"SGLT-2+TZD 병용, 혈당·인슐린 저항성 함께 관리"

• 김종화 부천세종병원 내분비내과 과장
• 진단 초기부터 동반질환 평가…SGLT-2·TZD 병용 선택 기준 강조
• 메트포르민·트루버디 병용 전환 사례…HbA1c 8.3%→6.7%

[데일리팜=황병우 기자]당뇨병 초기 치료에서는 혈당 수준뿐 아니라 인슐린 저항성과 동반질환을 고려한 약제 선택이 중요하다. 처음 진단받았더라도 이미 고혈당에 오래 노출됐거나 심혈관·신장질환을 동반한 환자는 초기부터 적극적인 치료가 필요하기 때문이다.

김종화 부천세종병원 내분비내과 과장은 데일리팜과의 인터뷰에서 환자 상태에 따른 조기 병용치료의 필요성을 강조했다. 인슐린 저항성이 두드러지는 환자에서는 SGLT-2 억제제와 TZD 계열 약물의 조합을 치료 선택지로 제시했다.

진단 초기에도 고위험군…동반질환 평가부터

김종화 부천세종병원 내분비내과 과장

김 과장은 당뇨병 진단 시점과 실제 발병 시점을 구분해야 한다고 짚었다. 건강검진에서 혈당 이상을 확인하고 바로 진료받은 환자와 병원 방문을 미뤄온 환자의 상태를 같게 볼 수 없다는 것이다.

그는 "오늘 당뇨병을 진단받으면 오늘부터 당뇨병인 줄 아는데 그렇지 않다. 오늘 진단을 받았을 뿐"이라며 "혈관이 고혈당에 얼마나 오래 노출됐는지가 중요하고, 그 기간이 길수록 좋지 않다"고 말했다.

가령 협심증으로 병원을 찾았다가 당뇨병을 확인하는 환자처럼 진단 당시 이미 합병증을 동반한 경우도 있다는 설명이다. 김 과장은 심혈관·신장·대사질환을 함께 살피는 CKM 통합관리 관점에서 초기 치료를 바라봤다.

그는 "당뇨병 환자가 처음 오면 동반질환을 평가하라고 돼 있다"며 "평가했으면 관리를 해줘야 한다"고 강조했다.

약물 선택에서는 인슐린 저항성과 분비 문제 중 무엇이 두드러지는지도 고려한다. 김 과장은 복부비만과 이상지질혈증, 알부민뇨 등을 동반한 환자에서 인슐린 저항성을 살피고 치료에 반영할 필요성을 짚었다.

김 과장은 "인슐린 저항성이 뚜렷하다면 이를 개선해 주는 약을 초기에 쓰는 게 좋다"며 "초기에 적극적으로 치료하고 혈당 강하 효과를 유지하면서 베타세포를 보호해 줘야 한다"고 말했다.

SGLT-2·TZD 병용…서로 다른 기전으로 혈당 조절

김 과장이 이런 환자에서 고려하는 선택지 중 하나는 SGLT-2 억제제와 TZD 계열 약물인 피오글리타존의 병용이다. 다파글리플로진과 피오글리타존을 결합한 복합제로는 트루버디가 있다.

다파글리플로진은 신장에서 포도당 재흡수를 억제하고, 피오글리타존은 인슐린 저항성을 개선해 혈당을 낮춘다. 서로 다른 작용기전을 활용하는 조합이다.

김 과장은 목표 혈당과 현재 수치의 차이가 크다면 단독요법만으로 충분한 조절이 어려울 수 있다고 봤다. 초기부터 병용치료를 통해 혈당을 낮추고 그 효과를 유지하는 데 주목해야 한다는 것이다.

그는 "단독요법으로는 목표에 도달할 가능성이 낮다"며 "초기에 병용해서 혈당 강하 효과를 빨리 내고 지속할 수 있다"고 말했다.

김 과장은 메트포르민과 시타글립틴을 복용해도 혈당이 충분히 조절되지 않았던 62세 남성 환자의 치료 사례를 소개했다. 당뇨병 진단 3년째로 고혈압과 이상지질혈증, 만성신장질환, 지방간을 동반했고, 당화혈색소는 8.3%였다.

이 환자는 메트포르민을 유지하면서 시타글립틴을 트루버디 10/15mg으로 변경했다. 다파글리플로진 10mg과 피오글리타존 15mg을 더한 3제 병용으로 치료를 조정한 것이다.

약 6개월 뒤 당화혈색소는 6.7%로 1.6%포인트 낮아졌다. 공복혈당은 150mg/dL에서 126mg/dL로, 체중은 78kg에서 77kg으로 감소했다. 추정 사구체여과율(eGFR)은 52mL/min/1.73㎡에서 61mL/min/1.73㎡로 측정됐다. 치료 기간 중 저혈당과 요로감염, 생식기 감염, 말초부종은 관찰되지 않았다.

심부전 병력·신장 기능 확인…생활습관과 복약 관리도 중요

김 과장은 병용치료의 이점과 함께 환자별 안전성을 확인해야 한다고 강조했다. 심부전 여부와 감염 병력 등 약물 선택에 영향을 주는 요소를 살펴야 한다는 설명이다.

그는 "약제를 쓸 때는 장점도 있지만 부작용도 있다"며 "현재 상태를 정확하게 진단받은 뒤 본인에게 최적의 약물을 선택해야 한다"고 당부했다.

이와 함께 김 과장은 복약 편의성을 높이는 한편 식사와 운동을 함께 관리해야 한다고 강조했다. 복합제로 알약 수를 줄여 복약 부담을 덜더라도 환자의 적극적인 참여가 뒷받침돼야 한다는 것이다.

김 과장은 "당뇨병은 환자의 개입이 굉장히 중요하다. 먹는 것과 운동, 처방받은 약을 잘 복용하는 삼박자가 맞아야 한다"며 "혈당 변동이 있더라도 실망하지 말고 담당 의사와 꼭 상의해서 결정해야 한다"고 덧붙였다.