"약제비삭감 착오청구 유형 5개 공개합니다"

• 심평원, 약사회에 업무협조 요청…기재누락 등

약국이 무심코 착오청구를 하게 되면 약제비 환수조치를 당하게 되는 만큼 각별히 주의해야 한다. 심평원은 최근 이같은 내용을 골자로 하는 '원외처방 조제내역 올바른 청구 협조 요청문'을 대한약사회에 발송하고, 약국가의 적극적인 협조를 요청했다.

27일 심평원이 약사회에 보낸 공문에 따르면, 약국에서 유념해야 할 착오청구유형은 처방교부번호를 기재착오하거나 처방내역 기재누락, 처방전 교부기관 기호 기재착오, 전액본인부담약제를 보험급여로 청구, 처방내역과 상이한 약제청구 등 5개.

특히 처방내역과 다른 약제를 착오 청구하거나 전액본인부담약제를 보험급여로 착오 청구하는 약국에 대해서는 환수조치가 이뤄진다.

이들 행위에 대해서는 고의성 및 다발성 여부를 판단해야 하지만, 기본적으로는 해당 약제에 대한 환수조치가 이뤄지게 된다.

그러나, 특정 약국에서 이같은 사안이 빈번하게 발생할 경우 사후관리 차원에서 현지실사까지도 의뢰할 수 있다는 것이 심평원의 입장이다.

대체 및 수정, 변경, 저가대체, 성분명처방으로 처방내역과 조제내역이 상이한 경우, 처방내역의 기재방법과 조제내역의 기재방법이 일부라도 상이한 경우, 100/100 본인부담약제가 포함된 경우 등에도 해당 처방내역을 모두 기재해야 한다.

다만, 이를 누락하는 경우에도 적절한 심사를 거친 뒤 환수조치가 이뤄질 수 있다고 심평원은 전했다.

5개 유형 가운데 약국가에서 가장 많이 착오를 일으키는 것은 처방전 교부번호 기재착오와 처방전교부기관기호의 기재착오.

처방전 교부번호 기재와 관련 약국가에서 처방전 교부일자(교부번호 앞 8자리)를 약국의 방문일자로 잘못 기재하는 사례가 많고, 처방전 발행 의료기관을 임의로 기재하거나 폐업 의료기관기호를 기재해 청구하는 경우도 적지 않다고 심평원측은 설명했다.

처방전 교부일자의 착오기재는 심평원에서 약국과 처방 의료기관과 크로스체킹을 해야 하지만, 교부일자를 서로 다르게 기재해 심사업무에 적잖은 지장을 주고 있다는 것이다.

처방전교부기관기호 기재 착오 역시 약국에서 무심코 주로 처방이 나오는 의료기관의 기호를 그대로 기재함에 따라 다른 의료기관에서 처방받은 환자의 처방전도 잘못 기재하는 사례가 빈번하다고 심평원은 꼬집었다.

심평원은 이들 두가지 유형의 경우 심평원에서 의료기관과의 처방내역을 비교하기 위해 일일이 팩스로 조제내역 등을 받아서 재확인하는 절차를 거쳐야 하기 때문에 이중고를 겪고 있다고 밝혔다.

심평원 관계자는 "의료기관의 원외처방 청구내역과 약국의 조제내역을 비교, 점검한 결과 착오 청구기관이 다수 확인됐다"면서 "특히 처방내역이 상이한 경우 등은 유의 깊게 관리하고 약제비 환수 등의 조치가 뒤따르는 만큼 약국가에서 특별히 주의해야 할 것"이라고 강조했다.

한편 심평원은 지난 10일 처방전 교부번호 기재착오와 처방전교부기관 기호 기재착오에 대해서는 이미 다발생 약국에 개별통보를 한 것으로 전해졌다.