"허가사항 초과 약제 급여 청구로 삭감 사례 빈번"

• 심평원, 2019년 다빈도 전산심사 적용 사례 공개
• 복지부 고시·심사지침·식약처 허가사항 등 반영

[데일리팜=이혜경 기자] 식품의약품안전처 허가사항 초과 약제를 사용하고 급여를 청구해 삭감되는 사례가 빈번히 발생하고 있어 주의가 요구된다.

건강보험심사평가원은 최근 '2019년 전산심사 적용 사례'를 공개했다.

심평원은 보건복지부 고시와 심평원 심사지침, 식약처 허가사항 등을 반영해 전산심사를 진행하고 있으며, 이번 적용 사례에는 다빈도 조정, 신규 항목 등이 담겼다.

12일 적용 사례 가운데 약제 부분을 살펴보면, 허초 약제를 급여 청구하거나 특정연령대 금기약에 대한 처방이 이뤄지기도 했다.

우선 '케이캡'의 경우 식약처 허가사항 범위인 미란성 위식도역류질환, 비미란성 위식도역류질환, 위궤양 치료에만 급여를 인정하고 있는데, 인정기준 이외 처방을 진행하고 본인일부부담으로 심평원에 급여를 청구하는 사례가 있었다.

심평원은 "허가사항 범위 내 투여만 급여로 인정한다"며 "이외에는 약값을 전액 환자가 부담해야 한다"고 했다.

지난해 12월 21일 사용한 한미주사용세프라딘 1g의 약가를 972원으로 청구한 의료기관의 경우 약제상한가 963원만 지급됐다. 약제는 구입금액으로 산정하되 구입금액이 복지부장관이 고시하는 상한금액보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은금액으로 지급되기 ??문이다.

급·만성 설사, 식도, 위·십이지장과 관련된 통증의 완화 등 질환의 20개월 환아에게 투여한 '포타겔현탁액'은 '24개월 이상 소아의 급성 설사'에 투여해야 한다는 식약처 허가사항에 따라 급여를 인정 받지 못했다.

구내염, 인두염, 편도염」등 질환의 외래환자에게 투여한 '삼아탄툼액' 300ml는 식약처 허가사항과 복지부 고시에 따라 100ml 인정하고, 이를 초과해 본인일부부담으로 청구한 200ml는 삭감됐다.

특정연령대 금기약인 '덴티스타캡슐'을 8세 소아에 투여하고 처방·조제 사유에 의학적 사유를 명시하지 않아 삭감되는 사례도 있었다.

병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 1등급 성분임에도 불구하고 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단해 사용하는 경우에는 처방·조제 사유를 의학적 근거를 명시해야 한다.

이밖에 '알리나제정', '디아제팜주', '세프테졸나트륨주' 등이 식약처 허가사항을 초과해 처방이 빈번이 이뤄지고 있어 급여 삭감에 유의해야 한다.