스타틴+에제티미브 복합제…LDL-C 수치 낮을수록 유리

• 이승환 교수(서울아산병원 심장내과)
• "안전성 우려 없어 강점…PCSK9 등장으로 쓰임새 늘어"

[데일리팜=정새임 기자]

이승환 교수(서울아산병원 심장내과)

'스타틴+에제티미브' 복합제가 고공행진하고 있다. 'LDL-C 수치는 낮을수록 심혈관 질환 관련 혜택이 증가한다(The lower is the better)'라는 큰 흐름과 더불어 PCSK9 억제제의 등장으로 스타틴+에제티미브의 쓰임새는 더 높아졌다.

실제 지난 3분기 스타틴+에제티미브 복합제의 외래 처방액은 1233억원으로 전년 동기 996억원보다 무려 23.9% 증가했다. 2017년 3분기 633억원 규모였던 이 시장은 매년 성장세를 보이더니 2년 만에 두 배가량 확대됐다.

스타틴+에제티미브의 강점은 뭘까. 이승환 서울아산병원 심장내과 교수는 에제티미브를 '믿을만한 조력자'라고 표현했다. 스타틴 단독으로는 원하는 LDL-C 수치에 도달하기 힘든 환자에게 에제티미브를 더하면 목표치를 이룰 수 있기 때문이다.

이상지질혈증 관리에서 'The lower is the better'이 전 세계적 키워드로 자리잡으면서, LDL-C를 더욱 낮추기 위한 목적으로 스타틴+에제티미브 조합과 PCSK9 억제제가 각광을 받고 있는 추세다. 특히 국내에서는 PCSK9을 급여를 받기 위해선 스타틴+에제티미브를 앞단에서 써야 한다는 점도 한몫 했다.

여기에 부작용 걱정이 없는 에제티미브는 의료진에게 있어 더할나위 없는 든든한 조력자가 될 수 있다는 평가다.

다음은 이승환 교수와의 일문일답.

-미국임상내분비학회(AACE)는 심혈관질환 극위험군의 LDL-C 목표치를 55mg/dL 미만으로, 유럽심장학회(ESC)는 극위험군의 경우 40 미만까지 고려할 것을 권고했다. LDL-C 수치는 낮으면 낮을 수록 좋다는 말에 동의하는지?

=그렇다. 우리나라는 아직 70을 유지하고 있지만, 미국과 유럽 모두 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 계속 낮추는 추세다. 아마 LDL-C 권고 수치가 30까지 낮춰질 것으로 보인다. 30까지 낮춰도 부작용은 없는 대신 사망률이 줄어들 수 있기 때문이다.

가이드라인에서 말하는 초고위험군에 해당하는 환자는 견딜 수 있는 용량 내에서 최대한으로 수치를 떨어뜨리고자 한다. 그외 아무 위험요인이 없는 환자여도 100을 목표로 하는 것이 맞다고 본다. 어쨌든 LDL-C는 낮으면 낮을 수록 좋기 때문이다.

(가이드라인에 따르면 초고위험군은 △최근 1년 이내 급성 관상동맥 증후군 △심근경색 과거력 △허혈성 뇌졸중 과거력 △증상이 있는 말초동맥질환 등 주요 ASCVD 질환이 2개 이상이거나 주요 ASCVD 질환 1개와 고위험요인 2개 이상인 경우 해당된다.)

-LDL-C 수치를 70 이하로 떨어뜨리고자 할 때 고용량 스타틴만으로는 한계가 있는지?

=한계가 있다. 베이스라인 대비 50% 이상 떨어뜨리는 것을 고용량 스타틴을 쓴다고 하는데, 이것 만으로는 70 이하로 떨어뜨리기가 쉽지 않다.

그래서 고용량 스타틴을 써보고 한계가 있으면 스타틴+에제티미브를 쓴다. 물론 처음부터 스타틴+에제티미브 이중요법을 쓰는 것이 낫다고 얘기하는 선생님도 있다.

특히 심근경색이 왔는데 수치가 너무 높다면 처음부터 이중요법을 쓰는 것이 방법이다. 스타틴과 에제티미브는 LDL-C 수치를 떨어뜨리는 기전이 달라 시너지 이펙트를 낼 수 있기 때문이다. 이중요법이 더 효과적으로 수치를 떨어뜨린다고 생각할 수 있다.

개인적으로는 '코스트 이펙티브(cost-effective)'까지 따져봤을 때 싱글 스타틴을 최고용량까지 써보고 원하는 타깃에 도달하지 않을 시 스타틴+에제티미브를 쓰고 있다. 복합제로는 10/5·10/10mg을 주로 쓴다.

-고용량 스타틴을 사용하기에 적합하지 않은 환자도 있는지?

=그렇다. 미국에서 말하는 4가지 카테고리가 있다. 75세 이상 환자, 과거 내약성에 문제가 있었던 환자, 그리고 간 혹은 콩팥 질환이 있는 사람들은 고용량이 아닌 중간 용량의 스타틴을 쓰도록 권고하고 있다. 여기서 중간 용량이란 베이스라인 대비 30~50% 수치가 떨어질 수 있는 정도의 용량이다.

-의료진 입장에서는 고용량 스타틴의 합병증에 대한 우려로 에제티미브를 선택하는 경우도 많은 것 같다.

=LDL-C 수치를 베이스라인 대비 50% 이상 떨어뜨리려면 고용량 스타틴을 써야하는데 스타틴을 쓰다보면 나올 수 있는 합병증으로 당뇨, 인지장애, 근육 부작용, 간 부작용 등 4가지 정도가 알려져있다. 이중 인지장애는 아닌 것으로 밝혀졌지만, 확실히 혈당 수치는 5~7 정도 올라가는 것 같다. 2~4% 정도는 간기능 장애가 생기고, 근육 부작용은 매우 미미하다.

하지만 처방을 내리는 입장에서 고령자나 콩팥 기능이 좋지 않다면 (고용량 스타틴을 쓰는 것이) 불안할 수밖에 없다. 이럴 경우 고용량 스타틴을 쓰기보다 중간 용량의 스타틴+에제티미브를 쓴다. 그러면 원하는 타깃에도 도달할 수 있고 (쓰는 입장에서도) 안심이 된다.

에제티미브는 안전성 측면에서 믿고 쓸 수 있는 좋은 협력자다.

-PCSK9 억제제의 등장도 스타틴+에제티미브의 사용량 증가에 영향을 미친 것 같다.

=PCSK9 억제제 사용 시 이전에 스타틴+에제티미브를 쓴 경우에만 급여가 되기 때문에 이 점이 스타틴+에제티미브 사용이 는 계기가 됐다. 특히 최근에 PCSK9 가격이 떨어지면서 스타틴+에제티미브 사용량이 덩달아 많이 늘어난 것 같다.

아직까지 스타틴+에제티미브에서 PCSK9으로의 전환은 쉽지 않은 편이다. 주사제라는 점에서 환자들의 거부감이 존재한다. 절반 정도로 떨어지긴 했지만 비용의 부담도 여전히 크다. 심근경색을 여러 번 경험한 환자가 아니라면 PCSK9을 선택하지 않으려 한다.