"급여 부적정 약제 퇴출, 처방행위 막아 강력 제재"

• 심평원 외부 용역, '예비급여 재평가 개선방안' 연구 결과
• 선별급여 적합성 평가 합리적 개선방안 제안
• 급여목록삭제 넘어선 제재방안 마련해야, 서울대 공공보건의료사업단 수행

[데일리팜=이혜경 기자] 급여 재평가를 통해 안전성과 유효성이 입증되지 않은 약제 퇴출방안으로 처방 행위까지 금지하는 강력한 제재 마련이 필요하다는 의견이 나왔다.

국민건강보험법을 근거로 보건복지부장관의 급여목록삭제 처분으로 약제 퇴출기전 방안 마련을 넘어서 실효성 있는 행정적 조치가 필요하다는 것이다.

이 같은 의견은 건강보험심사평가원 외부 연구용역으로 진행된 '예비급여 재평가 개선방안 연구(연구책임자 권용진 서울대학교 공공보건의료사업단)'을 통해 제시됐다.

현재 약제 퇴출기전은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제13조(직권결정 및 조정)을 근거로 복지부장관의 급여목록삭제 처분을 통해 가능한 상태다.

하지만 연구팀은 급여목록삭제 처분의 경우, 급여 부적정 약제를 목록에 제외한다는 뜻으로 요양기관이 임의로 환자에게 삭제된 급여행위를 비급여 등으로 진행할 수 있어 강력한 제재수단은 아니라고 지적했다.

결과적으로 실효성이 있는 행정적 조치를 위해 퇴출방안 대상 행위를 하는 요양기관에 부당이득환수 처분이나 업무정지 처분을 통해 간접적으로 금지의무를 부과하는 방법 등을 고려할 수 있다고 했다.

다만 의료법 제12조에 따르면 의료인의 의료기술의 시행은 법령에 의한 제한이 없는 경우 이를 간섭할 수 없는 만큼, 급여 재평가 이후 퇴출방안을 마련하면서 의료인 또는 의료기관에 금지의무를 부과하려면 법률로서 명확한 규정이 있어야 한다고 덧붙였다.

한편 이번 연구는 정부가 지난 2017년 8월 발표한 건강보험 보장성 확대 정책(일명 문재인 케어)에 포함된 예비급여정책과 관련한 법령 개선안을 마련하기 위해 진행됐다.

선별급여제도는 특정 항목에 대해 급여 전환에 앞서 본인부담금을 차등하는 것이라면, 예비급여는 비용효과성이 다소 떨어져 비급여에 가까워 보이는 대상도 우선 급여의 틀 안에 넣고 데이터를 축적해서 검증하자는 취지의 정책이다.

선별급여는 본인부담비율이 50%, 80%이나, 예비급여에서는 그 비율이 50%, 80%, 90%로 좀 더 세분화 됐고, 약제가 포함됐다.

약제의 경우 임상적 유용성(치료효과성), 비용효과성, 대체가능성과 사회적 요구도 등을 종합적으로 평가해 급여 적용 및 본인부담률을 결정했다.

연구팀은 "예비급여 재평가의 근본 목적은 급여기준 충족, 미충족 여부를 확인해 급여와 예비급여 유지, 급여중지를 결정하는 것"이라며 "보험재정에 미치는 영향을 최소화할 수 있도록 가격재협상의 근거로 활용할 수 있다"고 밝혔다.