약제비 절감 집중심사...원외처방 삭감 폭증

• 상반기 100억대 삭감...심평원, 종합관리서 심사조정 선회

정부의 강력한 약제비 절감의지가 건강보험심사평가원의 원외처방 약제비 심사에도 영향을 미쳐 올 상반기 삭감액이 지난해 전체 수준에 육박하는 것으로 확인됐다.

심평원 내부적으로는 지난해까지 약제비 절감을 위해 의료기관을 대상으로 한 사전계도 차원의 종합관리를 시행했다면 올 해부터는 개선 효과가 보이지 않는 기관을 대상으로 한 심사를 강화하고 나선 것.

16일 심평원(원장 김창엽)의 '원외처방 약제비 심사조정 현황'에 따르면 올 상반기기까지 과잉 약제비로 삭감된 금액은 103억원으로 지난해 전체 삭감액 128억과 유사한 수준을 보이고 있는 것으로 집계됐다.

요양기관 종별로는 종합전문병원이 올 상반기에만 3만1,453건에 대해 21억의 삭감액이 발생했으며 종합병원 22억, 병원 9억 등의 조정금액을 기록했다.

특히 의원급의 경우 지난해 전체 154만건에 대해 34억의 원외처방 약제비 삭감액이 발생한 것에 비해 올 상반기에는 127만건의 심사조정건에 대해 금액은 48억원으로 이미 지난해 수준을 크게 넘어서고 있는 것으로 드러났다.

다만 치과병원과 의원의 경우 상반기 심사조정금액이 각각 163만원, 6,838만원 등으로 진난해 전체 삭감액 301만원, 1억2,752만원의 절반 수준을 유지하고 있는 것으로 조사됐다.

원외처방 약제비 심사조정액이 6개월 만에 지난해 전체 수준에 육박하는 것은 정부 약제비 절감 방침이 심평원의 심사에 직접적인 영향을 미친 것으로 분석된다.

심평원 역시 지난해까지 과잉 약제비가 발생하는 기관들에 대해 사전 계도차원의 종합관리를 중점 시행하던 것에서 벗어나 원외처방 약제비 절감의 중심을 심사조정으로 전환했다는 설명이다.

결국 정부의 약제비 절감정책이 본격화되면서 심평원 역시 사전계도를 통해 효과가 미미한 기관들을 중심으로 집중적인 심사를 벌여나가면서 원외처방 약제비 삭감액이 지난해에 비해 2배 이상 증가하고 있는 것이다.

심평원 관계자는 "원외처방 약제비를 줄이기 위한 포커스를 어디에 맞추느냐에 따라 심사조정 규모는 달라질 수밖에 없다"며 "정부의 약제비 적정화 방안이 시행되면서 심평원도 심사로 중심을 이동한 것"이라고 말했다.

하지만 원외처방 약제비 심사조정액은 공단을 통해 병·의원에서 환수돼야 한다는 점에서 심사조정액의 급격한 증가는 의료기관의 반발로 이어질 수 밖에 없을 것으로 보인다.

이미 대형병원들을 중심으로 100억원대의 약제비 환수 반환소송을 준비하는 등 지난해부터 의료기관들이 환수 처분에 대한 의문을 제기하며 꾸준히 행정소송을 진행하고 있다는 점을 감안하면 약제비 심사강화는 의료계를 더욱 자극할 수밖에 없기 때문이다.