"LDL-C, 낮을수록 좋다…에제티미브 적극 활용해야"

• [인터뷰] 김효수 교수(서울대병원 순환기내과)
• 'The lower is the better' 지지…국내 지질관리 목표 수치도 바뀔 것
• LDL-C 55mg/dL 목표시 1차요법에서 에제티미브 병용요법 필요

김효수 교수

[데일리팜=어윤호 기자] 쓰임새를 인증받은 '에제티미브'는 이제 이상지질혈증 관리에서 주요한 옵션으로 자리잡았다.

'The lower is the better'. LDL-C 수치는 낮을수록 심혈관 질환 관련 혜택이 증가한다는 시류와 함께 2015년 발표된 IMPROVE-IT 연구결과는 탄력을 받았다. 국내에서도 수많은 제약사들이 에제티미브에 '아토르바스타틴', '로수바스타틴' 등을 조합, 복합제를 앞다퉈 출시했다. 결과는 '안착'이었다.

이같은 상황에서 2018년 한국지질동맥경화학회가 내놓은 '2018년 이상지질혈증 치료지침'을 두고 일각에서는 '의외'라는 시각이 존재했다.

2017년 미국임상내분비학회(AACE, American Association of Clinical Endocrinologists)가 심혈관질환 극위험군(extreme risk)을 신설하면서 LDL콜레스테롤을 55mg/dL(향후 단위 생략) 미만으로 조절하도록 권고했던 반면 한국은 초고위험군의 LDL-C 치료 목표치를 70으로 유지한 것이다. 여기에 얼마전 유럽심장학회(ESC, European Society of Cardiology)는 극위험군의 LDL-C 수치를 40 미만까지 고려하도록 권고했다.

보다 적극적인 활용이 예상됐던 에제티미브 역시 스타틴 투여 이후 2차치료 옵션으로 이름을 올렸다. PCSK-9저해제 등 신규 약물이 등장한 면도 있지만 전반적으로 보수적인 접근을 선택했던 셈이다.

그렇다면 가이드라인 개정 후 1년 넘게 지난 현재, 이상지지혈증 치료전략에 대한 국내 임상의들의 생각은 어떨까. 데일리팜이 당시 김효수 서울대병원 순환기내과 교수를 만나, 얘기를 들어 봤다.

그는 진료지침 개정 당시 학회 이사장이었으며 평소 에제티미브의 적극적인 처방을 지지해 왔다.

-'LDL-C 목표치 55'와 '에제티미브 1차약제', 시기상조라고 판단했던 것인가?

1차치료제로 에제티미브가 부족하다는 의견은 아니다. 다만 스타틴 단독요법으로 목표수치를 달성할 수 있다면 에제티미브를 추가할 이유가 적다는 판단이 많았다.

그래서 우선 스타틴만으로 조절이 어려운 환자에게 처방토록 권고했다. 사실 LDL-C 목표수치는 임상의 마다 견해가 다른 부분이 있다.

70을 이상적인 수치로 보는 경우 에제티미브는 1차치료에서 니즈(Needs)가 적은 것이 맞다. 55를 목표로 한다면 얘기가 달라진다. 스타틴 단독요법으로 달성하지 못하는 경우가 많다. 에제티미브 병용요법이 필요하다.

개인적으로는 '스타틴+에제티미브' 병용요법을 1차요법으로 처방하고 있다. 다시 한번 말하자면, 각자 생각하는 'Lowest value'가 아직 다르기 때문에 가이드라인은 신중하게 제정된 경향이 있다.

여담이지만 가이드라인 개정 당시, LDL-C 수치와 관련 '55'를 넣자고 제의하긴 했었다. 나는 이제 '35'도 바라보고 있다.

- 에제티미브가 LDL-C를 낮추고 결과적으로 심혈관 사건을 낮출 수 있었던 원동력이 무엇이라고 보는가?

LDL-C는 ApoB-48과 ApoB-100으로 나뉜다. 이전에는 ApoB-100만 경화반으로 침착된다고 여겨졌지만, 아포비48에서도 동일한 역할이 밝혀졌다.

스타틴의 ApoB-100 합성 억제에 더해 에제티미브의 ApoB-48 흡수 억제가 힘을 발휘한 것이라는 이론이 설득력을 얻고 있다.

오랜 기간 고지혈증 치료는 스타틴 일변도였고 고용량을 많이 쓰는 경향이 강했다. 명함도 내밀지도 못했던 비스타틴계 병합요법이 다시 조명을 받게 됐고 비용부담이 있지만 더 강력한 LDL-C 강하 효능을 보이는 PCSK-9억제제도 활용되고 있다. 시대가 바뀐 것이다.

-에제티미브 병용요법이 특별히 더 필요한 환자군이 있는가?

당뇨병 환자에서는 콜레스테롤 흡수가 항진돼 있다. 비당뇨병 환자보다 콜레스테롤이 잘 흡수되는 구조인 만큼, 에제티미브가 좀 더 극적인 효과를 발휘할 수 있을 것이다. 스타틴 사용 시에는 당뇨병 발생이 증가하는데, 에제티미브는 그렇지 않으므로 고혈당을 보이는 특정 그룹에서는 효과적이다.

식후 고혈당증(postprandial hyperglycemia)이 당뇨병 환자에게는 중요한 이슈인데, 식후 지질혈증(postprandial lipidemia)도 꽤 나쁘다는 보고가 있다. 에제티미브는 식후 고지혈증을 억제하기 때문에 당뇨병 환자에서 유용하다. 실제로도 임상현장에서 당뇨병 환자의 콜레스테롤을 낮추는데 에제티미브를 자주 사용해 왔다.

실제 혈당에 대한 영향은 잘 알려져 있지 않아서 최근에 연구를 했다. 한 200명 대상으로 데이터를 분석 중이다.

-PCSK-9저해제 언급이 많은데, 강력한 효능이 있지만 아직 비급여 영역이 넓어, 월1회(본래 용법은 2주1회) 투여하는 경향이 있다고 들었다. 주기를 늘려도 괜찮던가?

환자에게 급성관상동맥증후군(ACS, Acute coronary syndrome), 심근경색(MI, Myocardial infarction), 말초동맥질환(PAD, Peripheral artery disease) 등 질환이 재발하면 상당히 위험하다.

이런 환자들은 더욱 공격적으로 LDL-C를 낮춰야 하는데, 에제티미브를 추가해도 한계가 있는 경우 PCSK-9저해제를 써야 한다.

다만 비싸다. 그래서 월1회 투약을 하고 있는데, LDL-C 수치가 70~80이던 환자들이 절반 이하로 떨어지는 경우가 많다. 당뇨병, 고혈압, 65세 이상, 흡연, 고콜레스테롤 혈증 등 요소 중 2개 이상 해당하는 환자들에게도 PCSK-9저해제를 써야 한다고 본다.

개인적으로 로수바스타틴+에제티미브 병용요법을 처방하가 관리가 되지 않는 경우 PCSK9저해제를 고려하고 있다.