응급실·중환자실 비급여, 건보적용…수가 개선은 '덤'

• 복지부, 건정심 의결…의료질평가 중장기개편도 통과

응급실과 중환자실에서 발생하는 의학적 비급여가 대거 급여 범위에 포함된다. 또, 응급·중증환자 진료에 필수적인 수술·처치 등의 수가가 개선된다.

보건복지부는 26일 '2019년 제3차 건강보험정책심의위원회'를 열고 ▲응급실·중환자실 비급여의 급여화 추진 ▲감염병 체외진단검사 건강보험 등재절차 개선 시범사업 ▲의료질평가 중장기 개편 추진 계획 등을 보고받았다고 밝혔다.

◆응급실·중환자실 급여화 추진 =응급실과 중환자실에서 발생하는 의학적 비급여가 대폭 급여화된다. 건강보험 보장성 강화 대책의 후속조치다. 확대적용은 7월부터 연말까지 순차적으로 진행될 예정이다.

복지부가 밝힌 계획에 따르면 응급실·중환자실의 경우 중증환자의 필수적 치료에 사용되는 의료행위 등의 성격임에도 건강보험이 적용되지 않는 의료행위·치료재료(소모품)가 많다.

이 가운데 260여개 의료행위와 치료재료가 우선 건강보험 적용을 받는다. 후두마스크, 혈소판 약물반응 검사, 심음·폐음·체온 감시, 응급초음파, 배액관고정용판 등이다.

응급실의 경우 후두마스크를 이용한 기도 확보, 약물반응 검사 등 응급상황 시 환자의 생명과 직결되는 조치를 위한 항목이 포함됐다.

중환자실에선 경피적 혈액 이산화탄소 분압 산소포화도 측정 등 중증환자 상태에 대한 긴급한 상황 변화를 확인·점검하기 위한 항목이 대표적이다.

또한, 응급실·중환자실에서 의학적으로 필요한 의료를 적정 제공할 수 있도록 보험적용 기준과 심사체계 개선을 추진한다. 보험적용 기준·심사를 일반 진료와 구분해 탄력 적용하겠다는 것이다.

보험적용 기준을 의학적으로 필요한 만큼 확대하고, 심사는 최소화하며 기관의 전체적인 경향을 모니터링하는 체계를 마련할 계획이다.

◆인력확충·안전강화 지원 =아울러, 비급여를 급여화하는 과정에서 응급실·중환자실 운영에 손실이 발생하지 않도록 인력확충, 필수처치, 안전강화 등에 대한 지원도 병행된다.

특히, 최근 사회적 문제로 대두되고 있는 환자·의료인 안전, 의료인력 부족, 과밀한 진료시간 등을 개선하는 내용을 함께 검토한다.

응급·중증환자 진료에 필수적인 수술·처치 등 수가를 개선할 방침이다. 또, 의료인력 투입에 대한 적정한 수가도 보상하겠다고 밝혔다.

이와 함께 환자·의료인 안전, 감염 예방·관리 지원 등 의료환경 개선에 대한 지원도 강화할 예정이다.

◆감염병 체외진단검사 등재절차 개선 시범사업 =체외진단검사의 건강보험 등재절차 개선을 위한 시범사업이 추진된다.

신의료기술 등재 절차의 원칙은 유지하되, 불필요하게 장기간 소요되는 평가기간 등을 합리적으로 개선하겠다는 것이다.

현재 새로운 의료기술이 개발된 이후 현장에 적용되기까지는 250~420일이 소요된다. 식품의약품안전처 의료기기 허가, 신의료기술평가, 건강보험 급여등재 평가 등의 과정을 거친다.

이런 과정은 새로운 의료기술의 '기본적 안전성'부터 '확립된 효과성'까지 검토한 뒤 현장에 적용한다는 취지에 따른 것이지만, 체외진단검사와 같이 위험성이 낮은 기술까지 현장 활용을 늦춘다는 지적이 있었다.

이에 건정심에선 체외진단검사는 식약처 허가 이후 바로 보험급여 등재과정에 진입하는 것을 주요 내용으로 하는 안건이 가결됐다.

허가 후 관련 자료를 건강보험심사평가원에 제출하면 기존 건강보험 항목과의 유사성 여부 등에 대한 확인을 거쳐 한국보건의료연구원에서 신의료기술평가 유예 대상을 확인받아 곧바로 현장 활용이 가능하게 된다.

다만, 실시 의료기관은 진단검사의학과 전문의가 근무하는 종합병원급 이상(약 319개 기관)으로 제한된다. 분기별로 사용량, 실시 의사, 임상적 통계자료 등을 보건의료연구원에 제출해야 한다.

3월에 '감염병 체외진단검사'부터 시범적으로 적용하여 확대 가능성을 확인한 뒤, 하반기부터는 체외진단검사 전체에 걸쳐 개선된 등재절차를 적용할 예정이다.

◆의료질평가 중장기 개편 계획 ='의료질평가 중장기 개편 추진계획'을 수립하고, 단계적으로 제도를 개선해 나가기로 했다.

의료질평가제도는 2015년 선택진료비 보상의 일환으로 도입된 바 있다. 하지만, 평가제도에서 시설& 8228;인력 등 구조 위주의 지표가 상대적으로 많고, 상급종합병원과 종합병원 간 여건 차이에 대한 고려가 부족하다는 지적이 있었다.

이러한 문제를 개선하기 위해 국민이 의료질 향상을 체감할 수 있도록 평가 지표를 개발·적용하고, 보상구조를 개편한다.

2020년에는 '마취', '연명의료 자기결정 존중비율' 지표 등을 우선 신설하고, 의료의 질을 높인다. 중장기적으로는 체계적인 의견수렴을 거쳐 환자안전과 의료 질 향상 성과를 평가할 수 있는 지표를 개발할 예정이다.

특히, 높은 수준의 의료 질을 확보한 경우뿐 아니라, 의료 질 향상을 위한 노력에도 보상하는 방안을 마련한다. 전년 대비 '향상 수준'을 평가점수 산출 시 반영하거나, 점수 향상 기관에 추가로 보상하는 등의 내용이다.