현지 조사후 건전한 요양기관에 특혜

• 양호한 기관, 3년간 조사 면제…허위청구 재발기관 철퇴

올해부터 현지조사를 통해 급여비를 허위·부당청구한 사실이 적발된 요양기관과 양호하다는 판단이 내려진 기관에 대한 대우가 차별화될 것으로 보인다.

복지부가 현지조사에서 불법청구가 적발됐음에도 불구하고 재발 가능성이 농후한 기관에 대한 별도 관리를 실시하는 반면 급여비 청구에서 불법이 적발되지 않은 기관에 대해 인센티브를 부여키로 한 것.

현지조사, 건전 기관 '보호'-불법기관 '엄단'

26일 대한병원협회 보험연수교육에서 복지부 보험평가과 이영재 사무관은 "현지조사 결과 양호한 기관으로 판단될 경우 향후 3년간 조사를 면제하고 진료비확인 민원에 대해서도 서면으로 시정조치만 내릴 계획"이라고 밝혔다.

이는 현지조사를 통해 허위·부당청구 사실이 적발되지 않은 기관에 대해서는 불필요한 조사가 실시됐다는 점을 인정해 해당 기관에 대한 인센티브를 부여하는 것이 바람직하다는 판단에 따른 것이다.

다만 인센티브 부여는 현지조사 결과와 함께 해당 기관이 적정 청구를 통해 약제비 절감에 기여한 바가 인정돼야 하며 조사 면제 기간 동안 허위청구가 발견될 경우 즉시 인센티브 대상에서 제외된다.

현지조사 결과가 양호한 기관과 달리 불법청구가 적발된 후 진료비가 폭증하거나 재발 가능성이 농후한 요양기관에 대해서는 현지확인심사, 정밀심사 등의 별도 관리가 이뤄진다는 것이 이 사무관의 설명이다.

특히 허위·부당청구가 적발된 일부 기관에서 업무정지 등으로 인한 손실을 만회하기 위해 적발로부터 행정처분 부과 시점까지에 진료비가 폭등하는 사례가 발생하면서 이러한 경향을 보이는 기관에 대한 관리가 강화될 예정이다.

이 사무관은 "실사 후 행정처분 부과시점까지 진료비가 폭증하는 기관도 있다"며 "이 기간 동안 진료비가 기존에 비해 30% 이상 증가한 기관을 대상으로 확인심사를 실시해 다시 불법이 적발될 경우 해당 사실까지 포함해 행정처분을 부과할 것"이라고 강조했다.

또한 복지부는 현재 건강보험심사평가원 본원을 중심으로 수진자별, 요양기관별로 분산적으로 이뤄지는 현지조사를 2개 지원에서 권역별로 분담해 진료비 허위청구 비율이 높은 취약지역에 대한 관리를 강화할 방침이다.

현지조사팀, 요양기관 급여청구 공식 컨설팅

현지조사 결과에 따른 차등화 등과 함께 복지부는 올 2분기부터 병·의원 및 약국의 요청이 있을 경우 현지조사팀이 직접 방문해 급여청구 경향을 분석하는 컨설팅 시범사업을 공식적으로 지원할 예정이다.

그 동안 현지조사 과정에서 조사원들은 허위·부당청구 적발과 함께 비공식적으로 해당 기관의 착오청구 등에 대한 수정 및 컨설팅을 해오면서 해당 기관으로부터 긍정적 평가를 받아온 상황이다.

컨설팅 대상은 신청 요양기관 전체가 대상이 되며 최근 1~2개월 동안의 급여비 청구자료를 토대로 현지조사에 버금가는 강도 높은 컨설팅을 통해 급여비 청구와 관련된 내용을 상담받을 수 있다.

다만 컨설팅 과정에서 요양기관의 부당청구가 확인될 경우 별도의 행정처분 없이 부당금액이 전액 환수된다는 점에서 주의가 요구된다.

이 사무관은 "현지조사 사전컨설팅에서 부당청구가 발견되면 환수조치는 뒤따를 수 있다"면서도 "컨설팅이 요양기관의 급여비 청구를 지원하기 위한 것이라는 점에서 별도의 인센티브 제공도 검토 중에 있다"고 말했다.