약 바꿔치기 청구 의심약국 430곳…공급내역 불일치

• 심평원, 자료분석 통해 표본약국 11곳 조사…부당청구 확인

저가의약품은 공급내역만 있고 고가의약품은 사용내역만 존재하는 이상한 약국이 있다.

의료기관이 처방한 상대적 고가약 대신 저가약을 대체조제 한 후 청구 명세서에는 처방대로 고가약을 표기한 약제비 부당청구 약국들이다.

이 같은 ‘약 바꿔치기’ 수법이 의약품 공급내역 보고가 의무화되면서 꼬리가 잡히게 됐다.

제약사나 도매업체가 보고한 공급내역과 약국이 청구한 내역을 비교하는 #데이터마이닝 기법을 통해 부당기관 색출이 보다 손쉬워졌기 때문이다.

8일 건강보험심사평가원(심평원)이 #추미애 민주당 의원실에 제출한 ‘의약품 대체청구 마이닝 분석 내용’에 따르면 지난해 4분기 공급·청구내역 자료를 통해 부당청구가 의심되는 430개 약국을 찾아냈다.

이들 약국은 추정 월부당금액 40만원 이상, 부당비율 0.5% 이상인 기관이다.

심평원은 최근 이중 대체청구 개연성이 높은 11개 약국을 대상으로 시범조사를 실시한 결과 모든 약국에서 부당청구 사실을 적발했다. 부당금액은 1억8700만원 규모.

A약국은 보험상한가가 117원인 ‘아로탈정’을 지난해 4분기 동안 5030개를 구매했는데 단 한 알도 사용하지 않았다.

반면 같은 기간 제약사나 도매업체의 공급내역이 전혀 없는 같은 성분으로 상한가가 250원인 ‘아엔탈정’은 5565정을 조제했다.

B약국은 상한가가 292원인 ‘엘도틴캡슐’을 3회에 걸쳐 1만8천정을 공급받았는데 역시 단 한 캡슐도 급여 청구하지 않았다. 이에 반해 상한가가 364원인 ‘엘도스캅셀’은 공급내역은 없고 1만2959캅셀을 조제했다.

다른 9개 약국도 이 같은 약 바꿔치기 사례가 다수 발견됐다.

심평원은 이에 대해 “데이터마이닝 분석결과는 개연성을 기초로 의약품 공급내역과 의약품 청구내역을 비교한 추정치이므로 실제와 차이가 있을 수 있다”고 설명했다.

재고의약품이 빠져있고, 공급과 사용시점간 차이, 분석시점까지 미청구 된 내역 등이 반영되지 않아기 때문이라는 것이다.

추 의원실 관계자 또한 “의약품 구매시기와 조제 후 청구시기가 다르기 때문에 동일 시점에서 공급량과 사용량을 단순 비교하는 데는 한계가 있을 것”이라면서 “다만 분석대상 분기의 전후 3개월을 포함해 6개월치를 적용하면 미비점 보완이 가능할 것”이라고 말했다.

실제 심평원은 조사대상 분기 전후 3개월을 늘려 약국 청구내역과 공급내역간 불일치 내역을 분석하기로 방향을 정한 것으로 알려졌다.

지난 주 착수한 약국 118곳에 대한 조사도 같은 맥락의 현지실사로 보인다.

한 개국약사는 이에 대해 “약 바꿔치기 부당청구는 어제 오늘의 일이 아니다. 이번 조사를 계기로 앞으로는 뿌리가 뽑히길 바란다”고 말했다.