'아벨록스' 등 급여확대 품목 약가인하 모면

• 복지부 유권해석, 사용량 증가 해당 상병코드로 제한

급여범위 확대 이후 사용량이 30% 이상 증가해 약가인하 대상으로 분류됐던 일부 보험약이 가격조정 대상에서 제외될 전망이다.

복지부가 청구량 변동기준을 사용범위가 확대된 해당 상병코드로 제한한다는 유권해석을 내렸기 때문.

14일 관련 업계와 정부 관계자에 따르면 복지부는 BMS의 ‘바라크루드’를 포함한 11개 품목을 사용범위 확대에 따른 첫 번째 사용량-약가연동제 적용 대상 약물로 분류해 지난해 12월 건강보험공단에 통보했다.

대상품목은 BMS의 ‘바라크루드’, 산도스 ‘타렉필름코팅정’, 바이엘 ‘아벨록스’, 릴리 ‘알림타’, GSK '지아겐', ‘하이캄틴’, 한림 ‘우리스틴’, 보령 ‘네오플라틴’, 로슈 ‘페가시스프리필드’, 애보트 ‘루크린데포피디에스’ 등.

하지만 복지부가 신의료기술 등의 결정 및 조정기준 제9조4항2호 청구량 분석기준을 ‘사용범위 확대에 의해서만 청구량이 증가한 경우’로 제한한 유권해석을 지난 8일 건강보험공단과 건강보험심사평가원에 시달해 상황은 달라졌다.

이는 사용범위가 새로 확대된 상병코드에 의해 청구량이 30% 이상 증가한 경우만을 조정대상으로 삼는다는 것을 의미한다.

이로 인해 ‘아벨록스’처럼 사용범위 확대 후 6개월이 지난 시점에서 35% 가량 청구량이 증가했어도, 새로 확대된 상병으로 인한 증가분이 11% 수준인 약물은 이번 평가에서는 약가인하 대상에서 제외될 것이 확실시 된다.

마찬가지로 다른 품목들도 상병코드에 해당하는 청구량 추이를 명확히 하기 위해 건강보험공단에서의 약가협상 절차가 중단된 상태에서 심평원에서 재분석이 이뤄지고 있는 것으로 알려졌다.

제약계 한 관계자는 “정부가 뒤늦게나마 제약업계의 의견을 수용해 합리적인 의사결정을 한 데 대해 환영한다”면서 “사용범위 확대에 따른 청구량 증가에 대한 입증책임도 정부가 지도록 한 것은 고무적인 일”이라고 평가했다.

한편 복지부는 이번 유권해석에서 “사용범위 확대가 아닌 다른 원인으로 보험급여 청구량이 증가한 경우와 청구량 증가원인이 확인되지 않은 경우에는 해당 약제의 상한금액을 조정하지 않는다”고 의미를 분명히 했다.

또한 “사용범위 확대에 대한 보험급여 청구량 분석은 심평원에서, 예상 사용량 초과 및 전년 대비 청구량 증가에 대한 청구량 분석은 공단에서 실시한다”고 명시, 양기관의 업무영역을 명확히 구분했다.