1팩을 60개로?...외용제·골다공증 약제 청구 오류 빈번

• 심평원, 2026년 심사내역 재점검 강화… 착오 청구 집중 점검
• 대형병원 처방 조제 시 ‘본인부담률 차등 적용’ 확인 필수

[데일리팜=강신국 기자] 본인부담률 차등 적용 및 외용제 수량 오기입 등 약국에서 사후 정산에 주의해야 할 것으로 보인다. 

20일 의약단체에 따르면 건강보험심사평가원은 요양급여비용 지급 후 적정성을 다시 확인하는 '심사내역 재점검' 업무를 통해 의료기관과 약국 현장의 적정 청구 지원에 나선다. 이에 심평원은 2026년도 심사내역 재점검 업무 안내를 공개하고 약국 본인부담률 차등 적용 및 조제료 청구 오류 등 주요 점검 항목을 제시했다.

이번 점검의 핵심 항목 중 하나는 상급종합병원이나 종합병원에서 발행한 경증질환 처방전에 대한 약국 본인부담률 차등 적용 여부다.

현행 규정에 따르면, 상급종합병원 의사가 발행한 처방전으로 조제할 경우 약국 요양급여비용 총액의 50%를, 종합병원의 경우 40%를 환자가 본인부담해야 한다. 만약 이러한 차등 비율이 적용되지 않은 채 청구될 경우 사후 점검을 통해 정산 환수 조치가 이뤄질 수 있어 약국의 주의가 요구된다.

약국에서 흔히 발생하는 ‘수량 기재 착오’도 주요 점검 대상이다. 특히 단위 환산이 복잡한 외용제나 특정 주기별로 복용하는 약제에서 오류가 많이 발생하고 있다.

즉 한 달에 1정 복용하는 '본비스정 150mg' 1정을 조제하고, 청구 시에는 투약 총량을 30개로 잘못 입력하여 차액이 조정된 사례가 확인됐다.

1팩(30캡슐) 단위인 '온브리즈 흡입용 캡슐' 2팩을 조제했으나, 청구 과정에서 60팩으로 과다 기재해 조정되기도 했다.

2026년 심사내역 재점검 항목

의료기관의 처방 내역과 약국의 실제 조제 내역이 일치하지 않는 경우도 엄격히 관리된다. 비급여 대상이나 전액본인부담 약제를 급여로 청구하거나, 투약량 및 투여 횟수를 잘못 입력하는 행위 등이 이에 해당한다.

또한, 동일성분 의약품에 대해 6개월 동안의 투약일수가 214일을 초과하는 경우에도 원칙적으로 요양급여가 인정되지 않으므로, 약국에서는 환자의 장기 출장이나 부작용 등 예외 사유가 있는지 확인하고 관련 코드를 정확히 기재해야 한다.

심평원은 "심사내역 재점검은 기준 초과 등 부적정 청구에 대해 정산 환수 조치를 하기 위한 사후 절차"라며 "요양기관의 착오 청구를 예방하고 적정 진료를 지원하는 것이 목적이므로 청구 시 기준을 반드시 확인해달라"고 당부했다.