"중증천식, 맞춤형 치료 필요...다양한 옵션 확보돼야"

• 히로토 마츠세 일본 오하시 메디컬센터 호흡기내과 교수
• 국내 중증천식 환자 스테로이드 지속 복용 비율 92.9%...미국의 4.5배
• 생물학적제제 중 급여는 국내서 3개…듀피젠트 등 다양한 치료제 필요성 대두

히로토 마츠세(Hiroto Matsuse) 일본 도호대학교 오하시 메디컬센터 교수(호흡기내과)는 한 가지 생물학적제제가 모든 환자를 커버할 수 없기 때문에 한국에서도 다양한 치료옵션이 필요하다는 의견을 피력했다.

[데일리팜=손형민 기자] 스테로이드 사용 비중이 높은 국내 중증 천식 환자들을 위해 다양한 생물학적제제 치료옵션이 필요하다는 의견이 대두됐다.

중증 천식은 일반 천식과 달리 증상 조절이 어려워 경구용 스테로이드(OCS)나 생물학적제제 등 더 많은 약제를 사용해야 한다. 질환 특성 상 중증 천식은 삶의 질에 큰 영향을 미치는데 치료 비용부담이 크며 예후도 좋지 않다.

스테로이드를 장기 복용하게 되면 피부 위축, 감염, 시야흐림, 시력장애 등 다양한 부작용이 나타날 수 있다. 2020년 세계 중증 천식 레지스트리에 따르면 우리나라 중증 천식 환자들의 전신 스테로이드 지속 복용 비율은 92.9%로 미국보다 4.5배 높다.

스테로이드 대안으로 생물학적제제가 효과를 나타내고 있지만 보험급여 논의는 지지부진하다. 최근에서야 중증 천식 환자들을 위한 생물학적제제의 급여 논의가 진행되면서 기존 오말리주맙 외 레슬리주맙과 메폴리주맙이 추가로 급여 등재됐다.

다만 현재까지 보험급여가 성사된 생물학적제제 만으로 중증 천식 환자 개개인의 특성에 맞는 맞춤형 치료가 가능하지 않다는 주장이 나오고 있다. 레슬리주맙, 메폴리주맙과 다른 약리기전을 가진 사노피 듀피젠트(성분명 두필루맙) 등의 생물학적제제 급여가 추가적으로 통과돼야 중증 천식 환자의 치료 사각지대가 줄어들 수 있다는 분석이다. 듀피젠트는 인터루킨(IL)-4와 IL-13 등 주요 사이토카인을 표적하는 유일한 생물의약품이다.

일본의 경우 국내와 달리 출시된 생물학적제제의 보험급여가 모두 이뤄진 상황이다. 환자의 특성과 바이오마커 등을 고려해 적재적소에 알맞은 생물학적제제 처방 환경이 마련돼 있다.

히로토 마츠세(Hiroto Matsuse) 일본 도호대학교 오하시 메디컬센터 교수(호흡기내과)는 한 가지 생물학적제제가 모든 환자를 커버할 수 없기 때문에 한국에서도 다양한 치료옵션이 필요하다는 의견을 피력했다.

Q. 중증 천식 환자 치료에 있어 경구용 스테로이드의 부작용은 무엇인가?

중증 천식 환자들에게 처방되는 경구용 스테로이드는 전신에서 작용하기 때문에 부작용의 위험이 크다. 심장, 눈, 뼈, 위 등에서 부작용이 발생할 수 있고 당뇨병이나 고혈압 등 대사질환이 생길 수 있다.

정신적으로는 우울증도 야기할 수 있어 스테로이드 장기 사용에 대한 주의가 필요하다. 경구용 스테로이드 사용이 실제 사망률 증가와 관련이 있다는 데이터도 존재한다. 그럼에도 불구하고 스테로이드 약가가 저렴해 처방이 많이 이뤄지고 있다.

Q. 경구용 스테로이드 외 중증 천식에 활용할 수 있는 치료옵션은 무엇인가?

중증 천식 환자들 대상으로 사용할 수 있는 치료옵션으로는 생물학적제제가 있다. 생물학적제제는 유효성이 높고 부작용이 낮다는 장점이 있다.

생물학적제제는 경구용 스테로이드에 대한 의존도를 낮출 수 있고 천식 악화율이나 폐기능이 개선될 수 있다. 문제는 약가가 높다는 점인데 비용 부분만 제외하면 장점이 많은 약제다.

Q. 생물학적제제의 선택 기준이 있는지 궁금하다

생물학적제제 선택 시 여러 요인을 종합해 고려하는 편인데 가장 먼저 보는 것은 약물 반응에 대한 예측이다. 일례로 천식과 함께 비부비동염과 같은 동반질환을 앓고 있다면 듀피젠트 치료를 우선적으로 시도한다.

환자의 선호도도 고려하는데 자가주사를 선호하는 환자가 있는 반면 내원해 주사를 맞는 것을 선호하는 환자도 있다. 진료 전 설문을 통해 환자에 대한 정보를 수집한다.

또 치료 경험의 성공 여부도 중요하다. 과거에 항 IL-4/IL-13 제제를 사용해 반응이 좋게 나타난 치료 경험이 있다면 지속적으로 사용하려고 한다.

Q. 일본에서는 여러 생물학적제제들을 사용해 환자별 맞춤형 치료가 가능한 상황인가?

일본에서는 현재 두필루맙, 오말리주맙, 레슬리주맙, 메폴리주맙, 벤라리주맙, 테제펠루맙을 사용하고 있다.

여섯 개의 생물학적제제 모두 급여 적용을 받고 있어 환자의 상황과 바이오마커 등을 고려해 적재적소에 알맞은 처방 환경이 마련돼 있다. 생물학적제제가 모두 급여권 하에 처방 가능해 환자의 치료 선택권이 다양한 편이다.

Q. 오말리주맙 외 메폴리주맙과 레슬리주맙이 최근 국내서 급여 등재에 성공했다. 한국에서 생물학적제제에 대한 급여가 추가적으로 필요하다고 생각하는가?

치료제가 급여권에 들어오면 환자의 경제적 부담이 낮아질 수 있다. 이는 곧 환자의 삶이 달라질 수 있다는 것인데 당연히 생물학적제제에 대한 추가 급여 적용이 필요하다고 생각한다.

특히 듀피젠트는 유효성, 안전성 측면에서 이미 여러 임상을 통해 입증한 바 있다. 듀피젠트는 임상현장에서도 가장 많이 처방되고 있고 다른 약제의 효과가 충분치 않은 경우 치료 변경을 우선적으로 고려하는 약제다.

최근 발표된 논문에 따르면 항 면역글로불린E(IgE) 제제나 항 IL-5 혹은 항 IL-5R 제제를 쓰다가 증상 조절이 충분히 되지 않는 경우 듀피젠트로 치료제를 바꿨을 때 76%의 환자가 효과를 본 것으로 나타났다. 한 가지 약제가 모든 환자의 상태나 질환을 커버할 수 없기 때문에 다른 대안이 필요하다고 생각한다.

Q. 생물학적제제에 대한 접근성이 떨어지면 치료 사각지대가 발생할 우려가 있는 것인가?

추가적인 생물학적제제가 급여 적용을 받지 못한다면 치료 사각지대가 발생할 수 있다고 생각한다. 일례로 호산구 수치가 높으면 항 IgE 제제를 제외한 모든 생물학적제제를 사용할 수 있지만 호기산화질소(FeNO) 수치가 높게 나타날 경우에는 듀피젠트를 사용했을 때 치료 효과가 더 좋다.

또 만성 비부비동염이나 아토피피부염과 같이 동반질환을 앓는 환자에서도 듀피젠트의 치료 효과가 확실히 나타난다. 기도 평활근(Smooth muscle)이 항시 수축돼 있는 환자에게도 효과가 좋은 편이다.

Q. 한국 보건의료전문가에게 공유하고 싶은 내용이나 치료 시스템 발전 방향에 대한 제언 해줄 점이 있다면?

의사의 입장에서는 더 많은 치료제가 있으면 당연히 유리하다. 전쟁에서 하나의 무기를 더 장착하는 것과 같은 이치다. 생물학적제제에 대한 급여는 필요하고 당연한 이야기라고 생각한다.

일본은 생물학적제제가 도입된 후 치료 목표가 ‘임상적 관해’로 수정될 만큼 굉장히 큰 변화를 맞이했다. 과거에는 천식의 치료 목표가 증상 조절이었다면 지금은 생물학적제제로 인해 관해 상태에 도달할 수 있는 상황인 것이다.

특히 경구용 스테로이드의 부작용으로 인한 입원율이나 사망률 등을 고려한다면 장기적으로 봤을 때 더욱 큰 비용이 지출될 수도 있다는 점을 고려해야 한다. 비용효과성을 생각했을 때 생물학적제제가 오히려 더 합리적인 치료제라는 것을 말씀드리고 싶다.