2일 실시간 수진자 조회를 통해 자격이 확인돼 조제를 해준 외국인 환자가 있었는데, 혹시 몰라 한 번 더 수진자 조회를 해 보니 이 환자의 자격이 7월 4일자로 자격 상실 처리 된 것이다. 더군다나 자격이 상실된 시점은 6월 16일이었다.

이렇게 31일 청구 시점에 보험 수진자 자격이 없는 환자가 포함됐다면, 약국의 조제료 청구에 별다른 문제는 없을까.

이 사례는 최근 부산에서 실제 일어난 것으로, 해당 약사의 문의로 부산시약사회가 보험공단에 질의해 자세한 답변을 받았다.

결론부터 말하자면, 약국이 조제를 한 시점에 수진자 자격이 조회됐다면 약국은 조제료를 청구, 수령하는 데 문제가 없다. 보험 자격 상실에 따른 보험금 차액은 환자와 공단이 직접 정산하기 때문이다.

이런 문제가 발생할 가능성은 비단 외국인뿐 아니다. 우리나라 국민이라 해도 보험료 장기 체납 등을 이유로 자격이 상실될 수 있고, 외국인이라면 출국 등으로 자격이 상실된다.

부산시약사회 장원석 보험이사는 "이 약사님은 월말 청구를 위해 환자를 확인하다 주민번호 뒷자리가 6으로 시작하는 외국인이 포함돼 혹시 몰라 한번 더 확인해보니 자격 상실 수진자로 떠 이를 궁금히 여긴 것"이라며 "지금까지 많은 약국들에 이런 경우가 있었겠지만, 약국에 직접적인 통보나 조제료 삭감 등의 피해가 없어 아마 모르고 지나갔을 것"이라고 설명했다.

공단에 따르면 환자가 약국에 왔을 당시 수진자 조회를 통해 자격이 확인되면 약국은 이상 없이 조제료를 지급받을 수 있다.

이 환자의 경우, 6월 16일 자격이 상실됐다 해도 처리가 완료되지 않은 7월 2일 조제 시 수진자 조회에서 이상이 없었다. 자격이 상실된 6월 16일부터 자격 상실 처리가 7월 4일까지 약 20일 동안 이 환자가 진료, 조제를 받은 내용은 공단이 환자에게 연락해 직접 차액을 정산한다.

장원석 이사는 "국내 유입되는 외국인이 점차 많아져 약국에서 이런 경우가 발생할 가능성도 커지고 있지만 조제 시점에 수진자 조회 시 문제가 없었다면 약국이 불안해할 필요가 없다는 점을 알고 있으면 좋겠다"고 덧붙였다.