기등재의약품, 하위 25%는 자동 급여유지

• 임상적 유용성 있는 경우로 제한…1일 소요비용·시장점유율 비교

기등재의약품 목록정비 시범사업에도 불구하고 임상적 유용성이 확인된 의약품 가운데 1일 소요비용과 시장점유율 등을 비교, 약가가 하위 25%인 경우 자동으로 급여가 유지된다.

20일 건강보험심사평가원의 '기등재의약품 목록정비 평가방법'에 따르면 1차로 시범사업 대상인 고지혈증, 편두통 치료제 전체 약제에 대해 사전평가가 실시되고 2차는 경제성 평가가 진행되는 것으로 확인됐다.

1차에서는 우선적으로 전체 평가대상 약제의 임상적 유용성에 대한 검토가 실시돼 진료 상 필수약제 여부, 유효성 평가 등을 통해 유용성을 확보하지 못하면 급여제외 및 급여기준 제한이 된다.

임상적 유용성이 있다고 판단된 약제들은 의약품 1일 소요비용 비교 및 시장점유율 등에 대한 비교를 통해 비용·효과성의 상대적인 분석이 진행, 하위 25%에 대해서는 급여가 유지된다는 것이 심평원의 설명이다.

비용·효과성 비교를 통해 상대적으로 저가의약품이 아니라고 판단된 약제에 대해서는 다시 시장점유율, 등재년도, 약효 등을 고려해 2차 평가대상과 2차 평가 후 재평가 대상으로 구분하게 된다.

일정이상의 효과를 가지면서도 의약품 소요비용 및 시장점유율 등을 고려했을 때 급여·비급여 여부를 결정할 수 없는 의약품은 지난해 12월에 공고된 ‘의약품 경제성 평가 지침’에 따라 2차로 경제성 평가를 받게 될 예정이다.

2차 평가 후에는 모든 평가대상 의약품을 대상으로 최종 평가가 실시되며 심평원도 현재 성분별 평가 후 동일성분 내의 개별 품목을 평가하기 위한 방안을 검토 중에 있는 것으로 확인됐다.

이를 통해 심평원 및 복지부는 오는 11월까지 고지혈증, 편두통 치료제 2개 약효군 295품목에 대한 목록정비를 완료하고 이를 복지부 건강보험정책심의위원회에 상정, 오는 12월에는 고시를 한다는 방침이다.

심평원은 "급여대상은 임상적으로 유용하면서 비용효과적인 약제로 외국의 등재여부, 등재가력 및 급여원리, 보험재정 등을 고려했을 때 수용 가능하다고 평가되는 경우"라고 강조했다.

한편 지난 5~6월에 걸쳐 제약회사를 대상으로 실시된 자료제출 요구에 대해서는 고지혈증 치료제 126개 업체 가운데 93개 업체, 편두통치료제 71개 업체 가운데 50개 업체가 해당 경제성 평가자료 등을 제출한 것으로 나타났다.