소화성궤양약, 허가초과 청구착오 자동삭감

• 심평원, 상병별 전산심사 확대…염좌 등 등 4개 신설

소화성궤양용제가 올 하반기 과다처방 집중 심사 대상으로 지목된 가운데 허가사항이나 급여기준을 벗어난 처방 모니터링이 보다 강화된다.

의약품 허가범위를 초과한 처방 또는 상병명 기재 누락 등 부정확한 청구 사례가 빈발함에 따라 고혈압, 감기 등 16개 상병에 가동하던 상병 전산심사를 올해부터 소화성궤양 등 4개 상병에 확대 적용키로 한 것.

연도별 상병 전산심사 점유율

24일 건강보험심사평가원은 전체 진료비 심사 건수의 39%(2억7600만건)를 차지하던 상병 전산심사를 2013년까지 65%까지 확대할 계획으로 전산시스템 개발을 추진중이다.

연차 계획에 따르면 심평원은 올 연말까지 외래 분야 ‘백선증’, ‘탈구, 염좌 및 과긴장’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도암 포함)’ 등 4개 분야가 전산심사 항목에 추가된다.

상병전산심사는 상병별 청구 및 진료내역을 분석해 관련 의약품의 식약청 허가사항& 8729;급여기준& 8729;심사기준을 전산시스템화하는 방대한 작업.

심평원은 현재 관련 기준의 전산화 가능성을 구체적으로 검토해 적용 가능 분야에 대한 시스템 개발을 60% 가량 진행했으며, 연말까지 구축을 완료한다는 방침이다.

이와함께 상병 전산심사 조정 다발생 예상 기관에 대해서는 별도 홍보를 진행할 예정이다.

심평원 관계자는 "현재 운영중인 상병 전산심사 분야에서도 의약품 허가사항, 급여기준, 심사기준 변경 내역을 전산프로그램에 실시간 반영해 변경 고시일부터 심사에 반영하는 관리체계를 유지하고 있다"고 말했다.

단순 다빈도 상병은 전삼심사로, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력 심사로 진행하는 이원화 심사체계를 구축한다는 설명이다.

이 관계자는 한편 "전산심사 이후에도 조정내역을 추가로 검토해 사례별 고려사항을 재차 검증하게 된다"며 "정확성이 그만큼 제고될 것"이라고 취지를 설명했다.

한편 상병별 허가사항, 급여기준, 심사기준 등을 데이터베이스화한 전산심사 적용기준은 전문가 잔문 및 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 최종 확정된다.

상병 전산심사란?

상병전산심사는 진료내역이 단순하고 자주 발생하는 상병을 중심으로 청구내역과 심사기준간 적합 여부를 판단, 진료비 심사를 효율화하는 인공지능 전산심사 프로세스.